全內(nèi)鏡下后外側(cè)入路齒狀突切除術(shù)的可行性分析

葛啟均，鄧 瑞，于慶帥，晏錚劍，楚 磊，柯珍勇，石 磊，鄧忠良

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

顱頸交界區(qū)（craniovertebral junction,CVJ）解剖復(fù)雜，顱骨、寰椎、樞椎等骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成枕寰關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)及寰齒關(guān)節(jié)，這些關(guān)節(jié)對于頭頸部的運動至關(guān)重要，且毗鄰椎動脈、延髓、小腦等重要結(jié)構(gòu)。發(fā)育異常、炎癥、腫瘤及骨折后畸形愈合等因素可導(dǎo)致該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及功能異常，可出現(xiàn)椎動脈供血不足、脊髓受壓、小腦受壓等一系列改變。針對CVJ齒狀突造成的脊髓腹側(cè)不可復(fù)性壓迫性病變，常需前方減壓后方固定手術(shù)以避免神經(jīng)功能缺損的進(jìn)展[1-6]。經(jīng)口咽入路齒狀突切除術(shù)是目前治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在手術(shù)視野小、工作距離深和口腔菌群污染風(fēng)險高等缺點[7-9]；經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)（endoscopic endonasal approach,EEA）是有效的微創(chuàng)術(shù)式，但也存在學(xué)習(xí)曲線陡峭、操作空間有限等限制[10-12]；內(nèi)鏡下經(jīng)頸齒狀突切除術(shù)（endoscopic transcervical odontoidectomy,ETO）存在手術(shù)難度高、腦脊液漏、破壞椎體及椎間盤等問題；極外側(cè)經(jīng)椎間孔入路及硬膜外入路為開放手術(shù)，其路徑更為外科醫(yī)師熟悉，但其對于椎動脈、硬膜囊的高損傷風(fēng)險難以完全避免[13]。針對齒狀突造成的CVJ腹側(cè)壓迫，本團(tuán)隊通過對正常頸椎CT資料進(jìn)行形態(tài)測量及分析，設(shè)計全內(nèi)鏡下經(jīng)寰椎側(cè)塊的后外側(cè)入路齒狀突切除術(shù)，并在尸體標(biāo)本上實施該術(shù)，以期能為臨床提供齒狀突切除減壓的新的微創(chuàng)手術(shù)方式。

1 材料與方法

1.1 解剖學(xué)測量

在本院數(shù)據(jù)庫中篩選出20例患者的頸椎CT資料，男女各10名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②CT包含完整上頸椎層面。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頸椎有骨折、腫瘤、發(fā)育畸形等；②頸椎手術(shù)史。使用Mimics軟件重建后進(jìn)行上頸椎形態(tài)測量及分析，將齒狀突的最大矢狀徑、冠狀徑、高度分別標(biāo)記為A、B、C，將椎動脈孔與C1側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣最短距離標(biāo)記為D，椎動脈孔內(nèi)下緣經(jīng)過錨定點至下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的最短距離標(biāo)記為E，C1側(cè)塊錨定點（即C1側(cè)塊下關(guān)節(jié)后表面中心點）標(biāo)記為N，錨定點到齒狀突兩緣切跡構(gòu)成的夾角標(biāo)記為P（圖1）。所有數(shù)據(jù)由兩名接受過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的骨科醫(yī)師進(jìn)行獨立測量，結(jié)果取平均值。最后判斷正常成人C1側(cè)塊是否可提供7 mm內(nèi)鏡完全切除齒狀突所需要的操作空間。

圖1 寰樞椎CT影像測量標(biāo)記示意圖Fig.1 Schematic diagram of atlantoaxial measurement marks of CT image

1.2 手術(shù)路徑模擬

按照后外側(cè)經(jīng)寰椎側(cè)塊途徑，利用內(nèi)鏡進(jìn)行齒狀突磨除的思路，使用Mimics軟件構(gòu)建上頸椎骨性模型，并使用圓柱體模擬內(nèi)鏡工作通道（圖2，綠柱代表內(nèi)鏡工作鞘，直徑約7 mm），從C1側(cè)塊預(yù)定的錨定點N（C1側(cè)塊后表面中點）開始鉆取骨隧道，逐步擴(kuò)大隧道并深入，達(dá)到寰齒間隙后擺動內(nèi)鏡逐步磨除齒狀突尖、齒狀突基底部、齒狀突對側(cè)緣，完全切除齒狀突。模型中觀察到內(nèi)鏡下齒狀突切除手術(shù)可以經(jīng)C1側(cè)塊途徑完成，C1側(cè)塊可提供7 mm內(nèi)鏡完全切除齒狀突所需要的工作通道，且不侵?jǐn)_外側(cè)椎動脈孔和內(nèi)側(cè)的脊髓神經(jīng)。

圖2 頸椎骨性模型的手術(shù)路徑示意圖（寰椎后弓已隱藏）Fig.2 Schematic diagram of the surgical approach(posterior atlas arch is hidden)

1.3 手術(shù)技術(shù)

使用Spinendos公司的脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡系統(tǒng)，包括直徑7.0 mm的內(nèi)鏡（25°視角）、內(nèi)鏡工作通道、內(nèi)鏡鉗、籃鉗、內(nèi)鏡高速金剛石磨鉆和雙極射頻。本研究符合醫(yī)院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過醫(yī)院倫理委員會審批[2020年科倫審第（32）號]。

選擇1具男性（52歲）新鮮冷凍尸體標(biāo)本進(jìn)行手術(shù)。標(biāo)本在低溫下解凍后，術(shù)前進(jìn)行頸椎CT掃描，使用Mimics重建上頸椎，測量該標(biāo)本上頸椎的相關(guān)參數(shù)，規(guī)劃手術(shù)方案。將標(biāo)本取俯臥位，頭部使用Mayfield系統(tǒng)固定，使頸部處于稍前屈位。使用C臂透視引導(dǎo)，確認(rèn)C1側(cè)塊后，然后將一根2 mm的克氏針穿刺入皮膚插至C1右側(cè)側(cè)塊，正側(cè)位透視確認(rèn)后，將穿刺針錨定在C1側(cè)塊下關(guān)節(jié)突表面的中心位置（圖3），隨即沿克氏針做一10 mm的皮膚切口。沿克氏針置入逐級擴(kuò)張?zhí)坠芎蠓胖脙?nèi)鏡工作通道及頸椎內(nèi)鏡。內(nèi)鏡下手術(shù)操作均在0.9 mL/L鹽水溶液的持續(xù)沖洗下進(jìn)行。

圖3 穿刺與錨定Fig.3 Puncture and anchoring

使用髓核鉗和雙極射頻清理局部軟組織，暴露克氏針錨定穿刺點及周圍結(jié)構(gòu)。進(jìn)一步剝離周圍軟組織，暴露C1下關(guān)節(jié)及C2上關(guān)節(jié)突(圖4A)。使用高速磨鉆(直徑3 mm)從錨定點開始鉆取骨通道，骨通道直徑應(yīng)大于器械的尺寸。磨鉆沿松質(zhì)骨深入，保持隧道周圍骨皮質(zhì)完整則路徑安全。隧道逐漸擴(kuò)大至能容納鏡通道及內(nèi)鏡，且可提供充足空間以方便內(nèi)鏡擺動。當(dāng)內(nèi)鏡下可見C1內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)部分磨除后(圖4B)，使用探鉤明確齒狀突位置(圖4C)，確認(rèn)齒狀突后，繼續(xù)使用磨鉆磨除C1側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)，暴露寰齒間隙(圖4D)，鉗除附著韌帶，顯露齒狀突表面骨皮質(zhì)。正側(cè)位透視定位磨鉆位置后，使用磨鉆以寰齒間隙為導(dǎo)向逐步磨除齒狀突腹側(cè)，到達(dá)齒狀突對側(cè)，并顯露對側(cè)橫韌帶附著點(圖4E)，尾傾內(nèi)鏡沿寰齒間隙向上磨除齒狀突尖部，頭傾內(nèi)鏡磨除齒狀突基底部，腹側(cè)傾斜保證完全磨除齒狀突。尸體標(biāo)本硬膜囊復(fù)張不明顯，磨除后細(xì)致檢查減壓效果(圖4F)，退出內(nèi)鏡及工作通道，切口全層縫合一針，敷料覆蓋。

圖4 內(nèi)鏡下手術(shù)圖解Fig.4 Endoscopic surgery diagram

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計分析采用獨立樣本t檢驗法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

數(shù)據(jù)庫中20例頸椎各項測量結(jié)果如表1所示，齒狀突的最大矢狀徑、冠狀徑、高度，C1側(cè)塊可提供的工作高度、工作寬度均大于內(nèi)鏡直徑，滿足7 mm內(nèi)鏡系統(tǒng)的手術(shù)條件。男女之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C1側(cè)塊可提供的最大工作通道與齒狀突大小接近，無需大幅度擺動內(nèi)鏡即可完全切除齒狀突，達(dá)到脊髓腹側(cè)減壓目的。內(nèi)鏡擺動切除齒狀突邊緣時角度在可接受范圍內(nèi)，未損傷硬膜囊與椎動脈。術(shù)前尸體標(biāo)本頸椎的測量結(jié)果滿足內(nèi)鏡手術(shù)條件。

表1 頸椎測量數(shù)據(jù)的比較Tab.1 Cervical spine measurement data

在標(biāo)本手術(shù)中齒狀突被完全切除，術(shù)中見硬膜囊腹側(cè)減壓良好。術(shù)后復(fù)查CT顯示內(nèi)鏡通道在C1側(cè)塊穿過，寰椎前弓及椎動脈孔保持完整(圖5)。

圖5 手術(shù)前后標(biāo)本的頸椎CT影像Fig.5 CT image of cervical spine before and after operation

3 討 論

顱頸交界區(qū)的炎癥、腫瘤、退行性及骨折后畸形愈合等?？蓪?dǎo)致齒狀突過長、過厚等解剖異常，壓迫脊髓、小腦及鄰近血管，產(chǎn)生一系列臨床癥狀?？蓮?fù)性壓迫通過牽引等治療?？捎行Ь徑猓豢蓮?fù)性壓迫則往往需要早期手術(shù)介入。經(jīng)口咽入路齒狀突切除術(shù)為目前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其臨床效果已得到廣泛驗證，但口腔菌群潛在污染風(fēng)險、硬脊膜損傷、舌水腫、留置胃管及鼻飼管等為患者帶來巨大困擾[14-16]；經(jīng)鼻內(nèi)鏡齒狀突切除術(shù)是一種較新的微創(chuàng)術(shù)式，其避免了經(jīng)口手術(shù)引起的舌頭腫脹、長時間插管、腭咽閉合不全、吞咽困難及發(fā)聲障礙等相關(guān)并發(fā)癥，并降低了術(shù)區(qū)感染風(fēng)險，但其存在操作空間狹窄、工作距離過深、咽鼓管損傷風(fēng)險高等不足[16]；內(nèi)鏡下經(jīng)頜下咽后入路齒狀突切除術(shù)為前路微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、感染風(fēng)險低等優(yōu)點，但術(shù)中可操作空間小，鄰近重要臟器損傷風(fēng)險高，并不廣泛適用[17-18]。經(jīng)枕頸后外側(cè)入路齒狀突切除術(shù)為開放手術(shù)，可直接完成枕骨大孔前后區(qū)減壓及融合，且直視下解剖結(jié)構(gòu)清晰，常用于脊髓存在偏側(cè)移位的患者[19]。

針對該類CVJ腹側(cè)壓迫，本研究通過對正常人頸椎影像資料進(jìn)行形態(tài)分析，結(jié)合目前頸椎內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)，率先提出全內(nèi)鏡下后外側(cè)入路齒狀突切除術(shù)。正常人的頸椎形態(tài)影像測量結(jié)果顯示，C1側(cè)塊可提供 工 作 通 道 高 度 為（13.53±0.57）mm、寬 度 為（10.00±1.27）mm，可容納直徑7 mm內(nèi)鏡工作通道，且存在一定擺動空間。齒狀突形態(tài)測量結(jié)果顯示其與工作通道大小接近，即無需大幅度擺動內(nèi)鏡即可完全切除齒狀突?？赏ㄟ^C1側(cè)塊到達(dá)齒狀突，可減少對關(guān)節(jié)面損傷，并與椎動脈孔及硬膜囊之間有安全距離。解剖結(jié)構(gòu)及影像分析為后外側(cè)入路內(nèi)鏡齒狀突切除術(shù)提供了可行性。

在尸體標(biāo)本的手術(shù)中，按照頸椎后路內(nèi)鏡手術(shù)操作流程，根據(jù)手術(shù)設(shè)計成功完成手術(shù)操作，鏡下顯示切除了齒狀突。術(shù)后CT顯示C1側(cè)塊下關(guān)節(jié)面、椎動脈孔皮質(zhì)保持完整，齒狀突完全切除，脊髓腹側(cè)減壓良好。該術(shù)式經(jīng)后外側(cè)入路，術(shù)前無需進(jìn)行呼吸道、口咽特殊準(zhǔn)備，可避免口鼻腔細(xì)菌污染，術(shù)后無延長氣管插管時間、氣管切開及留置胃管等必要。該術(shù)式在水介質(zhì)中進(jìn)行，鏡下視野清晰并具有止血功能，降低損傷周圍靜脈叢風(fēng)險。但該術(shù)式操作有一定的難度，注意以下術(shù)中技巧可降低手術(shù)風(fēng)險：①準(zhǔn)確錨定在C1側(cè)塊，透視下定位于C1側(cè)塊下關(guān)節(jié)后表面，術(shù)者可以采用克氏針從C1后弓處滑行至解剖的相對凹陷點，需正側(cè)位透視確認(rèn)；②暴露軟組織需至可完整辨認(rèn)C1側(cè)塊及C2上關(guān)節(jié)突，避免暴露過多；③鏡下C1側(cè)塊內(nèi)份磨除過程中，保持內(nèi)鏡及磨鉆穩(wěn)定操作并向內(nèi)傾斜方向逐步深入，必要時透視確定鏡下定位。此步驟是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵；④接觸齒狀突后以寰齒間隙為導(dǎo)向深入，盡量選擇磨除齒狀突，創(chuàng)造內(nèi)鏡擺動空間，注意避免寰椎前弓骨質(zhì)被磨除，避免術(shù)后前弓薄弱。

該術(shù)式可避免經(jīng)口及經(jīng)鼻入路相關(guān)并發(fā)癥，但仍存在以下限制：①術(shù)前需評估是否存在椎動脈變異，變異椎動脈若阻擋手術(shù)路徑則該入路難以開展；②術(shù)前需評估C1側(cè)塊可供內(nèi)鏡操作的通道大小，若通道不滿足操作條件，完全切除齒狀突則相對困難；③該入路操作空間有限，毗鄰重要結(jié)構(gòu)，容錯率較低，要求術(shù)者具備頸椎內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗。

4 結(jié) 論

經(jīng)C1側(cè)塊途徑，全內(nèi)鏡下后外側(cè)入路手術(shù)可以完全切除齒狀突。為臨床處理顱頸交界區(qū)齒狀突造成壓迫的病例提供了一種新的微創(chuàng)減壓手術(shù)方式。