多排螺旋CT心血管成像對(duì)小兒先天性心外大血管畸形的診斷價(jià)值

邵 毅，宋永瑞，盛 茂

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科 江蘇 蘇州 215000）

先天性心臟病是指胎兒期由于遺傳、環(huán)境等因素影響心臟胚胎發(fā)育，或出生后應(yīng)該自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合，而致的各種心臟畸形發(fā)生。發(fā)病率高，是全球嬰幼兒死亡的首要原因[1]，我國先天性心臟病的發(fā)病率為6‰～8‰[2]。先天性心臟病根據(jù)發(fā)病部位可分為：心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形、心臟與大血管連接處畸形、心外大血管畸形。各類型畸形可獨(dú)立或混雜存在，這就增加了臨床診療的復(fù)雜性，所以術(shù)前精確診斷尤其重要。心外大血管畸形TEE檢查的空間分辨率低，視野較小，且易受肺部氣體及胸骨骨質(zhì)的干擾，同時(shí)也對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，所以對(duì)于精確檢查存在一定的限度，而MSCTA快速掃描以及其強(qiáng)大的后處理功能，近年來在臨床應(yīng)用越來越廣泛；本次總結(jié)著重觀察心外大血管畸形的CTA，現(xiàn)回顧分析268例經(jīng)手術(shù)或/和心導(dǎo)管手術(shù)證實(shí)的先天性心臟病患者資料，對(duì)比其MSCTA檢查及TTE檢查，經(jīng)圖像后處理工作站仔細(xì)分析、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月—2020年12月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的先天性心外大血管畸形患者268例，男121例，女147例，年齡20 d～15歲不等，新生兒61例，1個(gè)月～1歲嬰兒126例，1～3歲幼兒47例，3歲以上兒童34例?；純号R床檢查心腎肺功能均尚可，排除碘劑過敏，可以進(jìn)行CT血管造影檢查?；颊呒凹覍賹?duì)本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法

檢查均采用美國GE Optima CT660機(jī)器掃描，患兒檢查前4 h禁食；取仰臥位，頭先進(jìn)，采用后心電門控掃描方式以完整記錄心動(dòng)周期內(nèi)掃描圖像。對(duì)比劑使用的是非離子型歐乃派克，經(jīng)高壓注射器以0.5～2.5 mL/s注射對(duì)比劑，造影劑最大總劑量不超過60 mL。機(jī)器掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓80～100 kV，管電流采用自動(dòng)mA設(shè)置，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.4 s/r，層厚為0.625 mm，掃描厚度0.625 mm。掃描范圍胸廓入口至心臟下方。于主肺動(dòng)脈窗水平選擇作為觸發(fā)層面觸發(fā)掃描。掃描后按照5%～95%心動(dòng)周期范圍以每15%為間隔回顧性重建0.625 mm掃描圖像，傳入ADW4.6工作站，由一名中級(jí)及高級(jí)職稱醫(yī)師分別進(jìn)行圖像后處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

先天性心外大血管畸形，從三方面理解：主動(dòng)脈畸形與肺動(dòng)、靜脈畸形，以及冠狀動(dòng)脈血管畸形。主動(dòng)脈畸形主要是指主動(dòng)脈弓畸形，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特征分為：梗阻性畸形、非梗阻性畸形、分流性畸形。254例患兒心血管MSCTA檢查圖像均清晰地顯示出心外大血管畸形，共發(fā)現(xiàn)心外大血管畸形591處。梗阻性先天性主動(dòng)脈弓畸形（主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓離斷、主動(dòng)脈瓣狹窄）共33處；非梗阻性先天性主動(dòng)脈弓畸形（雙主動(dòng)脈弓、右位主動(dòng)脈弓右降伴迷走左鎖骨下動(dòng)脈、右弓左降伴迷走左鎖骨下、肺動(dòng)脈吊帶、血管環(huán)、主動(dòng)脈第五弓殘存、鎖骨下動(dòng)脈起始位置異常等）共29處；先天性分流性主動(dòng)脈弓畸形（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）共90處；肺動(dòng)脈及肺靜脈心外畸形（如肺動(dòng)脈狹窄、閉鎖、增粗，永存左上腔靜脈等）共96 處；冠狀動(dòng)脈畸形如冠狀動(dòng)脈瘺6例。同時(shí)發(fā)現(xiàn)共112例患兒合并氣管受壓或畸形。見表1。

表1 心外大血管畸形的MSCTA與TTE檢查結(jié)果比較 單位：例

3 討論

先天性心外大血管畸形的早期、精確的診斷對(duì)于治療及預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于掃描技術(shù)的選擇，我們選擇后門控回顧性重建掃描技術(shù)，我院64排CT探測器范圍較128排、256排窄及掃描速度上的差異（我們機(jī)架最快掃描速度0.4 s/r），也是本機(jī)器未選擇前門控的考慮，相關(guān)報(bào)道[3-4]關(guān)于前門控掃描技術(shù)也是集中在128排及256排CT機(jī)器的應(yīng)用上，顯示出前門控較好的成像質(zhì)量、高水平的診斷符合率、較低的輻射劑量。對(duì)于每例患兒的CTA，力求做到心內(nèi)、心外及連接處各類畸形的精確診斷；有研究認(rèn)為[3,5-6]可以采用兩相掃描法，第二期掃描延遲時(shí)間為35～45 s，此期上、下腔靜脈及心房室內(nèi)對(duì)比劑濃度基本一致，有利于觀察小的房間隔病變及瓣膜病變的顯示，這肯定增加了掃描輻射劑量。有人通過改進(jìn)重建算法、使用新技術(shù)及新方法來降低輻射劑量,更好地保護(hù)患兒[7-9]。AWD4.6工作站上最薄0.625 mm的三維重建，極大地提高圖像空間分辨率；MPR二維多面顯示心外大血管形態(tài)，并觀察血管與周圍氣管等結(jié)構(gòu)的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，多層面的MIP顯示可以起到DSA的顯示效果，并能夠測量管徑的寬度、范圍等數(shù)值，對(duì)冠狀動(dòng)脈位置及體肺側(cè)支循環(huán)等細(xì)小動(dòng)脈都可以清晰顯示；VR主要顯示大血管整體的三維立體形態(tài)和空間位置，同時(shí)可以重建得到氣管圖像，明確診斷氣道受壓與狹窄程度，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]主、肺動(dòng)脈異常所致壓迫是造成氣管狹窄的主要原因；當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在氣管狹窄或大血管畸形時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早行CTA檢查，篩查二者是否伴發(fā)，明確診斷，并定位狹窄節(jié)段、評(píng)估狹窄程度、長度等情況，向臨床提供信息，以制定治療方案，指導(dǎo)預(yù)后，而TEE則無法提供氣道受壓情況。

綜上所述，本次研究結(jié)果顯示，心外大血管畸形診斷中，MSCTA和TTE的診斷準(zhǔn)確率分別是94.7%（251/268）和78.7%（211/268），MSCTA與TEE檢查診斷心外大血管畸形的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MSCTA綜合結(jié)果診斷符合率顯著高于TEE。心血管MSCTA快速容積掃描圖像，結(jié)合后處理工作站多種三維重建后處理技術(shù)，可直觀、多方位觀察心外大動(dòng)脈及大靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)，及其周圍結(jié)構(gòu)如氣管、食管形態(tài)及空間位置關(guān)系，使得其在小兒心外大血管畸形的應(yīng)用方面較TEE有明顯優(yōu)勢，對(duì)臨床明確診斷及治療方案的選擇提供精準(zhǔn)影像學(xué)信息，是現(xiàn)階段心外大血管畸形檢查不可或缺的檢查方法。