漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)行保肛根治術(shù)的直腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和胃腸功能的干預(yù)效果

杭 凌，羅華敏，陳曉峰

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無錫，214122)

隨著中國(guó)人口老齡化加劇和居民飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，直腸癌發(fā)病率逐年攀升，手術(shù)是其有效治療方法之一，且隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，保肛根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用[1，2]。但行保肛根治術(shù)的患者術(shù)后易出現(xiàn)胃腸功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良等情況[3，4]?；颊咴谛g(shù)后行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可加速其腸道蠕動(dòng)，并有效促進(jìn)排便和排氣。同時(shí)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高患者內(nèi)臟和肌肉的供血和供氧，加速其腸管內(nèi)積氣和積液排出，從而降低腸源性感染和腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率?；诖?，本研究探討漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理對(duì)行保肛根治術(shù)的直腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和胃腸功能恢復(fù)的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，選取2019年1月至2020年12月于江南大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科行保肛根治術(shù)的92例直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為直腸癌[5]；② 在腹腔鏡下行保肛根治術(shù)；③ 知情并同意；④ 認(rèn)知功能正常，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并復(fù)發(fā)性直腸癌、急性腸梗阻或腸穿孔、嚴(yán)重心腦血管疾病，以及意識(shí)障礙；②術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分入對(duì)照組(n=46)和觀察組(n=46)。兩組間年齡、病程、性別和腫瘤分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 對(duì)照組患者僅接受營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。護(hù)理人員在患者入院后采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果和營(yíng)養(yǎng)治療指南推薦的五階梯營(yíng)養(yǎng)干預(yù)法則，制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案。待患者麻醉清醒后指導(dǎo)患者飲水，術(shù)后1～4 d酌情給予其腸外營(yíng)養(yǎng)支持，所有患者均靜脈滴注由維生素、脂肪、葡萄糖、微量元素、胰島素、電解質(zhì)和碳水化合物配置成的全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液，能量為83.6～125.4 kJ/(kg·d)，氮量為1.0～1.5 g/(kg·d)。每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的肛門排氣情況和腹部體征，并且根據(jù)病情變化逐步過渡至半流質(zhì)飲食。

1.2.2 漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 觀察組患者接受漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方法與對(duì)照組相同。

1.2.2.1 漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng) ① 術(shù)后6～12 h，護(hù)理人員指導(dǎo)患者咀嚼口香糖，注意叮囑患者嚴(yán)禁吞咽口香糖，每次2～3片，每次咀嚼15～20 min，每天4～5次，直至患者恢復(fù)肛門排氣。② 術(shù)后12～24 h，護(hù)理人員指導(dǎo)患者行腹部按摩：患者取仰臥位，四肢并攏，以肚臍部位為中心，順時(shí)針做圓周運(yùn)動(dòng)，以患者耐受為度。護(hù)理人員給患者行腹部按摩時(shí)應(yīng)注意避開其切口，避免增加切口垂直方向的張力，并密切關(guān)注患者反應(yīng)。按摩頻率為每次 5～10 min，每天3次。護(hù)理人員指導(dǎo)患者行腹式呼吸訓(xùn)練：患者取仰臥位，全身保持放松狀態(tài)，經(jīng)鼻吸氣，然后經(jīng)口呼氣，保持緩慢深吸氣和深呼氣，每分鐘 5～6次，每天4次，直至其出院。③ 術(shù)后24 h，患者行抬臀運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)。抬臀運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者以雙肘和雙腳為支撐點(diǎn)，雙腿蹬床，雙膝屈曲，抬高臀部并保持會(huì)陰部肌肉收縮，維持 1～5 s 后緩慢放下臀部，并放松全身肌肉，每次5～10 min，每天3次。下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者取仰臥位，雙腿伸直，雙手放置于身體兩側(cè)，然后保持雙手不動(dòng)，左右腿分別向上抬起約45°，維持5 s后緩慢放下，每次 5～10 min，每天3次。上述康復(fù)運(yùn)動(dòng)均在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行，以患者耐受為度，若患者感到勞累，可休息片刻后再行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。④ 術(shù)后6 h，患者待生命體征穩(wěn)定后，盡早在護(hù)理人員的協(xié)助下下床站立，由站立逐步過渡至在室內(nèi)緩慢行走，以無心慌和不適等為度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 比較兩組患者在手術(shù)前和出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況，具體指標(biāo)包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平。

1.3.2 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間 比較兩組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，包括首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、首次排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前和出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況比較

手術(shù)前，兩組間營(yíng)養(yǎng)狀況各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。出院時(shí)，對(duì)照組的轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平均較手術(shù)前顯著降低(P值均<0.05)，觀察組的轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平與手術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；觀察組的轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前和出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組的首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、首次排便時(shí)間均顯著早于對(duì)照組(P值均<0.05),術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

保肛根治手術(shù)為目前治療直腸癌的有效手段之一，但術(shù)后患者的胃腸功能可能呈現(xiàn)暫時(shí)性的麻痹狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為肛門停止排便和排氣，腹脹或胃腸蠕動(dòng)減弱等。此外，由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，加之胃腸功能處于麻痹狀態(tài)，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入量小于營(yíng)養(yǎng)代謝量，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。若不及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的處理，極易發(fā)生腸粘連、炎性腸梗阻和吻合口瘺等并發(fā)癥，甚至危及患者生命[6]。因此，直腸癌患者有必要接受科學(xué)的術(shù)后康復(fù)護(hù)理。

部分患者在保肛根治術(shù)后的恢復(fù)上存在一定的誤區(qū)，認(rèn)為術(shù)后需長(zhǎng)期臥床休息，擔(dān)心活動(dòng)會(huì)牽拉傷口，影響術(shù)后恢復(fù)。實(shí)際上，此類患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而有效改善康復(fù)效果。漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)是通過采用一整套詳細(xì)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，幫助其明確康復(fù)運(yùn)動(dòng)的方法、目的和意義，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，從而提高其康復(fù)依從性。術(shù)后6～12 h，護(hù)理人員指導(dǎo)患者咀嚼口香糖，可通過其神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加快消化液分泌，從而有效縮短胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間，加速胃腸蠕動(dòng)，還可防止口臭，清新口氣[7]。腹式按摩可促進(jìn)患者盆底肌和腹肌的收縮，促進(jìn)其胃腸道蠕動(dòng)。腹式呼吸可提高患者直腸的推動(dòng)力，鍛煉膈肌，從而促進(jìn)胃腸恢復(fù)功能[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、首次排便時(shí)間均顯著早于對(duì)照組(P值均<0.05),術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。這提示，漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可有效縮短直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間。究其原因可能為，漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)直腸癌患者腹肌和盆底肌的收縮，提高直腸推動(dòng)力，從而有效改善其胃腸功能。甄莉等[9]的研究表明，階梯式早期運(yùn)動(dòng)可有效縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后首次排便和排氣時(shí)間，加速胃腸功能恢復(fù)。直腸癌患者行保肛根治術(shù)后易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，這主要與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致高代謝有關(guān)[10]。直腸癌患者多為中老年人，常伴有一些慢性基礎(chǔ)疾病，容易出現(xiàn)腸梗阻和出血等情況，從而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良。諶步云等[11]的研究表明，直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后康復(fù)進(jìn)展密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率提高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于加快直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，且促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表在臨床上主要用于評(píng)估疾病營(yíng)養(yǎng)支持的預(yù)后狀況。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前，兩組間營(yíng)養(yǎng)狀況各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。出院時(shí)，對(duì)照組的轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平較手術(shù)前均顯著降低(P值均<0.05)，觀察組的轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平與手術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；觀察組的轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。這提示漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可改善直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。高慧等[12]和李東曉等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后效果，縮短其術(shù)后康復(fù)時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理能夠有效改善行保肛根治術(shù)治療的直腸癌患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且顯著縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。