乳腺癌術后患者網絡結構式團體心理干預的實施

常淑瑩，周圓，陳若娟，孔涵，賀春艷，盧穎，葉婉敏

隨著綜合治療手段的進步，乳腺癌患者的5年生存期得到明顯提升[1]。但由于疾病及治療過程中的身心痛苦、術后軀體功能完整性喪失(乳房形態(tài)改變)、疾病發(fā)展不確定性以及家庭負擔重等多種因素影響，乳腺癌患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、自卑、絕望等負性情緒，尤以焦慮、抑郁為主[2]，嚴重影響患者的康復和生活質量。良好的社會支持有利于降低乳腺癌患者的焦慮和抑郁狀態(tài)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，主觀社會支持在生活事件與負性情緒間起調節(jié)作用，可有效降低個體因生活事件所引起的負性情緒[4]。個體和團體心理干預均被證實對改善癌癥患者不良情緒和生存質量具有積極作用[5-7]。團體心理干預是在團體情境下，通過類似經歷的人群內部的人際交往，使個體能夠充分認識自我、探索自我，從而學會接納自我的心理干預方式，重在培養(yǎng)患者的信任感和歸屬感[8]。與個體心理治療相比，具有效率高、影響力大、適用范圍廣等優(yōu)勢[9]，被認為是癌癥患者心理治療的發(fā)展方向。團體心理輔導一般是面對面開展，隨著互聯(lián)網技術的普及，患者住院周期縮短，借助網絡平臺開展的互動交流式團體心理輔導成為一種探索和創(chuàng)新[10]。本研究探討網絡結構式團體心理干預對乳腺癌術后患者負性情緒和感知社會支持的干預效果，以期為癌癥患者的心理干預提供新視角與途徑。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年12月至2020年8月在我院乳腺外科接受乳腺癌手術治療的患者為研究對象。納入標準：①病理學檢查確診為乳腺癌分期≤Ⅲ期；②年齡18～60歲；③術后超過1周；④意識清楚，無智力障礙，能使用智能手機App操作；⑤對疾病及治療方法知情且愿意參與本研究。排除標準：①有精神疾病史或服用精神活性藥物；②癌癥轉移、復發(fā)，或并存其他惡性腫瘤；③重度焦慮、抑郁，即焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評分>70分，抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評分>73分[11]。剔除標準：①中途要求退出研究；②缺席活動2次以上。納入患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組各40例。干預期間干預組2例因活動缺席超過2次，2例因個人原因退出；對照組3例因失聯(lián)退出，最終獲得有效樣本73例，其中干預組36例，對照組37例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組同批次建立釘釘視頻會議App和“愛來癌去”微信群，兩組患者均給予乳腺癌術后常規(guī)治療和護理，同時通過微信群對患者及家屬進行心理疏導和答疑解惑。對照組在此基礎上，通過釘釘App開展1次/周、每次1.5 h的疾病及心理健康科普講座和解疑答惑；干預組在此基礎上給予網絡結構式團體心理干預，具體如下。

1.2.1.1成立心理干預團隊 包括精神心理科副主任醫(yī)師1名，對干預方案給予指導和心理健康科普講座；乳腺科副主任醫(yī)師1名，負責疾病的科普教育方案制訂及宣講；乳腺科護士長(副主任護師)1名，任組長，負責本研究的組織及管理；心理治療師2名(1名帶領、1名團體輔助)，負責具體干預措施的制訂和實施；2名研究生護士，負責數(shù)據(jù)收集和整理。

1.2.1.2確定干預目標 針對乳腺癌術后患者的身體條件及心理狀況，參考團體方案的相關文獻[12-15]，經干預團隊討論，確定團體目標為幫助患者正確認識和接納乳腺癌，緩解焦慮、抑郁情緒，利用自身和社會支持系統(tǒng)擺脫困境，促進患者疾病康復和提升生活質量。根據(jù)團體目標結合文獻[16]制訂初步干預方案，開展預試驗，并對預試驗過程中遇到的問題進行補充和修正，形成最終的干預方案。

1.2.1.3實施干預方案 干預組36名成員按照入院批次分為4個組，每組8～10人，每周1次，每次1.5 h，連續(xù)8周。團體活動由2名接受過團體心理輔導活動訓練的臨床心理治療師全程負責，分為3個階段。①準備及建立關系階段：第1次，在干預前1 d、干預當天的前2 h、0.5 h，團體輔助者通過微信群，提醒成員網上視頻參與活動時間及調試，要求大家每次活動提前10 min進入釘釘App并保持網絡暢通。團體帶領者介紹團體心理輔導的目的、形式、時間安排和注意事項，引導團體成員相互認識，介紹自己的基本情況(姓名、診斷、治療情況及困惑)，鼓勵患者表達情緒，表達參與本次團體活動的目的和期望，共同參與制訂小組契約，建立基本信任關系，促進團體成員間的相互支持和鼓勵。②團體過渡及工作階段：第2～7次，通過乳腺癌疾病、心理健康宣教活動、積極的網絡游戲活動、團體內成員分享抗癌的成功經歷和家庭作業(yè)的練習，使患者對乳腺癌疾病知識有更多了解，消除“癌癥等于死亡”的不合理認知，增加團體心理康復的信心，接納疾病并積極應對，培養(yǎng)多角度考慮問題的能力，挖掘自身潛能，尋找相互支持的家庭和社會資源。③結束階段：第8次，引導成員回顧和分享在團體活動中的收獲和進步，總結經驗，實現(xiàn)自身成長，重塑對未來的希望，強化團體成員間的社會支持作用。團體干預方案見表2。

表2 網絡結構式團體心理治療方案

1.2.2評價方法

由2名心理干預組成員分別于干預前后對兩組患者進行焦慮、抑郁、社會支持評定及干預組干預后的主觀感受測評。

1.2.2.1焦慮、抑郁及社會支持評定 ①SAS、SDS。各包含20個條目，采用4級評分。分數(shù)越高對應焦慮和抑郁水平越高。SAS分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度，70分以上為重度；SDS分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度，73分以上為重度[11]。②社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)。包含10個條目，分為客觀支持、主觀支持和支持利用度3個維度，得分越高，說明社會支持程度越高[17]。

1.2.2.2干預組干預后的主觀感受 采用自制的主觀感受調查表進行問卷調查，包含情緒宣泄、壓力緩解、增加自信、安全感、掌控感、解決問題的能力及滿意度等11個題目，以“是/否”或“滿意/不滿意”進行不記名測評。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較 M(P25，P75)

2.2兩組干預前后社會支持評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后社會支持評分比較

2.3干預組干預后的主觀感受 干預后認為能獲得壓力緩解30例(83.33%)，情緒宣泄28例(77.78%)，認識自我24例(66.67%)，同伴支持25例(69.44%)，增加自信29例(80.56%)，獲得掌控感24例(66.67%)，不再孤單和無聊27例(75.00%)，解決問題的能力24例(66.67%)，美好期望33例(91.67%)，有所收獲36例(100.00%)，滿意34例(94.44%)。

3 討論

3.1網絡結構式團體心理干預能有效緩解乳腺癌術后患者的焦慮和抑郁 本研究結果顯示，網絡結構式團體心理干預后，干預組的焦慮和抑郁評分顯著低于對照組(均P<0.01)，提示以網絡形式開展的結構式團體心理干預能有效緩解乳腺癌術后患者的焦慮和抑郁情緒，與相關研究結果一致[18]。分析其原因為網絡團體心理干預可為乳腺癌術后患者提供安全、尊重、溫暖、信任的氛圍，相似經歷的患者通過相互認識、故事訴說和有效溝通，使患者宣泄負性情緒，獲得歸屬感，進而緩解焦慮、抑郁情緒。通過認識乳腺癌疾病科普教育和認知五欄表練習，改變了患者認為“癌癥等于死亡”的不正確認知；通過感恩拜訪、感恩家人及幸福3件事的練習，建立起正向循環(huán)，從而有效降低患者的焦慮抑郁等負性情緒，促進個人成長。

3.2網絡結構式團體心理干預能有效提高乳腺癌術后患者的社會支持感知 社會支持是指社會各方面所給予個體的精神(主觀的社會支持包括認知的、情感的)與物質上(客觀的社會支持)的幫助和支援，反映個人與社會聯(lián)系的密切程度和質量。包括醫(yī)護人員的專業(yè)支持；家庭支持；家庭外的社會力量支持。良好的社會支持有利于降低乳腺癌患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，但社會支持只有在患者真實感知的前提下才能真正發(fā)揮作用[19]。研究發(fā)現(xiàn)，個體實際得到的社會支持與個體感受之間只有中等程度的相關[20]，且后者更能有效預測個體的身體狀況。本研究結果顯示，干預組社會支持總分、主觀支持與支持利用度評分在干預后顯著提高，且顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。團體成員在對癌癥復發(fā)的擔憂、困惑和患病經歷在網絡上進行相互交流和分享過程中，獲得彼此的理解、接納、鼓勵、支持與幫助，逐漸從最初的封閉、敏感和壓抑，轉變?yōu)殚_放、信任和支持的人際關系，這種同質性使其獲得共鳴、安慰和釋然，從而增強患者的主觀社會支持，減輕心理負擔并體驗到自己對他人的作用，認識到自己的價值，增強應對疾病的信心和勇氣。相較于對照組的心理健康講座以個體自己消化知識和答疑解惑，缺乏互動交流，團體心理干預以網絡的方式連接團體成員，通過“有效溝通”“幸福清單”“珍惜當下”等游戲方式，鼓勵患者激發(fā)內在潛能和積極的心理體驗，通過洞察、學習、審視和反思，調節(jié)并改進與他人的相處方式，習得恰當?shù)娜穗H互動模式，克服社交恐懼，學會向他人求助和接受他人的幫助，從而提高患者對社會支持的感知和利用。

3.3網絡結構式團體心理干預提高了患者的主觀感受及滿意率 本研究結果顯示，網絡結構式團體心理干預后干預組總體滿意率94.44%，90%以上患者感受到美好期望和有所收獲。網絡結構式團體心理活動中，患者可在安全、溫暖、尊重及相互接納的團體里相互學習、鼓勵和支持，化解彼此的內心孤獨、無助，克服對癌癥的恐懼，重建對疾病的理性認識，減輕負性情緒，促進身心健康，所以多數(shù)患者感受到有所收獲。通過“我是誰”“突破困境”“生命意義”及“人生金字塔”的練習，幫助患者認識自己、學習應對挫折的方法和技巧、重新思考生命的價值和意義，重樹美好期望。認識自我、同伴支持、獲得掌控感及解決問題能力的評價還尚不高，部分患者感到網絡團體活動沒有真實感，看不清成員的肢體語言，同伴支持的具象感體驗不足；另外，一些需要彼此配合、協(xié)調完成的團體活動無法線上開展，使患者感到掌握感不足，認識自我和解決問題的能力提升有限。故網絡結構式團體心理干預的內容和形式還有待今后的研究中進一步完善。

4 小結

網絡結構式團體心理干預可有效改善乳腺癌術后患者的不良情緒，提高其對社會支持的感知。可為開展乳腺癌患者出院后的延續(xù)治療和護理提供新的途徑。但本研究病例數(shù)較少，且未進行長期隨訪，未來應增加樣本量、延長干預和隨訪時間，并進一步完善網絡結構式團體心理干預的形式和內容，使更多患者受益。