益氣養(yǎng)陰通脈方聯(lián)合氯吡格雷治療老年心肌梗死的臨床效果及對心肌酶譜指標(biāo)的影響

趙 默 邢 晉 李 立

遼寧省撫順市中醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧撫順 113006

心肌梗死屬于急性冠脈綜合征中的一種，是患者在正常生活狀態(tài)下冠狀動脈出現(xiàn)的急性持續(xù)性的缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)而使得患者的表觀癥狀呈現(xiàn)突然發(fā)作的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，并出心律失常、心力衰竭、心臟驟停、血壓異常、休克等嚴(yán)重癥狀，對患者的生命健康產(chǎn)生不良影響[1]。 老年人群由于各種基礎(chǔ)疾病如高血壓、高血脂、糖尿病等影響，已成為心肌梗死的高發(fā)人群，危害廣大老年患者人群生命健康的重要疾病對于家庭、社會的危害性進(jìn)一步增加[3]。 目前，對于該病的治療研究不斷深入，形成了以溶栓、抗血小板、抗凝、調(diào)血脂等主要治療手段，雖有一定的效果，但僅僅作為基礎(chǔ)手段[2]。氯吡格雷是臨床常用的新型抗血小板聚集藥物， 在對于血小板升高引起的心、腦及其他動脈循環(huán)障礙疾病的治療中效果顯著，如心肌梗死、腦卒中等疾病有良好的應(yīng)用效果[3]。但隨著應(yīng)用的增多，單純的西藥治療對于老年心肌梗死患者的治療緩解患者仍然不足，如何進(jìn)一步提高此類患者的治療效果是目前臨床研究關(guān)注的重點(diǎn)。中醫(yī)通過辨證論治和發(fā)揮整體治療的觀念，在急性心肌梗死的治療中也有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為心肌梗死的病機(jī)在于氣陰兩虛，氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻，治療時(shí)宜益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈通絡(luò)為主要原則[4]。 而益氣養(yǎng)陰通脈方則是基于此原則辨證組方，既往在臨床應(yīng)用有良好的表現(xiàn)。 本研究中結(jié)合遼寧省撫順市中醫(yī)院近期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對急性心肌梗死患者給予益氣養(yǎng)陰通脈方聯(lián)合氯吡格雷治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月遼寧省撫順市中醫(yī)院收治的107 例老年心肌梗死患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（54 例）、對照組（53 例）。觀察組中，男 28 例，女 26 例；年齡 60~75 歲，平均（68.12±7.88）歲；心功能分級：Ⅲ級 27 例，Ⅳ級 27 例。對照組中，男 24 例，女 29 例；年齡 60~77 歲，平均（69.23±7.80）歲，心功能分級：Ⅲ級 24 例，Ⅳ級 29 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)診斷確診為急性心肌梗死，符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為老年患者人群，年齡≥60 歲；③患者對本研究治療藥物氯吡格雷、益氣養(yǎng)陰通脈方等禁忌證或者過敏反應(yīng)；④患者通過醫(yī)師的健康宣教了解治療的主要方法和內(nèi)容并書面同意研究的進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者同時(shí)存在其他心腦血管及循環(huán)系統(tǒng)疾??；②在進(jìn)入本項(xiàng)研究前患者已經(jīng)采取了其他治療手段影響本研究結(jié)果的判斷；③患者的年齡、性別、心功能分級及相關(guān)檢測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不完整；④治療過程中出現(xiàn)了一系列的突發(fā)情況影響研究的正常進(jìn)行。研究方案通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行靜脈溶栓處理，以注射用尿激酶（四環(huán)藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H11020459，規(guī)格：100 000 U/支， 批號：20170012）4000 U/kg 加入到100 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，1 次/d。

對照組口服硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰，國藥準(zhǔn)字 H20123116，規(guī)格：75 mg，生產(chǎn)批號：LT4612），每日1 次，每次1 片，口服阿司匹林腸溶片[舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021814，規(guī)格：50 mg，生產(chǎn)批號：P20171201A]，每次 1 片，每日 1 次。

觀察組增加益氣養(yǎng)陰通脈方：黃芪15 g、生地黃15 g、玄參 12 g、茯苓 12 g、白術(shù) 10 g、丹參 10 g、紅花10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、木香 9 g、甘草 6 g。 每日 1劑，水煎煮得藥湯300 ml 于早、晚服用。

兩組患者以4 周為1 個(gè)療程， 共治療3 個(gè)療程，兩組患者均護(hù)理至治療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效。 療效判定參照《成人急性ST 段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的中國專家共識》[6]制定，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。 顯效：治療后患者各項(xiàng)癥狀顯著好轉(zhuǎn)，心電圖指標(biāo)正常，心功能分級提升≥2 級；有效：患者表觀癥狀有一定好轉(zhuǎn)，心電圖指標(biāo)有改善，心功能分級提升1 級；無效：患者癥狀、心電圖指標(biāo)均未改善。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 采集患者的空腹靜脈血約5 ml，經(jīng)離心分離得到血清樣本， 以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測患者的心肌損傷指標(biāo)心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、 肌酸激酶同工酶 （creatine kinase MB，CK-MB）、心肌營養(yǎng)素-1（cardiotrophin 1，CT-1）水平。 采用MDR09 型血液流變儀（北京迪瑞醫(yī)療）檢測比較患者高切全血黏度 （high shear whole blood viscosity，HBV）、 中切全血黏度 （middle cut whole blood viscosity，MBV）、低切全血黏度（low shear whole blood viscosity，LBV）水平。記錄患者治療期間的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組臨床總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組心肌損傷指標(biāo)的比較

兩組患者治療前心肌損傷指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的 cTnT、CK-MB 低于治療前，CT-1 高于治療前，治療后觀察組cTnT、CK-MB 低于對照組，CT-1 水平高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組心肌損傷指標(biāo)的比較（）

表2 兩組心肌損傷指標(biāo)的比較（）

與同組患者治療前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) cTnT（μg/L）治療前 治療后CK-MB（U/L）治療前 治療后CT-1（ng/L）治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值54 53 121.32±10.90 122.43±10.87 0.687 0.506 56.43±6.19a 60.98±7.21a 4.876 0.000 70.62±7.02 71.56±7.01 1.098 0.267 25.23±5.02a 29.53±5.42a 5.228 0.000 44.43±5.27 45.21±5.48 1.628 0.106 102.14±10.46a 95.98±10.24a 5.487 0.000

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

兩組治療前的血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的 HBV、MBV、LBV 水平均低于治療前，且觀察組的HBV、MBV、LBV 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)的比較（mPa/s，）

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)的比較（mPa/s，）

與同組患者治療前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) HBV治療前 治療后MBV治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值54 53 4.45±1.02 4.58±1.03 0.411 0.656 2.23±0.60a 2.87±0.84a 4.982 0.000 6.22±1.09 5.98±1.12 0.897 0.402 2.69±0.70a 3.45±0.89a 3.902 0.000 LBV治療前 治療后9.78±2.02 9.56±2.12 0.376 0.642 5.48±1.26a 6.69±1.47a 4.098 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 4）。

3 討論

氯吡格雷是是心肌梗死常用且指南推薦治療藥物， 口服進(jìn)入機(jī)體后可經(jīng)過一系列的生物代謝和轉(zhuǎn)化過程得到活性代謝物， 進(jìn)而可特異性的與機(jī)體的二磷酸腺苷受體相結(jié)合， 抑制此受體與患者機(jī)體內(nèi)部的血小板的結(jié)合過程， 進(jìn)一步的引起患者的二磷酸腺苷受體介導(dǎo)的糖蛋白活性復(fù)合物的活化， 從而阻斷了血小板的聚集過程， 是目前治療心肌梗死的必選治療藥物[7-9]。本研究中對照組采用氯吡格雷治療患者的總有效率為超過70%，表明氯吡格雷在心肌梗死治療中的良好效果，但療效仍有可提高的空間。 在單一藥物難以獲得滿意治療效果時(shí)，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)揮中醫(yī)在急性心肌梗死治療中的優(yōu)勢。

心肌梗死屬于“心痛”“胸痹”的病變范疇，由于患者在寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)過、食肥甘厚味，營養(yǎng)過剩，體胖生內(nèi)熱等外界因素作用下，加之患者自身氣陰兩虛、心腎虧虛，而導(dǎo)致的血脈瘀阻、心脈不通、心血瘀阻、氣機(jī)不暢，即心血不通，引起的心痛、胸悶等癥[10]。 對于該病病機(jī)的認(rèn)識不斷深入，初步總結(jié)為氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)，臟腑功能受損、陰陽氣血失調(diào)為本，屬于本虛標(biāo)實(shí)證，氣陰兩虛、血瘀、脈絡(luò)阻滯是其發(fā)病的最重要病機(jī)。因此，根據(jù)中醫(yī)病機(jī)的剖析，中醫(yī)治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、復(fù)脈通絡(luò)為主要治療原則。 據(jù)于此原則，本研究中觀察組增加益氣養(yǎng)陰通脈方治療， 患者的臨床有效率得到進(jìn)一步的提升，表明益氣養(yǎng)陰通脈方的應(yīng)用能夠進(jìn)一步提高老年心肌梗死患者的臨床療效。這是因?yàn)橐鏆怵B(yǎng)陰通脈方是由黃芪、生地黃、玄參、茯苓、白術(shù)、丹參、紅花、當(dāng)歸、川芎、木香、甘草等多味中藥材組成。方中黃芪補(bǔ)氣固表、扶正益氣，生地黃則是補(bǔ)血滋陰，益精填髓之良藥，在方中共為君藥；玄參具有滋陰降火、祛痰通絡(luò)之功效，茯苓健脾利水，養(yǎng)心安神，白術(shù)具有健脾益氣之功效，丹參、紅花則能活血祛瘀、通絡(luò)止痛、散瘀祛痰，在方中共為臣藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)復(fù)脈，川芎則能活血行氣、祛風(fēng)止痛，木香則可行氣止痛、健脾寧心，在方中為佐藥，甘草理氣和中、調(diào)和諸藥[11-12]。 全方配伍合理，共奏益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)復(fù)脈、活血祛瘀、行氣止痛之功效，對于心肌梗死患者發(fā)揮良好的治療效果[13-14]。

cTnT 是機(jī)體心肌肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，是臨床上心肌損傷壞死的重要標(biāo)志物用于各種心血管疾病的診斷[15]。CK-MB 是存在于心肌細(xì)胞上的一種肌酸激酶， 在心肌細(xì)胞的活動功能中發(fā)揮重要作用，在急性心肌梗死發(fā)病過程中，CK-MB 水平急劇升高并在24 h 達(dá)到頂峰， 是急性心肌梗死的重要診斷指標(biāo)[16-17]。 CT-1 為心肌營養(yǎng)素中的一個(gè)亞型，具有促進(jìn)心肌細(xì)胞生長的作用，在急性心肌梗死患者中由于心肌細(xì)胞的損傷，CT-1 呈現(xiàn)低表達(dá)水平[18-19]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后cTnT、CK-MB 低于對照組，CT-1 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示益氣養(yǎng)陰通脈方可改善心肌損傷狀態(tài)。心肌梗死的發(fā)病也受到血液黏度的影響，通常在此類患者人群中血液黏度增加，血流減慢可引發(fā)心肌供血量減少、心肌缺血缺氧，出現(xiàn)胸痛癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后 HBV、MBV、LBV 水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示經(jīng)益氣養(yǎng)陰通脈方治療后患者的血液黏度減小。這是因?yàn)樵摲絼┲械?、川芎、紅花等多味中藥材具有活血祛瘀、 行氣散結(jié)的功效，降低血液粘滯性，改善血液微循環(huán)狀態(tài)[20]。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰通脈方對老年心肌梗死治療效果良好，降低心肌損傷指標(biāo)水平，改善機(jī)體的血液流變學(xué)狀態(tài)，治療安全性良好。