超聲對(duì)甲狀腺部分囊性結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值

朱曉娟，孫 軍

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215000）

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，甲狀腺部分囊性結(jié)節(jié)（partially cystic thyroid nodule, PCTN）是指兼有囊性和實(shí)質(zhì)性成分的甲狀腺結(jié)節(jié)，良性居多[1]，其良惡性超聲圖像特征存在交叉，容易出現(xiàn)誤診[2]。本研究回顧性分析有病理結(jié)果的PCTN，歸納總結(jié)良惡性PCTN臨床資料、超聲聲像圖特點(diǎn)，為提高超聲診斷準(zhǔn)確率提供更多依據(jù)，減少不必要的手術(shù)及穿刺活檢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年2月來我院就診的PCTN 92例，按病理結(jié)果分為良性組和惡性組，其中良性組59例，男16例，女43例，年齡22～77歲，平均年齡（52.58±12.63）歲；惡性組33例，男9例，女24例，年齡21～81歲，平均年齡（44.79±15.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲診斷甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)結(jié)節(jié)且無法與病理結(jié)果對(duì)應(yīng)；②沒有明確的病理結(jié)果；③超聲圖像不清晰。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 儀器

使用美國GE Logiq E9型（探頭型號(hào)ML6-15，探頭頻率6 MHz～15 MHz）、意大利Esaote MyLab ClassC型（探頭型號(hào)LA523，探頭頻率5 MHz～13 MHz）彩色多普勒超聲診斷儀，選擇預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，調(diào)節(jié)儀器、優(yōu)化參數(shù)使圖像完整清晰，讓患者取平臥位，充分暴露頸前區(qū)，行常規(guī)超聲檢查。

1.3 圖像分析

由2名具有4～5年超聲檢查及診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)患者圖像進(jìn)行判讀，包括記錄患者年齡、性別、甲狀腺結(jié)節(jié)的最大徑、邊界、成分、實(shí)質(zhì)部分形態(tài)、實(shí)質(zhì)部分回聲均勻度、無回聲位置、是否有微小鈣化、血流信號(hào)等；結(jié)節(jié)內(nèi)部成分分為以實(shí)性為主（囊性成分＜50%）、以囊性為主（囊性成分＞50%）；鈣化分為無微小鈣化和有微小鈣化，微小鈣化定義為直徑＜1 mm的強(qiáng)回聲；結(jié)節(jié)血流分布特征：根據(jù)Adler血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為：0～Ⅰ級(jí)和Ⅱ～Ⅲ級(jí)[3]。圖像分析出現(xiàn)分歧時(shí)，由兩人共同討論后決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料及超聲特征

良、惡性PCTN在患者性別、年齡、結(jié)節(jié)邊界、成分、實(shí)質(zhì)部分形態(tài)、囊性回聲位置、是否有微小鈣化等特征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。33例惡性PCTN中乳頭狀癌29例，見圖1，髓樣癌3例，侵襲型濾泡性癌1例；良性PCTN中腺瘤11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫48例，見圖2。

圖1 患者女性，54歲，病理顯示為甲狀腺乳頭狀癌。超聲示囊實(shí)性結(jié)節(jié)，無回聲位于周邊，實(shí)質(zhì)部分形態(tài)不規(guī)則，可見散在微鈣化。

圖2 患者女性，57歲，病理顯示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。超聲示囊實(shí)性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，無回聲位于內(nèi)部，CDFI：可見條點(diǎn)狀血流信號(hào)。

2.2 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲特征

PCTN最大徑、血流信號(hào)、實(shí)質(zhì)部分回聲均勻度等特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 良惡性PCTN的一般資料及超聲特征比較[n（%）]

3 討論

本研究中惡性組PCTN的平均年齡為（45±15）歲，這一結(jié)果與周琦等[4]的研究結(jié)果相似。性別在良惡性PCTN中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與馮紅芳等[5]的研究相符。

本組病例中惡性PCTN實(shí)性部分＞50%占比84.8%，實(shí)質(zhì)部分微小鈣化占81.8%，明顯高于良性PCTN微小鈣化的發(fā)生率，與Lee等[6]報(bào)道的惡性PCTN成分以實(shí)性為主同時(shí)多伴有微小鈣化一致。因此微小鈣化在甲狀腺良惡性PCTN的診斷中具有重要意義。但是本組病例中出現(xiàn)2例良性PCTN的實(shí)質(zhì)成分伴有砂礫樣鈣化，分析可能是由于上皮細(xì)胞退行性鈣化或出血后機(jī)化形成[4]。

PCTN中實(shí)質(zhì)部分形態(tài)對(duì)良惡性的診斷有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于惡性PCTN生長的不均衡性，多呈浸潤性生長，實(shí)質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈毛刺狀，與周圍甲狀腺組織分界不清，甚至突出甲狀腺包膜外，高度提示惡性可能，而良性PCTN由于膨脹性生長，壓迫周圍組織，多表現(xiàn)出實(shí)質(zhì)形態(tài)規(guī)則、包膜完整，與周圍甲狀腺組織分界清楚。良性PCTN的囊性部分多位于結(jié)節(jié)內(nèi)部，惡性PCTN則多位于周邊，這可能與惡性PCTN多發(fā)源于甲狀腺囊腫壁以及腫瘤組織的生長方式有關(guān)[7]。

本研究中PCTN最大徑、實(shí)質(zhì)部分均勻度及彩色多普勒血流信號(hào)的差別在良惡性PCTN中均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性PCTN的最大徑為（35±24）mm，良性PCTN的最大徑為（37±11）mm，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Choi等[8]的研究結(jié)果不一致，分析導(dǎo)致差異的可能原因有：①本組病例中良性結(jié)節(jié)的囊性成分所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于50%，實(shí)質(zhì)性成分相對(duì)較少，惡性結(jié)節(jié)的囊性成分所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于50%，實(shí)質(zhì)性成分相對(duì)較多，而結(jié)節(jié)的最大徑是測(cè)量囊性部分與實(shí)質(zhì)部分的總和，所有可能出現(xiàn)最終的最長徑?jīng)]有差別；②本研究樣本量相對(duì)較少，存在抽樣誤差，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的不同。

關(guān)于彩色多普勒血流信號(hào)在鑒別良惡性結(jié)節(jié)中是否有意義一直存在爭(zhēng)議。張佐炳等[9]認(rèn)為良性PCTN無或有少量血供，惡性PCTN實(shí)性部分為中高血供。Khadra等[10]認(rèn)為彩色多普勒血流信號(hào)對(duì)于PCTN的良惡性診斷沒有意義，原因是甲狀腺癌細(xì)胞可分泌多種刺激血管生成的細(xì)胞因子，促使結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生，血供豐富，超聲表現(xiàn)為血流信號(hào)豐富雜亂，不規(guī)則，然而良性的甲狀腺腺瘤也可同樣表現(xiàn)為血供豐富，彩色多普勒血流信號(hào)豐富程度在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中存在重疊，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值有限。我們的結(jié)果與Khadra等一致。

本研究的不足之處在：樣本量少，惡性結(jié)節(jié)病理多為乳頭狀癌，不能對(duì)不同病理分型展開討論，今后將加大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲對(duì)于PCTN的良惡性診斷具有一定價(jià)值，患者年齡、性別、結(jié)節(jié)邊界、成分、實(shí)質(zhì)部分形態(tài)、無回聲位置、是否有微小鈣化等特征有助于良性結(jié)節(jié)的鑒別，當(dāng)PCTN表現(xiàn)為以實(shí)性成分為主、邊界不清、實(shí)質(zhì)形態(tài)不規(guī)則、含有微小鈣化、無回聲位置位于周邊多提示為惡性。