SLNB 對早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診斷價值及降低術后并發(fā)癥、提高患者的生存質(zhì)量的效果研究

湯 杰，丁世林，吳 穎，沙德勝

（南通大學附屬如皋醫(yī)院，江蘇省如皋市人民醫(yī)院普外科，如皋 226500）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，極少發(fā)生于男性，手術是其首選的治療方法。乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術是乳腺癌的常用手術方法，具有良好的根治性效果，但由于切除范圍廣、創(chuàng)傷大，術后易造成患者上肢腫脹、疼痛、功能障礙，嚴重影響患者的術后生活質(zhì)量［1］。近年來，保留乳房已成為乳腺癌切除的發(fā)展趨勢，根據(jù)是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移決定是否清掃腋窩淋巴結(jié)，但如果切緣殘端陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未清除，易引起術后復發(fā)，因此術中進行快速病理檢查確定是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常重要［2］。

前哨淋巴結(jié)是指乳腺癌細胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，如前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險極小，尤其是早期乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險更低［3］。前哨淋巴結(jié)活檢術（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）可預測腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，既達到根治性切除效果，又可避免不必要的手術源性損傷［4］。本研究探討了SLNB 在早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值及意義，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年5 月～2018 年2 月在我院治療的早期乳腺癌患者80 例，納入標準：（1）均經(jīng)病理學確診為浸潤性乳腺癌；（2）臨床分期為Ⅰ～ⅡA 期；（3）在我院性SLNB 和各種術式的乳腺癌手術；（4）術后隨訪資料保存完整。排除標準：（1）腋窩淋巴結(jié)臨床觸診陽性；（2）有上腹部、胸腔或腋窩手術史；（3）有精神疾病者。其中SLNB 陽性患者22 例，SLNB 陰性患者58例；SLNB 陽性均行腋窩淋巴結(jié)清掃，SLNB 陰性患者中有28 例清掃腋窩淋巴結(jié)（對照組），30 例未清掃腋窩淋巴結(jié)（觀察組）。觀察組和對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者均接受SLNB，首先行影像學檢查，根據(jù)結(jié)果所示的病灶位置、范圍標記注射位置，在病灶的3 點、6 點、9 點、12 點方向注射1%亞甲藍溶液標記。在術中病理示病灶為乳腺癌后，行SLNB。SLNB 結(jié)果陽性者22 例，均行腋窩淋巴結(jié)清掃；SLNB陰性患者58 例，其中28 例清掃腋窩淋巴結(jié)，為對照組；30 例未清掃腋窩淋巴結(jié)，為觀察組。

1.3 隨訪方法 所有患者術后均按照指南要求接受化療、放療或內(nèi)分泌治療。隨訪一年以上，觀察術后生存率、局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。并于術后6 個月時采用QLQ-BR23 量表對比兩組患者生存質(zhì)量、肩關節(jié)活動度的差異。

1.4 生存質(zhì)量評估 采用歐洲生命質(zhì)量協(xié)作組乳腺癌專用生命質(zhì)量量表（QLQ-BR23）對患者生存質(zhì)量進行評價，該量表包含4 個功能領域和4 個癥狀領域，每個領域分值1～4 分，分值越高，生存質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0 軟件，年齡、手術時間等資料采用mean±SD 表示，組間比較使用t 檢驗，復發(fā)轉(zhuǎn)移率等資料比較使用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SLNB 診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值 共有50 例患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，以術后病理結(jié)果為金標準，SLNB 在判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為86.96%、92.59%、90.91%、89.29%和90.00%，見表2。

表2 SLNB診斷與術后病理結(jié)果比較

2.2 觀察組和對照組手術情況比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量明顯短于對照組（P<0.05），見表3。

表3 觀察組和對照組手術情況比較

2.3 兩組患者復發(fā)轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者復發(fā)轉(zhuǎn)移比例差異比較無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，為上肢麻木，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，其中2 例為皮下積液，2 例上肢腫痛，1 例上肢麻木，3 例皮瓣壞死；觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組復發(fā)轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 兩組患者治療前后生存質(zhì)量比較 觀察組和對照組患者治療后生存質(zhì)量較治療前改善（P<0.05）；觀察組治療后6 個月QLQ-BR23 量表功能領域和癥狀領域評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組患者生存質(zhì)量比較

2.5 兩組患者治療前后肩關節(jié)活動度比較 兩組患者治療后肩關節(jié)活動度較治療前有所降低（P<0.05）；觀察組治療后6 個月肩關節(jié)屈曲、外展、外旋和內(nèi)旋明顯高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后肩關節(jié)活動度比較

3 討論

乳腺癌是嚴重威脅女性身心健康的惡性腫瘤，早期給予手術徹底切除病灶可使多數(shù)患者從中獲益，其生存時間得以延長［5-6］。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術需要進行腋窩淋巴結(jié)清掃，導致腋窩解剖結(jié)構(gòu)被嚴重破壞，術后肩關節(jié)活動障礙、上肢淋巴水腫、疼痛等并發(fā)癥給患者造成巨大的痛苦［7］。保留乳房已成為當前及今后乳腺癌切除的發(fā)展趨勢，但鑒于保乳術后局部復發(fā)率較高，部分學者認為保乳術應結(jié)合腋窩淋巴結(jié)清掃［8-9］。但也有研究認為，對未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者性腋窩淋巴結(jié)清掃增加不必要的創(chuàng)傷，弊大于利［10］。

前哨淋巴結(jié)是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，理論上說，如前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其余腋窩淋巴結(jié)也不會發(fā)生轉(zhuǎn)移［11］。通過SLNB 明確是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后行相應的手術治療，對未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃造成的痛苦［12］。本研究對80 例早期乳腺癌患者進行SLNB，發(fā)現(xiàn)SLNB 在判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為86.96%、92.59%、90.91%、89.29%和90.00%。這一結(jié)果提示，SLNB 應用于判斷早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度均較好。本研究對SLNB 結(jié)果陽性者均行腋窩淋巴結(jié)清掃；SLNB 陰性患者中28 例清掃腋窩淋巴結(jié)，30 例未清掃腋窩淋巴結(jié)。其中未清掃腋窩淋巴結(jié)者手術時間、術中出血量、術后引流量明顯短于清掃腋窩淋巴結(jié)者。這一結(jié)果提示，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃可縮短手術時間、減少手術創(chuàng)傷，更有利于患者術后康復進程。

術后隨訪發(fā)現(xiàn)，SLNB 陰性患者中清掃腋窩淋巴結(jié)者和未清掃腋窩淋巴結(jié)者的復發(fā)、轉(zhuǎn)移比例差異比較無統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果提示，SLNB 在判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的價值，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃并不會增加患者復發(fā)轉(zhuǎn)移風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于行腋窩淋巴結(jié)清掃者，治療后6 個月肩關節(jié)屈曲、外展、外旋和內(nèi)旋明顯高于行腋窩淋巴結(jié)清掃者。這一結(jié)果提示，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃有助于減少皮下積液、上肢腫痛、上肢麻木、皮瓣壞死等并發(fā)癥風險，保護患者肩關節(jié)功能。

歐洲生命質(zhì)量協(xié)作組制定的乳腺癌專用生命質(zhì)量量表（QLQ-BR23）是目前臨床常用的乳腺癌患者的生存質(zhì)量評估工具，具有良好的信度和效度［13-14］。其分值越高，表示患者生存質(zhì)量越差［15-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，SLNB陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃者治療后6 個月QLQBR23 量表功能領域和癥狀領域評分明顯低于行腋窩淋巴結(jié)清掃者。這一結(jié)果提示，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃有助于改善患者術后生存質(zhì)量。這是由于SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃的手術創(chuàng)傷更小、術后并發(fā)癥更少，患者所承受的痛苦更輕。因此在今后的臨床工作中，應采用SLNB 判斷早期乳腺癌患者是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對SLNB 陰性患者不必進行腋窩淋巴結(jié)清掃，以減少手術源性損傷，改善術后生存質(zhì)量。

綜上所述，SLNB 在判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的價值；SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃，不會增加患者復發(fā)轉(zhuǎn)移情況，且有助于減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。