精細(xì)化護(hù)理對血液高凝狀態(tài)下行經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管置管的晚期乳腺癌患者的影響

鄧 進(jìn)，徐艷敏

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，江蘇 徐州，221004)

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首，其具有發(fā)病率高和侵襲性強(qiáng)等特點(diǎn)，且早期癥狀特異性有限，多數(shù)患者確診時病情已進(jìn)展至中晚期。目前臨床治療晚期乳腺癌常采用乳腺癌根治術(shù)輔以術(shù)后化學(xué)藥物治療(簡稱“化療”)，其中化療常采用經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)進(jìn)行給藥[1]。受手術(shù)、化療藥物和穿刺部位損傷等綜合因素影響，患者的血液多處于高凝狀態(tài)，極易引發(fā)靜脈血栓，這不僅極大地影響患者的治療效果，還對其生命健康和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重危害[2]。有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)，行PICC的腫瘤患者接受精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可以最大限度地降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率。本研究將精細(xì)化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于血液高凝狀態(tài)下行PICC的晚期乳腺癌患者中，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究征得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年1月至2019年12月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科治療的80例擬行PICC的晚期乳腺癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為晚期(Ⅲ～Ⅳ期)乳腺癌[4]；② 行乳腺癌根治術(shù)治療，且術(shù)后擬行化療并經(jīng)PICC給藥；③ 意識清醒且認(rèn)知功能無異常；④ 血液處于高凝狀態(tài)；⑤ 患者及其家屬知情同意。對照組中，年齡為50～68歲，平均年齡為(59.11±4.80)歲；穿刺部位為貴要靜脈33例、肱動脈7例。觀察組中，年齡為49～68歲，平均年齡為(58.65±4.85)歲；穿刺部位為貴要靜脈34例、肱動脈6例。兩組間年齡和穿刺部位的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師行乳腺癌根治術(shù)，并于術(shù)后行PICC。所有患者均門診隨訪1年。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者接受常規(guī)護(hù)理：① 術(shù)前，護(hù)理人員向患者講解PICC的相關(guān)知識和術(shù)后自我護(hù)理等知識。② 密切關(guān)注患者穿刺點(diǎn)部位出血或感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并給予其疼痛和飲食等方面的基礎(chǔ)護(hù)理。③ 出院前，護(hù)理人員告知患者及其家屬PICC日常護(hù)理的注意事項(xiàng)，并囑其密切關(guān)注穿刺部位的皮膚溫度和是否紅腫等情況，一旦發(fā)現(xiàn)不適，立即回醫(yī)院復(fù)診。

1.2.2 精細(xì)化護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受精細(xì)化護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立精細(xì)化護(hù)理小組 抽調(diào)科室護(hù)理骨干組成精細(xì)化護(hù)理小組，成員包括1名主任護(hù)師和3名主管護(hù)士。小組成員的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)均超過 5年，責(zé)任心強(qiáng)，且入組前均經(jīng)過系統(tǒng)的理論培訓(xùn)和實(shí)際操作考核，充分掌握PICC護(hù)理和血栓形成相關(guān)知識。

1.2.2.2 開展精細(xì)化護(hù)理工作 ① 小組成員在PICC器械準(zhǔn)備和穿刺操作過程中均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作章程，采用氯己定對導(dǎo)管進(jìn)行消毒。② 在患者行PICC后1 d內(nèi)，小組成員囑其嚴(yán)格制動穿刺側(cè)上肢，尤其避免上肢進(jìn)行屈曲動作，造成導(dǎo)管脫落或出血。定期更換透明無菌敷貼，檢查穿刺部位有無紅腫和出血點(diǎn)。若穿刺部位出現(xiàn)紅腫，立即使用碘伏進(jìn)行消毒，清潔紗布擦干后貼好敷貼。若出現(xiàn)出血情況，立即采用冰敷和按壓等方法進(jìn)行止血，每24小時換藥1次；若未出血，每周更換2次敷貼，并保證穿刺部位的清潔和干燥。若出現(xiàn)導(dǎo)管脫落或移位等情況，及時告知醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。③ 小組成員通過微信推送文章、播放視頻和發(fā)放護(hù)理宣傳冊子等多種形式對患者進(jìn)行健康宣講，主要內(nèi)容包括乳腺癌術(shù)后健康指南、PICC防血栓知識和穿刺部位護(hù)理要點(diǎn)等?；颊叨ㄆ趯Υ┐讨車课贿M(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，避免血栓形成。小組成員密切關(guān)注患者的不良情緒，及時對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮和緊張等情緒，提高其治療依從性。④ 小組成員對患者進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，給予其充足營養(yǎng)，囑其禁食脂肪含量較高的食物，避免因血液高凝而形成血栓。

1.2.2.3 完善護(hù)理預(yù)案 針對護(hù)理過程中出現(xiàn)的個案特例，及時分析總結(jié)。小組討論分析后，制訂合理的解決方案，并補(bǔ)充至精細(xì)化護(hù)理方案中。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者的非計(jì)劃性拔管率、PICC置管時間和PICC置管期間靜脈血栓的發(fā)生情況。靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：PICC結(jié)束后，彩色多普勒超聲檢查可見靜脈血栓，伴或不伴局部酸脹、疼痛或紅腫等臨床表現(xiàn)。

(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者PICC置管期間不良事件的發(fā)生情況，包括出血、感染、靜脈炎和導(dǎo)管移位。

(3)采用自制的護(hù)理滿意率調(diào)查表對患者住院期間護(hù)理滿意率進(jìn)行測評，總分為0～100分，總得分>90分為非常滿意，71～90分為基本滿意，<70分為不滿意。滿意率=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

(4)于護(hù)理3個月后采用血栓彈力圖評價(jià)兩組患者的凝血狀態(tài)變化，當(dāng)R值<5 min且MA值<70 mm判定為高凝狀態(tài)，R值5～10 min且MA值50～70 mm判定為正常狀態(tài)，R值>10 min且MA值<50 mm判定為低凝狀態(tài)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組置管情況比較

觀察組的非計(jì)劃性拔管率和靜脈血栓發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)，PICC置管時間顯著長于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組置管情況比較

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組的置管期間不良事件總發(fā)生率為7.50%，顯著低于對照組的25.00%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組置管期間不良事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組護(hù)理滿意率比較

觀察組的護(hù)理滿意率為95.00%，顯著高于對照組的80.00%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意率比較

2.4 兩組護(hù)理3個月后凝血狀態(tài)比較

觀察組護(hù)理3個月后的凝血功能正常者構(gòu)成比顯著高于對照組(P<0.05)，高凝狀態(tài)者的構(gòu)成比顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理3個月后凝血狀態(tài)比較[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC技術(shù)被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤化療中。與傳統(tǒng)靜脈滴注相比，PICC技術(shù)能夠避免反復(fù)針刺給患者帶來的血管損傷，也能夠減輕化療藥物直接接觸靜脈而造成的危害。PICC技術(shù)屬于有創(chuàng)操作，容易造成血管內(nèi)皮損傷，且晚期乳腺癌患者血液多處于高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致其穿刺部位形成靜脈血栓，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，探索切實(shí)有效的護(hù)理模式是臨床PICC相關(guān)工作的熱點(diǎn)問題。有研究[7]證實(shí)，針對性的護(hù)理干預(yù)可有效減少乳腺癌患者血液高凝狀態(tài)下PICC置管導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。

導(dǎo)致晚期乳腺癌患者血液高凝狀態(tài)的因素眾多，主要包括腫瘤細(xì)胞分泌惡性促凝物質(zhì)直接導(dǎo)致身體血液凝聚性增高[8]；化療藥物多具有細(xì)胞毒性，易導(dǎo)致患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血管壁變薄或變脆，導(dǎo)致血栓發(fā)生；手術(shù)導(dǎo)致患者的血小板和凝血因子大量合成并分泌至血液中，幫助創(chuàng)口愈合，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[9，10]。精細(xì)化護(hù)理是指護(hù)理人員在充分了解PICC護(hù)理要點(diǎn)和晚期乳腺癌患者疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，采取針對性強(qiáng)且精細(xì)化程度高的護(hù)理策略，以降低血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]?；诖?，本研究對晚期乳腺癌患者實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組的非計(jì)劃性拔管率和靜脈血栓發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)，PICC置管時間顯著長于對照組(P<0.05)。這提示精細(xì)化護(hù)理能夠有效降低非計(jì)劃性拔管和靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長患者的置管時間。本研究將科室護(hù)理骨干組成精細(xì)化護(hù)理小組，并對其進(jìn)行專業(yè)的理論培訓(xùn)和實(shí)際操作考核，從而確保PICC護(hù)理的針對性和專業(yè)性更強(qiáng)。通過告知患者穿刺后嚴(yán)格制動穿刺側(cè)上肢、加強(qiáng)穿刺部位按摩以促進(jìn)血液流動、多途徑宣講和健康指導(dǎo)、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)，以及院外自我護(hù)理指導(dǎo)等全方面的護(hù)理干預(yù)，降低了置管期間的靜脈血栓發(fā)生率[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的置管期間不良事件總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，護(hù)理滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，提示精細(xì)化護(hù)理模式可有效提高護(hù)理滿意率。究其原因?yàn)?，精?xì)化護(hù)理小組成員在護(hù)理前經(jīng)過嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力和護(hù)理使命感明顯增強(qiáng)，減少了護(hù)理操作失誤次數(shù)，從而提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組護(hù)理3個月后的凝血功能正常者構(gòu)成比顯著高于對照組(P<0.05)，高凝狀態(tài)者的構(gòu)成比顯著低于對照組(P<0.05)，提示精細(xì)化護(hù)理可有效改善晚期乳腺癌患者的血液高凝狀態(tài)，且對于控制遠(yuǎn)期血栓發(fā)生情況有著積極作用。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于血液高凝狀態(tài)下行PICC的晚期乳腺癌患者護(hù)理中，可顯著降低靜脈血栓和不良事件的發(fā)生率，且有助于改善其凝血狀態(tài)，提升護(hù)理滿意率。