經皮內鏡微創(chuàng)手術治療頸椎病的挑戰(zhàn)與創(chuàng)新體會

鄧忠良

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

頸椎?。╟ervical spondylosis）系指因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性相鄰結構病理改變累及周圍組織結構（神經、血管等）并出現與影像學改變相應的臨床表現的疾病。按國內專家共識（2018年），頸椎病主要分為頸型、脊髓型、神經根型和其他型，其中其他型涵蓋既往分型中的椎動脈型及交感型頸椎病。隨年齡增長頸椎病發(fā)病率上升；且隨著人類的生活方式及工作環(huán)境的巨大變化，加之智能手機的普及，低頭工作和生活的時間占比越來越高，導致現代人頸椎結構更加不能滿足工作生活的要求，進一步加速慢性損傷引起的頸椎退變，使頸椎病的患病率進一步增高，且有年輕化趨勢。

頸椎病在保守治療無效的情況下，應選擇手術治療。在現有指南中推薦的手術方式是開放融合手術，如經前路頸椎間盤切除術減壓植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）或經前路頸椎椎體次全切除減壓植骨融合術（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）。

隨著微創(chuàng)外科手術理念的普及，微創(chuàng)脊柱外科手術（minimally invasive spine surgery，MISS）目前已成為脊柱傷病重要的治療手段。經皮脊柱內鏡手術（percutaneous endoscopic spine surgery，PESS）在水作為持續(xù)沖洗介質下進行操作，經過近20年的發(fā)展，已成為脊柱微創(chuàng)標志性手術方式之一，目前已廣泛應用于腰椎的退行性疾病，并在頸椎、胸椎退變性疾病的治療中得到拓展?，F筆者就本團隊在經皮內鏡手術治療頸椎病探索過程中面臨的挑戰(zhàn)和進行技術創(chuàng)新的體會報告如下。

1 對頸椎病病理的認識

頸椎運動單元之間的活動度保持，是保證頸椎功能良好的前提。頸椎病發(fā)生的病理機制是退變損傷與修復適應之間的矛盾變化，臨床病理表現為脊髓神經、血管組織受到壓迫與刺激。我們認為，頸椎病發(fā)病率增加及年輕化趨勢的病理原因可能源于科技創(chuàng)新帶來的生活工作方式的變化程度遠超過人體為適應環(huán)境變化的進化速度。病理發(fā)展過程中，椎間盤退變繼發(fā)椎間隙高度下降，椎間活動度減小，但殘存的活動度保留對頸椎功能發(fā)揮仍具有重要作用。

2 頸椎病微創(chuàng)手術治療原則

頸椎病微創(chuàng)手術原則至少應包括以下四方面：首先是對內環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響小，依靠患者自身恢復能力即可調節(jié)手術創(chuàng)傷帶來的內環(huán)境擾動，而不需要額外干預如輸血、補液；其次是最大程度保留或維持椎間活動度，與目前髖膝關節(jié)傷病治療中保留和恢復關節(jié)活動功能這個原則相似；再次是盡可能降低手術入路對頸椎穩(wěn)定性影響，以組織損傷后病理修復能力作為規(guī)劃手術入路的重要依據；最后是落實“術中對神經組織的無創(chuàng)，對關節(jié)、軟骨、韌帶軟組織的微創(chuàng)，對皮膚與骨組織的小創(chuàng)”的原則[1-2]。

3 建立頸椎病內鏡手術思維體系

①結合臨床表現、影像學變化和/或有創(chuàng)操作（脊髓造影或診斷性封閉），達到病變節(jié)段的精確診斷。②充分術前討論和論證，明確手術目標。③術后病例分析，針對不符合微創(chuàng)化、功能化的地方進行討論和改進。把挑戰(zhàn)變成創(chuàng)新的原動力。④依靠基礎課題的研究解決臨床困難。如利用大體解剖標本的測量數據、數字建模及有限元分析，提出創(chuàng)新性手術解決方案及手術路徑規(guī)劃。

4 頸椎病經皮內鏡手術的學習、應用與創(chuàng)新體會

4.1 頸椎前方經皮內鏡脊髓神經根減壓技術

4.1.1 前路經皮內鏡頸椎間盤部分切除術(anterior percutaneous endoscopic cervical disectomy,APECD)閱讀RUETTEN等[3-4]報告APECD手術治療頸椎間盤突出癥文獻，并在美國Atlantic Spine Center向Dr.Kaixuan Liu（劉凱旋）學習和Dr.LIU的幫助下，我們于2010年開展頸前方經椎間盤入路的椎間盤部分切除術。經血管鞘和內臟鞘之間穿刺入目標椎間盤，擴張椎間盤前方纖維環(huán)，放入橢圓形通道至后方纖維環(huán)的鉤突內側份部位，通過專用內鏡手術器械，在持續(xù)沖洗下完成手術[5-8]。操作在間斷正側位透視引導下進行。手術器械受空間限制，一般直徑為2.5 mm。該手術對椎間盤突出導致的脊髓型和神經根型頸椎病有良好的減壓效果。但對于脫垂游離到椎體后方的椎間盤髓核則鞭長莫及。

4.1.2 前路經皮內鏡椎體打孔頸椎間盤部分切除術（anterior percutaneous endoscopic cervical discectomytranscorporeal,APECD-tc）CHOI等[8]在開放手 術和/或通道微創(chuàng)手術中，在頸椎椎體上開鑿骨隧道進行頸脊髓神經根減壓。在前往韓國請教Dr.Choi開放手術的經驗后，本團隊就嘗試利用經皮內鏡在水介質下經椎體入路椎管減壓這一手術思路。實踐發(fā)現，經皮穿刺椎體后，逐級擴張放置內鏡，持續(xù)水壓沖洗有利于減少術中出血。該入路有利于將游離到椎體后方的間盤髓核組織取出。經過術后隨訪，發(fā)現骨隧道隨著時間的推移可逐漸修復縮小。

該手術的技術要點在于建立位置精確的骨隧道[9-12]。在手術開展的初期要通過反復多次的透視來確認方向和位置，醫(yī)生和患者暴露在較多的X光輻射中。針對該情況，我們利用彩色骨蠟標記的方法[13]解決了這一難題。

頸椎椎體與胸腰椎比較相對較小，目前的內鏡工作通道幾乎占據了椎體的1/3～1/2。根據脫出椎間盤位置的不同，骨隧道的方向也因人而異。建立的骨隧道是否會引起醫(yī)源性椎體骨折，從而影響椎體的穩(wěn)定性呢？為了解決這一問題，我們通過建立相應的頸椎有限元模型，模擬各種不同骨隧道的組合[14-15]，得出了骨隧道建立的原則和極限條件，從而回答了這一臨床問題。

與經椎間盤入路一樣，當患者脊髓壓迫嚴重時，在鏡下正對深部的脊髓進行手術操作過程中，醫(yī)源性加重脊髓損害的風險較大，并且椎體打孔如果直徑偏大有可能出現椎體塌陷。如何完善經椎體打孔（VBhole,vertebral body hole）技術，擴大其適應證，提高手術效率，降低手術風險等，廖文波等[16]也進行了相關的探索。

頸椎前方固有的臟器和大血管解剖結構復雜，頸椎前方入路難免產生損傷大血管、食道和重要器官等嚴重后果的風險。同時，內鏡使用的沖洗液體可能順著筋膜間隙流入周圍間隙及縱隔，可導致頸部腫脹甚至縱膈積液等手術并發(fā)癥。

針對這些前路手術的不足，我們把解決思路轉到從頸椎后方進行手術。

4.2 頸椎后路經皮內鏡脊髓神經根減壓技術

4.2.1 頸后Key-hole入路經皮內鏡椎間盤部分切除術這一手術入路是通過切除部分椎板和小關節(jié)突，建立老式鑰匙孔形狀的通道，進入椎管進行脊髓和神經根減壓。該入路在開放手術和通道手術中已經相當成熟。RUETTEN等[3,17]報道的后路全內鏡下頸椎間盤髓核摘除術，引領了內鏡水介質下頸椎病后方手術的發(fā)展。按照RUETTEN等[5,8,18]提供的操作經驗，患者取俯臥位，透視定位手術目標節(jié)段側塊，通過逐級擴張，然后放入工作外鞘。放置同軸內鏡，持續(xù)沖洗下清理軟組織，暴露相鄰椎板與小關節(jié)交界點。磨除部分椎板和小關節(jié)突、去除部分黃韌帶，暴露并進入椎管內手術。這樣，就將Key-hole手術成功內鏡化。不同于前方經椎間隙入路，頸椎后方入路不需要特殊的小直徑內鏡系統(tǒng)，普通脊柱內鏡系統(tǒng)即可勝任，增加了器械的通用性，提高了器械使用效率。

我們從2011年開始應用該手術方式治療神經根型頸椎病患者，取得了較好的療效。但在開展早期，我們也遇到了一些困難，在隨后拓展手術適應證過程中更是面臨了許多挑戰(zhàn)。首先是定位困難。頸椎椎板傾斜且狹小，手術過程中很容易發(fā)生漂移。為了確保手術位置準確，需要反復多次透視。這一過程費事費力且增加了放射線暴露的風險。對此，我們建立了錨定穿刺放置內鏡技術。

4.2.2 錨定穿刺放置內鏡技術[19]正位透視引導下進行穿刺，用2 mm直徑克氏針，垂直穿刺錨定在手術節(jié)段下位側塊椎弓根影內上緣。逐級放置擴張通道、工作外鞘，取出擴張通道置入合適大小空心環(huán)鋸，在骨面上鋸出環(huán)型痕跡。這樣的垂直錨定法，針孔和環(huán)痕雙標記保證了鏡下的骨面定位，鏡下分離軟組織暴露的時間縮短到3 min左右，提高了效率。在此基礎上，根據手術靶區(qū)不同，我們又進行改進，將錨定的點、錨定的方向進行調整，從而為更加復雜的高難度內鏡手術開展提供關鍵性幫助。

在Key-hole入路進入椎管時，內鏡常常正對的是脊髓和神經根背側。當突出的椎間盤組織卡壓于神經根肩前或者鉤椎關節(jié)骨贅增生卡壓神經根時，術中需要牽拉神經根進行髓核摘除或骨贅磨除，采用局麻的患者常不能耐受手術。而全麻下手術的患者中，術后部分患者會出現疼痛加重、麻木、肌力下降等癥狀。雖然大多數能夠在1個月左右恢復，但患者體驗差，與微創(chuàng)操作原則相悖。并且，擴大Key-Hole操作，對小關節(jié)切除會增加，而軟骨損傷后修復能力差。對此，我們通過調整進入椎管的入路，采取切線位減壓技術進行操作。

4.2.3 椎板打孔經皮內鏡頸椎間盤部分切除術[20]調整克氏針錨定點，常常下移到椎弓根影內下緣，直接在椎板和側塊交界處磨除部分椎板進入椎管（Laminal-Hole），行神經脊髓減壓。這一入路能夠減少對關節(jié)軟骨的磨除和對神經根的牽拉。我們體會椎板打孔的方法在治療頸椎間盤突出導致的神經根卡的病例中具有明顯的優(yōu)勢，但對鉤椎關節(jié)骨贅增生椎間孔狹窄所導致的神經根卡的病例仍有所欠缺。減壓時不能完全避免神經根擠壓所導致的醫(yī)源性損傷。針對該問題，我們思考是否能夠利用骨組織再生特性，通過去除部分骨組織以獲得更多的空間，換取神經根減壓的安全。

4.2.4 經皮內鏡頸椎弓根部分切除椎間孔擴大成形術[21]在行神經根減壓操作以前磨除相應節(jié)段椎弓根內上緣部分。一般磨除3 mm就能夠獲得足夠的操作空間。

通過以上三個方面的改進，我們基本完善了神經根型頸椎病經皮內鏡手術的技術。但對于突出物和壓迫靠近中線的脊髓型頸椎病，能否通過后路內鏡手術實現安全有效的減壓?如果能夠通過后方行脊髓減壓，既可避免頸椎前路手術的風險與并發(fā)癥，而且手術更容易在局麻下完成。面對這一挑戰(zhàn)，我們再次從骨再生病理生理過程和空間換安全的理念中，找到了一個解決從后方對脊髓中央型椎間盤突出壓迫的減壓方法。

4.2.5 椎體后緣戰(zhàn)壕（Trench）技術[22-24]利用克氏針錨定技術將工作通道固定于目標節(jié)段下位椎體側塊。建立進入椎管內的工作通道，到達椎弓根基底部內側。磨除部分椎弓根內側骨皮質并深入椎體后方。磨除脊髓神經根腹側部分椎體，通過在椎體后方建立的“戰(zhàn)壕”接近靠近椎管中份的致壓物，進行減壓。經過短、中期的隨訪，該“戰(zhàn)壕”還能部分修復。這一技術使得我們在后路內鏡治療脊髓型頸椎病上完成了突破，有效解決中央型椎間盤突出造成的脊髓型頸椎病內鏡手術難題。通過分析脊髓型頸椎病病例，發(fā)現一部分患者病理影像表現是后方黃韌帶壓迫脊髓為主，與腰椎管狹窄類似。通過回顧文獻類比開放手術和通道手術的經驗，我們提出后路經皮內鏡下椎板部分切除術。

4.2.6 經皮內鏡下椎板部分切除術 利用克氏針錨定技術將內鏡定位于目標節(jié)段下位椎側塊與椎板交界處，利用射頻清除椎板表面軟組織，暴露目標椎板上緣、下緣、棘突根部和關節(jié)突關節(jié)內側緣。利用磨鉆逐步將椎板磨除，最后切除增厚的黃韌帶。該方法針對黃韌帶增厚為主的椎管狹窄具有良好的療效。而且該方法簡單易行，對脊髓神經干擾較少。

通過以上三個方面的改進，我們基本完成了脊髓型頸椎病經皮內鏡治療的技術拓展。但目前的手術方法對于多節(jié)段的后縱韌帶骨化癥仍然很難達到足夠的減壓。對于多節(jié)段黃韌帶增厚，多節(jié)段椎板減壓面臨頸椎穩(wěn)定性欠佳的困擾。另外，針對頸椎不穩(wěn)的頸椎病病例，單純的減壓還不能滿足臨床治療要求。

4.3 經皮內鏡手術在頸椎的拓展應用

神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病內鏡微創(chuàng)手術技術體系基本完善的時候，該領域的同道們便嘗試擴大該術式的適應證。我們成功利用經皮內鏡技術完成椎管內硬膜外血腫清除，這為治療自發(fā)性硬膜外出血提供了新的思路，也順利清除了感染所導致的椎管內膿腫。該方法不用大面積切除椎板，避免了遠期頸椎失穩(wěn)等問題。代替齒狀突切除的開放手術，RUETEN等[25]利用經皮脊柱內鏡行齒狀突切除，解決部分顱底凹陷的患者齒狀突壓迫脊髓問題。對齒狀突壓迫的顱頸交界區(qū)畸形患者，我們也進行了多例從頜下咽后入路前方途徑切除齒狀突，體會術中放置內鏡到靶點較困難，特別是存在鵝頸畸形時，并且氣管插管常極為困難。為此，我們進行了從后外側途徑，經C1側塊入路進行齒狀突磨除的可行性探討，影像學測量可行，在尸體標本上順利完成手術（本期內容中有相關詳細報道）。除了內鏡減壓以外，我們利用經皮內鏡微創(chuàng)優(yōu)勢，探索將其用于頸椎重建領域。如對于齒狀突骨折，成功進行經皮內鏡輔助寰樞椎螺釘內固定[26]。

5 總結與展望

目前頸椎病的微創(chuàng)內鏡手術減壓技術已經初步成熟[23-24,27-31]，能夠解決頸椎病常見局限性神經血管等器官組織的壓迫。對技術本身的規(guī)范操作方面的優(yōu)化，和技術培訓推廣方面的系統(tǒng)化和標準化，以及相關手術器械和設備的改進與智能化等工作，已經成為當前較為緊迫的任務。

對于頸椎序列異常和穩(wěn)定性差的頸椎病患者，能否利用經皮內鏡技術進行重建，是目前面臨最大的技術挑戰(zhàn)，值得我們同仁共同努力解決。

與許多疾病的治療技術發(fā)展過程一樣，前些年頸椎病患者要求內鏡微創(chuàng)手術治療時，常常選擇到發(fā)達國家去就醫(yī)就治。隨著該領域國內專家的共同努力，使國人不出國就能獲得頸椎病微創(chuàng)手術治療服務的心愿正逐步實現。