彭林敏 柳 建 劉 青
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外重癥監(jiān)護(hù)室,江西南昌 330006
呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)[1-2]是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣后發(fā)生的肺炎[3-4]。 撤機(jī)、拔管48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,仍屬VAP。 在中國,VAP 感染發(fā)病率達(dá)到4.7‰~55.8‰,VAP 最終致死高達(dá) 19.4%~51.6%[5], 在國外,VAP 感染發(fā)病率也有 6‰~52‰,病死率 14%~50%[6]。做好VAP 防控工作, 是目前臨床救治重癥患者的重點(diǎn)。 在長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),實(shí)施高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施,能改善重癥患者血?dú)庵笜?biāo),縮短患者治療時(shí)間,且能有效預(yù)防各種不良事件發(fā)生,因此,實(shí)施相關(guān)的護(hù)理措施干預(yù),降低VAP 病發(fā)率、死亡率至關(guān)重要。 鑒于此,本研究分析循證護(hù)理在序貫機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用效果。
選取2019 年 2 月至 2020 年 2 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的150 例重癥患者作為研究對象,采用摸球法分為常規(guī)組(75 例)與觀察組(75 例)。 常規(guī)組中,男 40 例,女 35 例;年齡 42~77 歲,平均(62.24±3.41)歲;疾病類型:重癥冠心病22 例,重癥心力衰竭27 例,重癥心臟病 26 例。 觀察組中,男 38 例,女 37例;年齡 41~78 歲,平均(62.29±3.32)歲;疾病類型:重癥冠心病23 例,重癥心力衰竭25 例,重癥心臟病27例。患者均接受序貫機(jī)械通氣治療, 兩組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)?;颊呒凹覍倬獣匝芯?,簽署知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合重癥標(biāo)準(zhǔn),患者無法自主呼吸,心功能嚴(yán)重受損,需立即實(shí)施吸氧、手術(shù)治療者;②意識(shí)清楚者;③無腫瘤、高血壓合并癥患者。 排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有高血壓病史者;②嚴(yán)重心肺功能障礙者;③伴有認(rèn)知障礙、精神系統(tǒng)疾病,無法正常溝通交流者。
常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理,具體措施如下。 ①檢查指導(dǎo): 向患者及家屬講述檢查的相關(guān)注意事項(xiàng)與重要性,協(xié)助、指導(dǎo)患者配合完成各項(xiàng)檢查。 監(jiān)測、記錄并比較生命體征數(shù)值變化。 ②病情評估:護(hù)理人員主動(dòng)積極的與患者及其家屬溝通, 通過交流充分了解患者病情與疾病史, 臨床癥狀。 分析患者檢查結(jié)果,準(zhǔn)確評估患者病情。 ③床單位: 護(hù)理人員定時(shí)清潔,整理。 保持病房整潔,病房內(nèi)空氣流通,控制室內(nèi)溫度、濕度,保持病房安靜,病房定時(shí)進(jìn)行消毒,防止感染,保證患者舒適度。 ④健康指導(dǎo)及心理護(hù)理:通過發(fā)放手冊等方式,向患者講解膽管疾病相關(guān)的知識(shí)及日常生活中需要注意的事項(xiàng),加強(qiáng)患者對膽管癌及肝膽疾病的認(rèn)知度,并解答患者提出的疑問。 向患者講述之前治療的案例,鼓勵(lì)患者積極配合治療,增強(qiáng)患者對治療的信心。⑤皮膚護(hù)理:囑患者及家屬,沐浴時(shí)控制水溫和溫水即可,不要過冷或過熱,禁止使用肥皂沐浴露清潔身體,保持身體干凈,及時(shí)更換貼身衣物。及時(shí)修理指甲,避免因搔癢造成皮膚損傷。
觀察組采用PDCA 干預(yù)循證護(hù)理, 措施如下。①P(計(jì)劃):成立由院感科專職管理人員、臨床科室院感監(jiān)督員、護(hù)士長組成的PDCA 質(zhì)量管理小組。 小組依據(jù)VAP 的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,從人、機(jī)、料、環(huán)、法五個(gè)方面進(jìn)行根因分析, 并根據(jù)問題的重要性和緊迫性,設(shè)計(jì)《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控調(diào)查問卷》分發(fā)到各ICU,統(tǒng)計(jì)問卷調(diào)查的結(jié)果,找到需要解決的主要問題,小組再針對性討論,提出對策,分配任務(wù)。②D(實(shí)施):a.加強(qiáng)多重耐藥菌隔離措施督查,要求臨床科室院感監(jiān)督員指定專人,每天核查醫(yī)務(wù)人員接觸隔離措施落實(shí)情況,尤其是近距離操作穿隔離衣的情況;對違規(guī)行為科室處罰院感科每月抽查, 發(fā)現(xiàn)問題扣質(zhì)控分處置。b.非禁忌癥患者床頭持續(xù)抬高 30°~45°,所有 ICU 都配備相應(yīng)的床頭角度儀,護(hù)理組長或護(hù)士長每日督查非禁忌癥患者床頭抬高情況,對未執(zhí)行或角度不達(dá)標(biāo)的全科通報(bào)批評。 c.強(qiáng)化醫(yī)生對患者脫機(jī)的評估要求。 醫(yī)生在電子病歷上每日記錄脫機(jī)評估,院感專職人員每月抽查;院感專職人員發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)院感監(jiān)控系統(tǒng)中該科室患者上機(jī)時(shí)間較長或上機(jī)患者較多時(shí),及時(shí)致電臨床醫(yī)生評估脫機(jī)。 d.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 院感科在開展院級(jí)手衛(wèi)生知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,定期對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核,以考促學(xué),不斷提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)和技能; 同時(shí)運(yùn)用ATP 熒光生物檢測儀的現(xiàn)場快速檢測,指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法的規(guī)范正確。 e.強(qiáng)化“新人”的院感培訓(xùn)。 院感科人員對新更換的院感監(jiān)督員及時(shí)提供目標(biāo)監(jiān)測方法培訓(xùn),臨床院感監(jiān)督員對輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、規(guī)培實(shí)習(xí)等新入科的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)開展VAP 標(biāo)準(zhǔn)操作流程的培訓(xùn)。 ③C(檢查):檢查措施執(zhí)行情況,并進(jìn)行比較。 ④A(處理):依據(jù)核查結(jié)果, 結(jié)合實(shí)際,PDCA 質(zhì)量管理小組討論得出下一步的計(jì)劃。
兩組均護(hù)理1 個(gè)月。
統(tǒng)計(jì)分析兩組的血?dú)庵笜?biāo)、通氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAP 及不良事件發(fā)生率,詳細(xì)情況如下。
①評估兩組的血?dú)庵笜?biāo),包括血氧飽和度、血氧分壓、血二氧化碳分壓;②評估兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。③評估兩組的VAP 與不良事件發(fā)生情況。
采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
干預(yù)前,兩組的血?dú)庵笜?biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組干預(yù)后的血氧飽和度、血氧分壓高于干預(yù)前,血二氧化碳分壓低于干預(yù)前,干預(yù)后觀察組的血氧飽和度、血氧分壓高于對照組,觀察組的血二氧化碳分壓低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 1)。
表1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的比較()
表1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的比較()
組別 例數(shù) 血氧飽和度(%)干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值血氧分壓(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組常規(guī)組t 值P 值75 75 78.96±4.28 79.17±4.36 0.298 0.383 92.34±6.49 83.42±5.44 9.122 0.000 14.902 5.279 0.000 0.000 72.72±2.23 72.43±2.28 0.787 0.216 84.53±3.46 79.45±2.97 9.648 0.000 24.847 16.237 0.000 0.000血二氧化碳分壓(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值64.46±3.17 64.53±3.25 0.134 0.447 55.61±2.32 60.75±2.43 13.249 0.000 19.511 8.067 0.000 0.000
觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、 住院時(shí)間短于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 2)。
表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較(d,)
表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較(d,)
組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組常規(guī)組t 值P 值75 75 5.06±1.21 7.77±1.34 12.999 0.000 16.96±3.66 24.13±5.24 9.715 0.000
觀察組的VAP、非計(jì)劃性拔管、醫(yī)療糾紛、投訴發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組VAP 與不良事件發(fā)生率的比較[n(%)]
通過對序貫機(jī)械通氣治療中存在可能導(dǎo)致VAP發(fā)生的因素進(jìn)行分析,并針對不同情況做出相應(yīng)的護(hù)理方案,預(yù)防患者VAP 發(fā)生,是目前重癥監(jiān)護(hù)室患者護(hù)理的重要任務(wù)。
本研究主要評價(jià)了序貫機(jī)械通氣治療中,常規(guī)護(hù)理與循證護(hù)理的效果。 結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組的血氧飽和度、血氧分壓高于對照組,觀察組的血二氧化碳分壓低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示序貫機(jī)械通氣療法能夠快速提升患者血液中氧氣含量,降低血液中二氧化碳含量,有利于患者呼吸功能的快速恢復(fù)。 觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組,觀察組的VAP、非計(jì)劃性拔管、醫(yī)療糾紛、投訴發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。 提示實(shí)施序貫機(jī)械通氣的安全性較高,且有效縮短患者治療時(shí)間。
分析產(chǎn)生上述良好結(jié)果的原因:PDCA 循環(huán)模式分為四部分對循證護(hù)理進(jìn)行干預(yù)[7-8],護(hù)理步驟明確,護(hù)理過程完整,確保護(hù)理有始有終,有助于減少護(hù)患糾紛。①通過醫(yī)護(hù)人員成立VAP 護(hù)理團(tuán)隊(duì),通過查閱文獻(xiàn)方式,了解掌握VAP 相關(guān)知識(shí),發(fā)現(xiàn)治療及護(hù)理可能導(dǎo)致VAP 存在的問題針對問題擬定護(hù)理計(jì)劃,具有很強(qiáng)的針對性,避免盲目護(hù)理導(dǎo)致患者護(hù)理不到位[9-10]。②通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理相關(guān)的知識(shí)與技能,并加強(qiáng)監(jiān)督,提高醫(yī)護(hù)人員護(hù)理質(zhì)量。 讓護(hù)理人員將知識(shí)運(yùn)用到每個(gè)護(hù)理步驟中,幫助其減少護(hù)理工作差錯(cuò),降低患者的投訴率[11-12]。 ③通過對護(hù)理措施執(zhí)行情況及護(hù)理效果進(jìn)行檢查評估, 分析護(hù)理存在的問題及改進(jìn)的地方。 ④檢查護(hù)理質(zhì)量,為下次更好護(hù)理做準(zhǔn)備[13-14]。 經(jīng)過一系列措施實(shí)施,患者護(hù)理質(zhì)量顯著提升,治療時(shí)間縮短有助于減輕其經(jīng)濟(jì)壓力,同時(shí)改善患者血?dú)夤δ埽档筒涣际录l(fā)生率[15]。
綜上所述,循證護(hù)理能提高序貫機(jī)械通氣治療患者血?dú)庵笜?biāo),縮短住院時(shí)間,減少不良事件,值得臨床推廣。