廣東省兒童肺功能檢查應(yīng)用現(xiàn)狀及質(zhì)量控制調(diào)查分析

劉影芬， 鄧力， 江文輝， 張燦生， 樊慧峰， 吳佩瓊

肺功能檢查是臨床上評價呼吸系統(tǒng)疾病及呼吸生理的重要手段，對早期檢出肺和氣道病變的部位、性質(zhì)、疾病的嚴(yán)重度、預(yù)后、治療效果評定等的重要檢查內(nèi)容之一，目前已廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、麻醉科、外科、兒科、流行病學(xué)等各個領(lǐng)域[1]。2002年鄭勁平[2]曾對我國肺功能臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國肺功能檢查發(fā)展不平衡，對肺功能的臨床應(yīng)用認(rèn)識有待加強(qiáng)。同時肺功能檢查是醫(yī)學(xué)計量測試，多種因素對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響，質(zhì)量控制是避免檢查結(jié)果誤差、保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的必要措施。

呼吸系統(tǒng)疾病是兒童的常見病、多發(fā)病，兒童肺功能檢查尤顯重要，由于不同年齡兒童的肺容積、氣道管徑、阻力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、彌散功能等均不同；年齡越小，配合度越差；年齡越小，肺容積小，氣體流量低，對儀器要求很高，因此不同年齡的肺功能檢測采用的檢測方法有所不同，其質(zhì)量控制、參數(shù)指標(biāo)及結(jié)果判斷都與成人有很多差異。中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年)[3]和中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)中[4]，指出兒童肺功能檢測和結(jié)果是疾病診斷和嚴(yán)重度分級的重要指標(biāo)。然而許多醫(yī)務(wù)人員對兒童肺功能檢查重要性的認(rèn)識還有很大差距，目前尚未見兒童肺功能檢查應(yīng)用情況及質(zhì)量控制的相關(guān)文獻(xiàn)，為了解廣東地區(qū)兒童肺功能檢查的應(yīng)用及質(zhì)量控制情況，現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)調(diào)查并分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對2020年5月1日至11月30日申報廣東省兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)門診的71家醫(yī)院提供的肺功能報告進(jìn)行分析。根據(jù)廣東省兒童哮喘標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化門診要求，申報醫(yī)院必須配備有肺功能室，并需提供所能開展的兒童肺功能檢查項(xiàng)目并以紙質(zhì)打印報告并上傳我院呼吸科，以了解開展現(xiàn)狀及質(zhì)量控制情況。

1.2 調(diào)查方法 采用調(diào)查問卷的方法，要求申報廣東省兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)化門診的醫(yī)院提交所開展肺功能檢查項(xiàng)目的報告，每家醫(yī)院至少提交10份報告。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院等級、肺功能儀器配備情況、已開展的肺功能檢測項(xiàng)目和常規(guī)肺通氣功能的質(zhì)量控制。

1.3 兒童常規(guī)肺通氣功能質(zhì)量分析 收到322份常規(guī)肺通氣功能檢查報告，參照兒童肺功能系列指南(二)：肺容積和通氣功能[5]要求進(jìn)行質(zhì)量控制分析。標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.3.1 單次操作標(biāo)準(zhǔn) (1)流量-容積曲線顯示受試者呼氣達(dá)到最大努力，最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)尖峰迅速到達(dá)，14歲以上兒童外推容積(back-extrapolated volume，VBE)< 150 mL或VBE/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)<5%，6～14歲兒童VBE<80 mL或VBE/FVC<12.5%。(2)呼氣相降支曲線平滑，呼氣時間至少6 s,或不到6 s時，時間-容積曲線須顯示有呼氣平臺且>1 s以上，容積變化<25 mL，6～14歲兒童，呼氣時間2～3 s，且結(jié)束時流量<10%PEF。

1.3.2 單次合格流量-容積曲線標(biāo)準(zhǔn) 深吸氣后立即快速爆發(fā)力呼氣，呼氣過程中上升支陡直，尖峰瞬間出現(xiàn)，呼氣一氣呵成，下降支平滑并逐漸出現(xiàn)呼氣平臺。

1.3.3 重復(fù)性測定 14歲以上兒童至少有3次測定，F(xiàn)VC和第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume one second，F(xiàn)EV1)最佳值和次佳值兩者的差異少于0.2 L；6～14歲兒童至少有2次可接受測試，2次的FVC和FEV1的差異<0.1 L或10%。

質(zhì)量控制分為5級：(1)一級：至少有3次可接受操作，F(xiàn)VC和FEV1的最佳值和次佳值的差異<0.15 L。(2)二級：有3次可接受測試，F(xiàn)VC和FEV1的最佳值和次佳值的差異<0.2 L。(3)三級：至少有2次可接受測試，F(xiàn)VC和FEV1的最佳值和次佳值的差異<0.25 L。(4)四級：有2次可接受測試，但不可重復(fù)，或只有1次可接受的測試，結(jié)果不可靠。(5)五級：未獲得可接受的操作，結(jié)果不可靠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件graphpad 8.0分析處理數(shù)據(jù)，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能檢測報告資料收集情況 本研究收集提交兒童肺功能檢測項(xiàng)目報告醫(yī)院71家，其中三甲醫(yī)院31家(43.66%)；非三甲醫(yī)院40家(56.34%)。地區(qū)分布情況：珠三角地區(qū)50家(70.42%)；粵北地區(qū)10家(14.08%)；粵西地區(qū)7家(9.86%);粵東地區(qū)4家(5.63%)。

2.2 兒童肺功能儀器配備情況 三甲醫(yī)院和非三甲醫(yī)院常規(guī)通氣設(shè)備和潮氣設(shè)備配備情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，非三甲醫(yī)院脈沖振蕩及呼出氣一氧化氮儀器配備情況低于三甲醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 廣東地區(qū)肺功能儀器配備情況[n(%)]

2.3 兒童肺功能檢查項(xiàng)目開展情況 適合5歲以上兒童進(jìn)行的常規(guī)通氣肺功能檢測是兒童肺功能檢測的基本項(xiàng)目，因此71家醫(yī)院均有開展(100.00%)；適合3歲以上兒童檢測的脈沖震蕩法21家(29.57%)；用于3歲以下嬰幼兒潮氣呼吸肺功能檢測43家(60.56%)，開展支氣管舒張試驗(yàn)39家(54.93%)；呼出氣一氧化氮檢測20家(28.17%)。其中三甲醫(yī)院支氣管舒張試驗(yàn)、脈沖振蕩以及呼出氣一氧化氮開展率明顯高于非三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 廣東地區(qū)兒童肺功能開展項(xiàng)目情況[n(%)]

2.4 廣東地區(qū)兒童肺功能質(zhì)量控制情況調(diào)查 71家醫(yī)院共收到常規(guī)肺功能報告共322份，148份來自三甲醫(yī)院，174份來自非三甲醫(yī)院。調(diào)查結(jié)果顯示，三甲醫(yī)院一級報告比例明顯高于非三甲醫(yī)院，而二級及五級報告低于非三甲醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 廣東地區(qū)兒童肺功能質(zhì)量控制情況[n(%)]

3 討論

本次調(diào)查涉及廣東省區(qū)域分布的71醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院31家，非三甲醫(yī)院40家。分布地區(qū)：珠三角50家、粵北地區(qū)10 家、粵西地區(qū) 7家、粵東地區(qū) 4家，地區(qū)分布不均勻情況明顯，以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院分布為多，提示廣東兒童肺功能檢查開展地區(qū)間不平衡。背后原因可能跟兒童肺功能檢查的知識普及率不高有關(guān)。我國兒童肺功能檢測起步晚，最早可追溯到1964年[6]。2001年，全國的肺功能檢測項(xiàng)目中調(diào)查發(fā)現(xiàn)已有71家醫(yī)院開展兒童肺功能檢測[2]。經(jīng)過兒童肺功能協(xié)作組十多年開展培訓(xùn)與推廣下，2013年郭娥[7]研究發(fā)現(xiàn)兒科醫(yī)生對于肺功能損害嚴(yán)重程度的判讀能力高于其他科室醫(yī)生。但我們的調(diào)查結(jié)果顯示：經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)需進(jìn)一步提高兒童肺功能檢查普及率。

在儀器配備方面，71家醫(yī)院有常規(guī)通氣設(shè)備，45家有潮氣設(shè)備，23家有脈沖振蕩設(shè)備，20家有呼出氣一氧化氮設(shè)備。其中非三甲醫(yī)院脈沖振蕩及呼出氣一氧化氮儀器配備情況均低于三甲醫(yī)院。這可能與肺功能設(shè)備成本高及一次性耗材價格偏高導(dǎo)致儀器的配置率低有關(guān)，另外，缺乏肺功能檢查專業(yè)人員，人員配備不足也會導(dǎo)致儀器配置率低。

本研究還對兒童肺功能檢查項(xiàng)目開展情況進(jìn)行調(diào)查：71家醫(yī)院全部開展常規(guī)通氣檢查。開展支氣管舒張試驗(yàn)39家；支氣管激發(fā)試驗(yàn)4家；呼出氣一氧化氮檢測20家。常規(guī)通氣是臨床肺功能檢查的基礎(chǔ)項(xiàng)目，故開展情況較好。支氣管激發(fā)試驗(yàn)開展程度較低，原因可能是支氣管激發(fā)試驗(yàn)中有不良反應(yīng)發(fā)生可能，雖發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)率較低，但肺功能室要求配備搶救設(shè)備，做好安全防范[8]，不排除這是導(dǎo)致支氣管激發(fā)試驗(yàn)的開展率低的原因之一；另外支氣管激發(fā)試驗(yàn)的常用藥物乙酰甲膽堿和組胺很多醫(yī)院供應(yīng)缺乏，也是影響該檢測開展的原因之一。適用于3歲以下的嬰幼兒潮氣呼吸肺功能檢查在我國開展20余年[9]，此次廣東省調(diào)查該項(xiàng)目檢查有43家醫(yī)院開展，整體應(yīng)用較好。目前的問題是缺乏依據(jù)年齡、身高及體質(zhì)量等校正的正常值，測定結(jié)果為各項(xiàng)參數(shù)的實(shí)測值[10]，一定程度上影響了臨床的開展應(yīng)用。

非三甲醫(yī)院的支氣管舒張試驗(yàn)、脈沖振蕩以及呼出氣一氧化氮開展率明顯低于三甲醫(yī)院(P<0.05)。脈沖震蕩是常用于因身體原因或認(rèn)知原因不能完成常規(guī)肺通氣檢測的年長兒和成人[11]。而呼出氣一氧化氮大多數(shù)臨床用于評估哮喘患者的氣道炎癥、激素治療的反應(yīng)性和依從性、控制水平和預(yù)測急性發(fā)作[12]。呼出氣一氧化氮還可以用于慢性鼻竇炎、纖毛不動癥、囊性纖維化和肺動脈高壓[13]，但這些疑難和重癥患者往往三甲醫(yī)院比非三甲醫(yī)院多見。臨床醫(yī)生對脈沖振蕩及呼出氣一氧化氮的臨床意義理解不足；呼出氣一氧化氮檢查費(fèi)用較高。這導(dǎo)致了脈沖振蕩以及呼出氣一氧化氮開展率在非三甲醫(yī)院明顯低于三甲醫(yī)院。

本研究共收到322份常規(guī)肺通氣功能報告，三甲醫(yī)院一級報告占83.78%，非三甲醫(yī)院的一級報告62.07%，三甲醫(yī)院的一級報告明顯高于非三甲醫(yī)院。二級及五級報告非三甲醫(yī)院均高于三甲醫(yī)院。與姜芬等[14]研究提出的二級醫(yī)院肺功能操作人員肺功能知識掌握情況不佳和部分肺功能操作技術(shù)人員掌握肺功能檢查的質(zhì)量控制方法不佳相符。肺功能檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與肺功能操作人員的技能規(guī)范息息相關(guān)，另外該研究表明，湖南省二級醫(yī)院肺功能操作人員從未接受官方組織的講座和培訓(xùn)者占59.4%[14]，因此缺少肺功能規(guī)范化培訓(xùn)也是非三甲醫(yī)院二級及五級報告高于三甲醫(yī)院的重要原因。臨床上很多醫(yī)院的肺功能報告都是操作者發(fā)報，由臨床醫(yī)生兼職簽發(fā)，這也是肺功能報告質(zhì)量控制不好的原因。

綜上所述，廣東地區(qū)三甲醫(yī)院兒童肺功能儀的配備、檢查項(xiàng)目開展及符合肺功能檢查報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)可接受率均優(yōu)于非三甲醫(yī)院，珠三角地區(qū)開展應(yīng)用情況較好。肺功能檢查報告質(zhì)量不可接受率整體仍比較高，因此為提高肺功能操作人員的理論及操作水平，應(yīng)重視及加強(qiáng)系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)工作，掌握肺功能檢查操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，以更好地服務(wù)于臨床診療工作。