超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉對腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響

徐曉梅 王登基

1.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江蘇徐州 221000

腹腔鏡手術(shù)作為臨床較為常見的一種微創(chuàng)手術(shù)，因相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少的優(yōu)點，現(xiàn)廣泛應用于腹腔臟器的手術(shù)治療[1]。而全身麻醉，因起效快，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，廣泛應用于腹腔鏡手術(shù)麻醉，但由于部分麻醉藥物代謝慢，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，導致術(shù)后會引起痛覺敏感、認知功能異常等問題，明顯影響患者預后，增加住院時間[2]。 超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯是一種新型麻醉方式，通過局部應用局部麻醉藥物阻滯髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)發(fā)起到鎮(zhèn)痛效果，并且在鎮(zhèn)痛的同時能夠有效減少炎癥因子的釋放，減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者術(shù)后機體恢復[3]。本研究選取86 例接受腹腔鏡手術(shù)的患者進行研究，旨在探討超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯對鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年6 月至 2021 年 1 月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院治療的86 例接受腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組（43 例）和對照組（43 例）。 實驗組中，男 23 例，女 20 例；年齡 25~60 歲，平均（42.48±6.84）歲；ASA 分級：Ⅰ級 24 例，Ⅱ級19 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18~25 kg/m2，平均（20.15±0.73）kg/m2；手術(shù)類型：子宮切除術(shù) 12例，胃腸手術(shù)16 例，肝膽手術(shù)15 例。對照組中，男20 例，女 23 例；年齡 25~60 歲，平均（41.56±6.61）歲；ASA 分級： Ⅰ級 25 例， Ⅱ級 18 例；BMI 18~25 kg/m2， 平均（20.75±0.94）kg/m2；手術(shù)類型：子宮切除術(shù) 15 例，胃腸手術(shù)14 例， 肝膽手術(shù)14 例。 兩組患者在性別、年齡、ASA 分級、BMI 及手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均對本研究知曉，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①存在腹腔鏡手術(shù)指征；②ASA 分級為Ⅰ~Ⅱ級。 排除標準：①腦血管病史；②影響認知功能的其他引起中樞神經(jīng)損傷的病史；③酒精依賴及其他精神藥物濫用史； ④影響認知能測試的嚴重視力、聽力及肢體活動障礙；⑤精神疾??；⑥術(shù)前己知的認知功能障礙者。

1.3 方法

對照組實施全身麻醉， 給予患者0.03 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：MZ210312）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司， 產(chǎn)品批號：01A11311）、0.3 mg/kg 依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：YT210505）、1 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：EA2105）或者0.3 mg/kg 阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：210519AU）進行麻醉誘導， 藥物作用起效后對患者實施氣管插管， 再使用0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司， 產(chǎn)品批號：00A12351）、0.3 μg/（kg·h） 靜脈泵注、1%七氟烷進行麻醉維持。 手術(shù)結(jié)束時，七氟烷、瑞芬太尼、順阿曲庫銨停止使用。

實驗組在對照組基礎上實施超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯，氣管插管后輔助患者取仰臥位，給予患者常規(guī)消毒、鋪巾，使用一次無菌保護套包裹探頭，再將超聲線陣探頭置入患者前腹壁，使其與脊柱保持垂直，通過顯示屏觀察患者腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌。滑動探頭前進，直至腹橫肌消失。在平面內(nèi)技術(shù)引導下，由腹部側(cè)方進針，進針過程中針尖可全程顯露，直至針尖到達腹橫肌移行為胸腰筋膜處，將少量生理鹽水注入，使胸腰筋膜與腹橫筋膜分離，將針尖置入分離后的間隙，回抽無回血后注入麻藥，對側(cè)以同樣方法進行阻滯。

1.4 觀察指標

①鎮(zhèn)痛效果：在術(shù)后6、12、24 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]對鎮(zhèn)痛效果進行評估，無痛為 0 分，劇烈疼痛為 10 分，VAS 評分越低，表明鎮(zhèn)痛效果越好。②應激反應：于術(shù)前及術(shù)后1 h 采集患者空腹靜脈血5 ml，以3500 r/min 轉(zhuǎn)速離心，15 min后取出上層清液置于冰箱冷藏、待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清中皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、腎上腺素（adrenaline，A）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-PX）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用率描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用（）描述，組間比較采用 t 檢驗，以 P<0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較

實驗組的術(shù)后6、12、24 h 的 VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 對照組術(shù)后 6、12、24 h 的 VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），實驗組術(shù)后12 h 的VAS 評分低于術(shù)后6 h， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較（分，）

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較（分，）

與本組術(shù)后6 h 比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h實驗組對照組t 值P 值43 43 2.44±0.52 3.97±0.73 11.194 0.000 2.17±0.48a 3.90±0.64 14.180 0.000 2.38±0.43 3.86±0.46 15.413 0.000

2.2 兩組應激反應的比較

兩組術(shù)前的 Cor、ACTH、A、GSH-PX 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術(shù)后的Cor、ACTH、A 水平高于術(shù)前，GSH-PX 水平低于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后實驗組的 Cor、ACTH、A 水平低于對照組，GSH-PX 水平高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組應激反應的比較（）

表2 兩組應激反應的比較（）

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

組別 Cor（ng/ml）ACTH（pg/ml）A（μg/L）GSH-PX（U）實驗組（n=43）術(shù)前術(shù)后對照組（n=43）術(shù)前術(shù)后357.76±46.90 392.85±48.23a 118.73±28.65 130.65±15.32a 94.66±10.57 134.87±16.43a 0.78±0.14 0.70±0.07a t 兩組術(shù)前比較值P 兩組術(shù)前比較值t 兩組術(shù)后比較值P 兩組術(shù)后比較值361.15±46.81 465.71±58.60a 0.335 0.738 6.295 0.000 120.12±28.74 174.33±18.68a 0.225 0.823 11.856 0.000 94.75±10.52 162.46±18.55a 0.040 0.969 7.301 0.000 0.77±0.13 0.62±0.05a 0.343 0.732 6.098 0.000

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小的優(yōu)點，在子宮肌瘤、闌尾炎等疾病中較為常用，但由于術(shù)中對腹部組織及腹腔內(nèi)臟的牽拉，患者會出現(xiàn)一系列應激反應及不同程度的疼痛問題，影響術(shù)后恢復[5-6]。因此， 對麻醉的要求不僅僅局限于術(shù)中完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，同時要求能夠減輕患者的術(shù)后疼痛，促進患者恢復。

目前，全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)的常用麻醉方式，雖然可以在術(shù)中提供強大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但因其呼吸抑制等并發(fā)癥的存在導致對術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用仍需改進，同時對炎癥因子的形成、釋放無抑制作用，不利于患者術(shù)后恢復[7]。超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯是一種將局麻藥液注入腹橫肌并延續(xù)至胸腰筋膜之下、腹橫筋膜之上的，于筋膜間隙內(nèi)進行阻滯的一種方式，通過超聲的引導能夠使藥物注射更加精準化、可視化，進而避免對組織的反復穿刺，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風險；通過“水分離技術(shù)”將腰筋膜與腹膜分開，在超聲引導下確定針尖位置，能夠避免腹膜被穿刺刺破而損傷其他內(nèi)臟器官； 且該方式阻滯部位局限，阻滯成功率較高，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)及自主神經(jīng)的影響較小，能夠有效抑制前腹壁痛覺的傳導，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果較好[8-11]。 本研究中，實驗組術(shù)后各時間點VAS 評分低于對照組（P<0.05），提示在超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉相較于傳統(tǒng)全身麻醉在腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有明顯優(yōu)勢。

有研究指出，腹腔鏡手術(shù)所造成的手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉會使患者交感神經(jīng)的興奮性被激活， 導致下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增加，引起Cor、ACTH、A、GSH-PX 等因子水平的異常改變，出現(xiàn)一系列應激反應[12]。 Cor 由腎上腺皮質(zhì)所分泌，ACTH 由腦垂體前葉所分泌，兩者水平的改變會引起電解質(zhì)紊亂、血壓異常等問題， 增加手術(shù)風險；A 是機體受到傷害時所分泌的一種激素，水平的升高可能引起血壓、血糖的升高及呼吸、 心率的較快， 不利于手術(shù)的順利進行；GSH-PX 能夠使脂質(zhì)過氧化物被催化而形成相應的醇，防止脂質(zhì)過氧化作用的鏈式支鏈反應發(fā)生，有利于減輕手術(shù)對機體造成的傷害[13-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的 Cor、ACTH、A 水平提高，GSH-PX 水平降低， 實驗組的 Cor、ACTH、A 水平低于對照組，GSHPX 水平高于對照組（P<0.05）， 提示超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉比單純?nèi)砺樽碓诮档蛻し磻系膬?yōu)越性。 分析其原因，超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯不僅具有較好的鎮(zhèn)痛效果，還可使交感神經(jīng)及感覺神經(jīng)興奮性降低，進而減少炎癥介質(zhì)的釋放， 降低機體炎性反應， 促進 Cor、ACTH、A、GSH-PX 等因子水平的改善， 以減輕對應激反應的影響[16-19]。

綜上所述，腔鏡手術(shù)患者給予超聲引導下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉，能夠有效發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，且對應激反應影響較小，值得臨床推廣。