改良型三向瓣膜式中長導(dǎo)管在感染科住院患者靜脈輸液治療中的應(yīng)用效果

倪翠蘭，朱寒貧，楊桂蘭，王曉倩

(鹽城市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 鹽城，224003)

感染科患者的病程較長，通常使用抗病毒藥物、抗生素、抗真菌藥物和血液制品等治療，但這些藥物經(jīng)靜脈輸液治療時(shí)間至少超過2周，且輸注滲透壓較高的藥物對(duì)血管具有較強(qiáng)的刺激性。目前臨床上多采用安全型留置針進(jìn)行輸液，但卻存在留置時(shí)間短、并發(fā)癥多且費(fèi)用高等問題。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)輸液標(biāo)準(zhǔn)[1]建議，結(jié)合患者的治療方案，預(yù)計(jì)其接受靜脈輸液治療時(shí)間為1～4周時(shí)可采用中長導(dǎo)管。中長導(dǎo)管作為外周靜脈輸液的工具，具有留置時(shí)間長、并發(fā)癥少、操作方便和減少反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)[2]。改良式三向瓣膜式導(dǎo)管具有防反流功能，正壓時(shí)瓣膜向外打開，負(fù)壓時(shí)瓣膜向內(nèi)打開，平衡壓時(shí)瓣膜關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究選取119例感染性疾病患者為研究對(duì)象，探討改良型三向瓣膜式中長導(dǎo)管在接受靜脈輸液患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過鹽城市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2020年4～11月于鹽城市第二人民醫(yī)院感染科住院的119例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=60)和觀察組(n=59)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 接受靜脈輸液治療時(shí)間≥2周；② 年齡≥18周歲；③ 神志清，無意識(shí)障礙，能夠清楚交流；④ 全身無血流相關(guān)性感染癥狀；⑤ 自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并血栓或腦梗死等血管循環(huán)障礙疾??；② 穿刺側(cè)肢體有感染、紅腫、疼痛或血管受損等異常癥狀；③ 中途退出本研究。對(duì)照組中，男42例，女18例；年齡23～87歲，平均年齡為(55.23±3.25)歲；疾病類型：艾滋病38例，梅毒10例，乙型肝炎8例，丙型肝炎4例。觀察組中，男38例，女21例；年齡22～83歲，平均年齡為(57.22±2.87)歲；疾病類型：艾滋病40例，梅毒9例，乙型肝炎7例，丙型肝炎 3例。兩組間性別、年齡和疾病類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

1.2.1.1 安全型留置針 對(duì)照組患者采用目前臨床常用的22 G或24 G無針接頭安全型留置針進(jìn)行靜脈輸液治療。留置針的穿刺和維護(hù)均由感染科具備執(zhí)業(yè)資格且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核的2名?？谱o(hù)士完成，具體操作為：選擇患者前臂粗直且彈性好的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣。于穿刺點(diǎn)上方10 cm扎止血帶，碘伏棉簽正反螺旋用力擦拭皮膚，消毒2遍待干，擦拭范圍大于8 cm×8 cm。留置針連接輸液器排氣，準(zhǔn)備敷貼備用。左右松動(dòng)針芯，左手繃緊皮膚，右手持針翼大于30°進(jìn)行穿刺。見回血后平行進(jìn)針0.2 mm撤針芯將軟管全部送入血管，透明小敷貼以穿刺點(diǎn)為中心，先塑形，再無張力撫平即可，小膠帶封閉隔離塞。留置針延長管U形向上與靜脈平行高舉平臺(tái)固定。

1.2.1.2 改良型三向瓣膜式中長導(dǎo)管 觀察組患者采用改良型三向瓣膜式單腔4 Fr中等長度導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液治療。由靜脈輸液護(hù)理人員共同制訂標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行方案，具有靜脈治療資質(zhì)的?？谱o(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管的穿刺和維護(hù)。定點(diǎn)和置管方式如同經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管的操作方法，具體內(nèi)容為：患者取平臥位，上肢外展90°，使穿刺部位充分暴露。建立無菌區(qū)，以最大化無菌屏障為操作原則。抽取0.9%氯化鈉溶液沖洗正壓接頭和導(dǎo)管，以及將無菌保護(hù)套套到超聲探頭上。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下采用改良塞丁格技術(shù)(MST)進(jìn)行穿刺，選擇粗、直、血管充盈且大于導(dǎo)管外徑45%的貴要靜脈、頭靜脈和肱靜脈置入，避開血管分支和靜脈瓣。同時(shí)對(duì)穿刺部位的血管再次進(jìn)行評(píng)估，穿刺點(diǎn)選為區(qū)域穿刺法(ZIM)分區(qū)的綠色區(qū)域[4]，選擇最佳的部位和角度進(jìn)針，肉眼可見回血后送導(dǎo)絲-擴(kuò)皮-送鞘-退導(dǎo)絲-送導(dǎo)管直到合適長度為止。

1.2.2 導(dǎo)管護(hù)理

1.2.2.1 導(dǎo)管維護(hù)和評(píng)估方法 導(dǎo)管維護(hù)遵循A-C-L導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)，中長導(dǎo)管每5～7天維護(hù)1次，包括更換貼膜和輸液接頭。采用自制的靜脈導(dǎo)管每日評(píng)估表評(píng)估導(dǎo)管維護(hù)情況，表格內(nèi)容包括視覺評(píng)分、可視化的靜脈炎評(píng)分量表和滲出分級(jí)量表等。護(hù)理人員在每日交接班時(shí)評(píng)估和記錄導(dǎo)管情況，量表的評(píng)估情況由護(hù)士長進(jìn)行統(tǒng)一考核。

1.2.2.2 導(dǎo)管拔出方法 護(hù)理人員每日對(duì)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，由護(hù)士長根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷患者的導(dǎo)管是否需要繼續(xù)留置。對(duì)照組患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時(shí)即予以拔除。觀察組患者在治療完成按醫(yī)囑出院或出現(xiàn)無法處理的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時(shí)拔管。即在穿刺點(diǎn)上方放置止血帶，揭去貼膜后進(jìn)行常規(guī)消毒，戴無菌手套緩慢且輕柔地拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)用無菌貼膜貼敷48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管應(yīng)用情況 比較兩組患者的導(dǎo)管應(yīng)用情況，包括首次穿刺成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管留置總費(fèi)用。

1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 記錄兩組患者靜脈炎、滲出、堵塞和導(dǎo)管滑脫的發(fā)生情況，并比較并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 患者滿意率 采用自制的滿意度調(diào)查表，以匿名式調(diào)查填寫，由研究者本人發(fā)放問卷，現(xiàn)場回收檢查有無缺失項(xiàng)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：90～100分為非常滿意；80～89分為比較滿意；70～79分為一般；60～69分為不滿意；<60分為非常不滿意。滿意率=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管應(yīng)用情況比較

觀察組的首次穿刺成功率為100.00%(59/59)，高于對(duì)照組的83.33%(50/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.948，P=0.005)。觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組間導(dǎo)管留置總費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組導(dǎo)管應(yīng)用情況比較

2.2 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的靜脈炎、滲出、堵塞和導(dǎo)管滑脫發(fā)生率分別為1.69%、0.00%、0.00%和1.69%，均顯著低于對(duì)照組的13.33%、20.00%、15.00%和11.67%(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者對(duì)導(dǎo)管留置滿意率比較

觀察組患者對(duì)導(dǎo)管留置的總滿意率為93.22%(55/59)，高于對(duì)照組的58.33%(35/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意率比較

3 討論

感染科患者大多病情遷延難愈，且靜脈治療周期較長，反復(fù)穿刺更易引起靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥，增加患者生理的痛苦，導(dǎo)致其治療依從性差，穿刺難度加大，容易引起醫(yī)院與患者之間的糾紛[5]。故選擇合適的靜脈輸液工具，配合程序化的操作和正確的維護(hù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療安全性和舒適度，進(jìn)而加速其康復(fù)進(jìn)程[6]。

王清等[7]指出，改良型中長導(dǎo)管可減少靜脈治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀察組患者采用改良型三向瓣膜式中長導(dǎo)管行靜脈輸液，結(jié)果顯示，觀察組的靜脈炎、滲出、堵塞和導(dǎo)管滑脫發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，提示改良型三向瓣膜式中長導(dǎo)管的安全性高，可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因，該改良型導(dǎo)管前端三向瓣膜結(jié)構(gòu)有防反流功能，其能夠大幅度降低導(dǎo)管堵塞率，特別是在患者做可能會(huì)增加腹壓的動(dòng)作時(shí)，其可有效避免導(dǎo)管回血導(dǎo)致的堵管[8]。由于中長導(dǎo)管穿刺和固定位于上臂ZIM分區(qū)的綠色區(qū)域，此區(qū)域血管走行深、血管直徑粗且毛發(fā)和汗液少，不易受手臂活動(dòng)影響。此外，該導(dǎo)管留置深度長，導(dǎo)管尖端可達(dá)鎖骨下靜脈，可迅速稀釋藥物，減輕局部血管的刺激，減少靜脈炎、滲出或?qū)Ч芑摰陌l(fā)生[9，10]。而外周留置針導(dǎo)管較短，通常穿刺和固定在上肢前臂背側(cè)和內(nèi)側(cè)面的淺靜脈，外周淺靜脈較細(xì)，且前臂活動(dòng)度較大，容易發(fā)生滑脫和滲出。

有研究[11]顯示，采用B超引導(dǎo)下的MST進(jìn)行穿刺，能有效提高血管條件差的靜脈穿刺成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的首次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組間導(dǎo)管留置總費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示采用改良型三向瓣膜式中長導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺的穿刺成功率高，且導(dǎo)管留置時(shí)間長。其原因在于，本研究中觀察組患者在彩色多普勒超聲下直視靜脈血管結(jié)構(gòu)，結(jié)合MST技術(shù)引導(dǎo)穿刺，均一次性穿刺成功，減輕了重復(fù)穿刺帶給患者的心理恐懼感。INS輸液標(biāo)準(zhǔn)建議中長導(dǎo)管可以留置4周，本研究中觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間平均為(20.25±6.34)d，其中1例患者最長的導(dǎo)管留置時(shí)間為50 d，且未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。此外，從成本上比較，兩組的導(dǎo)管留置總費(fèi)用相當(dāng)，但觀察組節(jié)約了每次留置針穿刺時(shí)的一次性隔離衣、手套和消毒用品，減少了醫(yī)療成本支出。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的患者滿意率為93.22%，顯著高于對(duì)照組的58.33%(P<0.05)，表明改良型三向瓣膜式中長導(dǎo)管在靜脈輸液治療中的患者滿意度較高。這可能是本研究中觀察組患者在整個(gè)靜脈輸液治療周期中只需通過無針輸液接頭連接輸液器即可進(jìn)行，減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦；同時(shí)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，導(dǎo)管留置期間不影響患者正常生活，患者舒適度較好[12]。并且操作護(hù)士均為經(jīng)靜脈治療規(guī)范化培訓(xùn)和考核合格的?？菩〗M成員，能熟練掌握靜脈導(dǎo)管的穿刺和維護(hù)，也有效地提升了患者對(duì)靜脈輸液治療的滿意率。

綜上所述，改良型三向瓣膜式中長導(dǎo)管應(yīng)用于感染科住院患者靜脈輸液治療中，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長管道留置時(shí)間，減輕患者痛苦，提升護(hù)理滿意率。