造口門診醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策

喬 祎，奚蓓華,查慶華

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure ulcer，MDR PU)，是指由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生的壓力而造成的皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷，損傷形狀往往與器械壓迫處形狀一致[1]。國(guó)外[2-7]研究中，不同文獻(xiàn)報(bào)道的MDR PU數(shù)據(jù)差異較大，現(xiàn)患率在0.4%～46.7%。國(guó)內(nèi)研究中，麥燕婷等[8]調(diào)查了ICU中MDR PU的發(fā)生率，結(jié)果為2.47%，以2期和3期壓力性損傷為主。侯曉敏[9]發(fā)現(xiàn)MDR PU在神經(jīng)外科手術(shù)病人中的發(fā)生率為1.96%。造口手術(shù)后病人通常需要佩戴造口袋，如若對(duì)造口產(chǎn)品的護(hù)理方法不當(dāng)，極易造成造口周圍皮膚持續(xù)受壓，從而引起MDR PU，為病人及其家庭帶來較大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此前，已有學(xué)者關(guān)注到造口相關(guān)醫(yī)療器械引起MDR PU的問題，但對(duì)于整合大數(shù)據(jù)、大樣本的腸造口MDR PU的現(xiàn)況調(diào)查報(bào)道較少[10-11]。本文旨在通過全面回顧2016-2018 年于我院造口門診首次隨訪并發(fā)生MDR PU的病人資料，分析發(fā)生現(xiàn)狀，總結(jié)發(fā)生原因及相關(guān)處理方法，并提出有針對(duì)性的防治措施，以期進(jìn)一步降低腸造口MDR PU的發(fā)生率?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

選取2016-2018年于我院造口門診首次隨訪的949例腸造口病人，回顧性分析其一般資料。其中13例使用自制或不使用造口產(chǎn)品，其余936例使用造口產(chǎn)品收集排泄物。在使用造口產(chǎn)品的人群中有76例明確發(fā)生MDR PU病人，其中男43例，女33例；年齡48～73歲，平均年齡(61.36±7.23)歲；發(fā)生損傷時(shí)間在術(shù)后5～80 d；其中直腸腫瘤32例，結(jié)腸腫瘤21例，乙狀結(jié)腸腫瘤6例，腸梗阻13例，卵巢腫瘤2例，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤1例，胃惡性腫瘤(盆腔轉(zhuǎn)移)1例；回腸造口49例，結(jié)腸造口8例，橫結(jié)腸造口19例。分析病人MDR PU發(fā)生率、現(xiàn)狀及成因以及治療結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 不同造口相關(guān)產(chǎn)品導(dǎo)致MDR PU的發(fā)生率 在936例使用造口產(chǎn)品的研究對(duì)象中有26例攜支撐棒就診，445例使用造口腰帶，844例使用尾夾，92例使用免尾夾造口袋或閉口袋。2例其他原因系固定支撐棒的別針壓迫皮膚引起。各造口相關(guān)產(chǎn)品導(dǎo)致MDR PU的發(fā)生率見表1。

表1 造口相關(guān)產(chǎn)品導(dǎo)致MDRPU的發(fā)生率

2.2 不同分期MDR PU的現(xiàn)狀及成因 在936例使用造口產(chǎn)品的研究對(duì)象中發(fā)生不同分期MDR PU共 76例，發(fā)生率為8.01%。其中，1期壓力性損傷51例，大小為1.5 cm×1.2 cm～4.5 cm×2.3 cm；2期壓力性損傷16例，大小為0.5 cm×1.3 cm～1.2 cm×3.0 cm ，3期壓力性損傷2例，大小為0.6 cm×0.7 cm×0.2 cm～1 cm×0.9 cm×0.3 cm。不同分期MDR PU的病人成因的發(fā)生率見表2。

表2 不同分期MDRPU的病人成因分析(n)

2.3 不同分期MDR PU的治療結(jié)果 所有1～3期MDR PU病人通過接受造口治療師專業(yè)的評(píng)估后，消除皮膚受壓因素，根據(jù)創(chuàng)面的不同表現(xiàn)合理運(yùn)用新型敷料及造口底盤的修剪技巧，制定并實(shí)施有針對(duì)性的傷口護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)傷口愈合。76例MDR PU病人均在3～17 d愈合，取得滿意結(jié)果。

3 討論

3.1 支撐棒相關(guān)原因及對(duì)策分析 在支撐棒相關(guān)性損傷中，有13例1期壓力性損傷，5例2期壓力性損傷，2例3期壓力性損傷。筆者認(rèn)為發(fā)生MDR PU的嚴(yán)重程度與醫(yī)療器械材質(zhì)有關(guān)。表2中2例發(fā)生3期壓力性損傷的支撐棒材質(zhì)為硬塑料棒，質(zhì)地堅(jiān)硬，其余病例支撐棒與皮膚接觸部分均包裹橡膠軟管，相同條件下，塑料棒更易加重皮膚的損害。這一結(jié)果也與其他研究報(bào)道[12]一致。

支撐棒相關(guān)性損傷的病例數(shù)雖不多，但相對(duì)發(fā)生率最高，故護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)此類人群的防范意識(shí)。對(duì)于攜支撐棒出院的造口病人，護(hù)理人員在進(jìn)行造口居家護(hù)理指導(dǎo)時(shí)應(yīng)著重關(guān)注支撐棒的處理，筆者認(rèn)為制定個(gè)性化護(hù)理方案對(duì)于此類病人是最佳的選擇[13]。對(duì)于大便較成形的結(jié)腸造口病人，可將底盤材質(zhì)相對(duì)較硬的兩件式造口袋改為較為柔軟的一件式造口袋或偏心圓裁剪，指導(dǎo)病人更換時(shí)將支撐棒盡可能放置于造口袋內(nèi)，不直接壓迫皮膚，緩解表皮壓力。其次，護(hù)理人員在進(jìn)行出院教育時(shí)應(yīng)明確告知病人支撐棒留置時(shí)間，囑病人及時(shí)隨訪拔除支撐棒，盡早移除不必要的醫(yī)療器械。此外，推薦使用新型敷料，如泡沫敷料、薄膜類敷料及水膠體敷料等來消除局部壓力，保護(hù)皮膚，降低MDR PU的發(fā)生率[1,14]。由于支撐棒多緊鄰造口兩側(cè)，可能會(huì)有少量糞水的滲漏，且造口底盤屬于緊密適配型器械，護(hù)理人員可綜合考慮支撐棒留置情況、敷料的可及性、吸收性、舒適度及病人經(jīng)濟(jì)狀況等指導(dǎo)病人及照護(hù)者使用薄型泡沫、水膠體等敷料，實(shí)施恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。同時(shí)必須強(qiáng)調(diào)，預(yù)防性使用敷料并不是萬(wàn)無(wú)一失的，仍需加強(qiáng)規(guī)范化使用和觀察評(píng)估的培訓(xùn)[15]。

3.2 造口腰帶相關(guān)原因及對(duì)策分析 在造口腰帶相關(guān)性損傷的病人中，有31例1期壓力性損傷，7例2期壓力性損傷，其中35例出現(xiàn)在塑料環(huán)處，3例出現(xiàn)在腹部腰帶覆蓋處皮膚。使用造口腰帶通常是為了調(diào)整造口位置，延長(zhǎng)底盤使用時(shí)間，增加底盤固定性等作用。然而病人知識(shí)缺乏、體型變化及懼怕滲漏焦慮等因素常常會(huì)導(dǎo)致造口腰帶相關(guān)MDR PU的發(fā)生。

對(duì)第一次使用造口腰帶的病人進(jìn)行健康教育時(shí)，除了指導(dǎo)病人及照護(hù)者腰帶使用方法，也需預(yù)先提醒MDR PU的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病人個(gè)人情況裁剪并制作腰帶套或使用全棉軟布襯墊腰帶塑料環(huán)，避免使用紗布、紙巾、化妝棉或其他易摩擦材料，必要時(shí)可2 h放松一次，循序漸進(jìn)，逐步適應(yīng)腰帶的存在。同時(shí)，應(yīng)注意告知病人及照護(hù)者后期需及時(shí)根據(jù)自身體型變化及腰帶新舊程度調(diào)節(jié)腰帶松緊，松緊度以不影響呼吸，無(wú)皮膚疼痛、瘙癢為宜。冬天衣物穿戴較多時(shí)注意不要扯松腰帶，不要自行放松或脫卸腰帶，腹部膨隆者或老年人應(yīng)注意保持腰帶在髂骨水平，腰帶有上滑現(xiàn)象時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)。

3.3 造口底盤相關(guān)原因及對(duì)策分析 在造口底盤相關(guān)性損傷的病人中，有10例1期壓力性損傷，2例2期壓力性損傷，均為使用凸面底盤時(shí)發(fā)生，其中9例發(fā)生在底盤邊緣，3例發(fā)生在底盤下皮膚。造口周圍皮膚由于糞水刺激和長(zhǎng)時(shí)間的底盤覆蓋，導(dǎo)致局部皮膚溫濕度改變，這是局部因素方面引起壓力性損傷的原因[12]。凸面底盤相對(duì)受壓面積較小，邊緣易卷邊，較易引起MDR PU。徐洪蓮[11]等研究也曾報(bào)道過類似結(jié)果[11]。

筆者建議，首先應(yīng)教會(huì)病人及照護(hù)者在出院后的每次居家造口護(hù)理時(shí)評(píng)估底盤下受壓部位的皮膚，識(shí)別壓力性損傷的早期表現(xiàn)，及時(shí)至造口護(hù)理門診隨訪處理。其次，應(yīng)根據(jù)病人造口的實(shí)際情況選擇合適的造口底盤。對(duì)于底盤下發(fā)生壓力性損傷的病人，1例造口低平，改用材質(zhì)相對(duì)柔軟的微凸底盤。1例大便較成形且伴有旁疝，改用底盤柔軟的一件式造口袋。1例病人由于擔(dān)心滲漏，腰帶收縮過緊導(dǎo)致底盤下皮膚受壓，護(hù)理人員通過調(diào)整腰帶，傾聽疏導(dǎo)病人心理，加強(qiáng)造口相關(guān)健康教育，緩解焦慮情緒。對(duì)于底盤邊緣發(fā)生的壓力性損傷，4例腹部較膨隆者采用偏心圓裁剪調(diào)整底盤位置，并囑病人休息時(shí)端正坐姿或采取半臥位，避免內(nèi)褲壓迫底盤下緣，居家更換造口底盤時(shí)注意檢查邊緣服帖情況，必要時(shí)可使用寬膠布或彈力貼環(huán)固定，以減少卷邊的發(fā)生。2例系放射性裁剪引起的卷邊，囑病人及照護(hù)者放射性裁剪深度在0.5 cm為宜，穿戴衣服時(shí)避免拉扯底盤。3例底盤卷邊發(fā)生在腰帶連接處，教會(huì)病人及照護(hù)者正確扣卸腰帶并檢查腰帶塑料環(huán)下的底盤邊緣情況。

3.4 尾夾相關(guān)原因及對(duì)策分析 在尾夾相關(guān)性損傷的病人中，有4例1期壓力性損傷。究其原因，主要與病人衣褲相對(duì)緊身、尾夾使用不當(dāng)、老年人感知覺退化等因素有關(guān)。對(duì)于使用塑料尾夾的病人，重在囑其穿著寬松衣物，如運(yùn)動(dòng)服、背帶褲等，防止尾夾受壓。指導(dǎo)病人及照護(hù)者制作尾夾套或改用一次性軟尾夾，經(jīng)濟(jì)情況較好的病人可推薦使用免尾夾或閉口造口袋。

3.5 其他相關(guān)原因分析 2例其他原因系固定支撐棒的別針引起，這主要是由于臨床中支撐棒留置方法、留置部位不盡統(tǒng)一。其次，護(hù)理人員對(duì)于MDR PU的專業(yè)觀察和照護(hù)能力也相對(duì)薄弱[16-17]。有別于常見壓力性損傷的好發(fā)部位，MDR PU多見于脂肪組織較少的部位，而對(duì)于造口病人而言，大多只有更換造口底盤時(shí)方能進(jìn)行底盤下皮膚的評(píng)估，因此造口周圍腹部皮膚一樣是MDR PU高風(fēng)險(xiǎn)的部位。目前臨床使用的壓力性損傷評(píng)估工具尚無(wú)針對(duì)MDR PU評(píng)估的專業(yè)量表[18]，護(hù)理人員對(duì)于MDR PU發(fā)生的敏感性不高，因此較易忽視對(duì)此造口術(shù)后并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。

綜上，腸造口MDR PU的人群不多，但發(fā)生率相對(duì)較高，未來隨著臨時(shí)性和預(yù)防性造口成形術(shù)的增加，這一數(shù)字可能將進(jìn)一步擴(kuò)大，有必要引起廣大護(hù)理人員的重視。MDR PU的發(fā)生不僅會(huì)給病人及其家庭帶來經(jīng)濟(jì)損失和生理上的痛苦，更嚴(yán)重影響其預(yù)后生活質(zhì)量。如何給予、制定更個(gè)性化的健康教育方案、針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的開發(fā)和預(yù)見性的護(hù)理是有待進(jìn)一步完善的研究方向。