近紅外熒光成像在食管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用專家共識(shí)（2021版）

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)介入醫(yī)學(xué)中心分會(huì)

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，在實(shí)體腫瘤中發(fā)病率排第6位，死亡率排第4位[1]，我國(guó)每年新發(fā)病例數(shù)約占全球的50%以上，其中90%以上為食管鱗癌[2]。由于早期患者癥狀不明顯，確診時(shí)大部分患者已發(fā)展為中晚期[3]。根治性手術(shù)是早中期食管癌患者最有效的治療方法，然而術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)42.5%～65.8%[4-5]，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最危險(xiǎn)的因素之一[6]。目前研究發(fā)現(xiàn)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在以下特點(diǎn)：（1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生早：食管黏膜下層淋巴管網(wǎng)豐富且縱橫交錯(cuò)，一旦腫瘤侵及食管黏膜下層，T1b期的食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)20%左右[7]；（2）存在跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：食管癌區(qū)域淋巴結(jié)范圍包括頸部、胸部、上腹部，由于食管黏膜下毛細(xì)淋巴管存在廣泛的網(wǎng)狀交通，并沿食管長(zhǎng)軸分布，因此，腫瘤細(xì)胞可沿著縱行淋巴管轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)離原發(fā)灶的淋巴結(jié)，即跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率約為36.7%[8]。正常淋巴結(jié)是機(jī)體內(nèi)重要的免疫器官，其主要功能是過(guò)濾淋巴、清除細(xì)菌和異物、產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體等功能，對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，但是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是導(dǎo)致腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要源頭，嚴(yán)重影響患者的長(zhǎng)期生存。因此，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是根治性食管癌手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。對(duì)于胸中下段及腹段食管癌患者，胸腹二野完全性淋巴結(jié)清掃是根治食管癌的基礎(chǔ)；對(duì)于胸上段食管癌合并喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃是推薦的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作。雖然擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可減少食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，使部分患者生存獲益，但是同時(shí)也導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，如喉返神經(jīng)麻痹、乳糜胸、肺炎等。因此，術(shù)中精準(zhǔn)辨識(shí)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移將有助于淋巴結(jié)的有效清掃，然而術(shù)中肉眼往往難以準(zhǔn)確辨別正常和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因此，亟需針對(duì)上述難題，開發(fā)術(shù)中精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的新技術(shù)，以提高食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的辨識(shí)度和清除率，同時(shí)又能保留正常的結(jié)構(gòu)和組織，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)有的影像技術(shù)，包括電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomograhy，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）、正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography- CT，PET-CT）和超聲內(nèi)鏡檢測(cè)等，協(xié)助術(shù)前發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并在診斷食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性及敏感性方面取得了顯著進(jìn)步，但因?yàn)殡y以在術(shù)中實(shí)時(shí)成像，故無(wú)法滿足食管癌術(shù)中淋巴結(jié)精準(zhǔn)清掃的要求。近十年來(lái)，近紅外熒光成像已發(fā)展為一種新的術(shù)中成像模式，相對(duì)可見光成像，近紅外熒光成像具有良好的組織穿透力、靈敏度、時(shí)間分辨率等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，安全性和可行性更高，已被應(yīng)用于多種惡性腫瘤術(shù)中導(dǎo)航，引導(dǎo)術(shù)中腫瘤切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃[11-14]。隨著多個(gè)食管癌術(shù)中熒光成像臨床研究的開展[15-18]，結(jié)果已經(jīng)顯示出該技術(shù)在食管癌淋巴結(jié)精準(zhǔn)辨識(shí)和清掃中的優(yōu)勢(shì)，但是也存在一些問(wèn)題亟待解決。近期中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)介入醫(yī)學(xué)中心分會(huì)組織國(guó)內(nèi)成熟開展食管癌術(shù)中近紅外熒光成像的相關(guān)專家，在總結(jié)已發(fā)表的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出主要問(wèn)題，采用Delphi調(diào)查法和專家討論的方式，根據(jù)專家對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的看法，從患者獲益的角度權(quán)衡利弊，進(jìn)行表決。我們將證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度定義如下：

證據(jù)等級(jí)按照國(guó)際通行準(zhǔn)則分為：1A級(jí)：基于高水平證據(jù)[隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果或嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析]，專家組有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；1B級(jí)：基于高水平證據(jù)（RCT結(jié)果或嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析），專家組有小的爭(zhēng)議；2A級(jí)：基于低水平證據(jù)，專家組有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；2B級(jí)：基于低水平證據(jù)，專家組無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但爭(zhēng)議不大；3級(jí)：專家組內(nèi)存在較大爭(zhēng)議。

推薦強(qiáng)度分為：（1）強(qiáng)：大多數(shù)患者會(huì)從推薦的治療過(guò)程中受益，僅小部分不會(huì)，大多數(shù)外科醫(yī)生就此達(dá)成共識(shí)；（2）弱：僅少數(shù)人從該治療中獲益，大多數(shù)患者不會(huì)獲益，甚至可能對(duì)健康有害，大多數(shù)外科醫(yī)生就此未達(dá)成共識(shí)；（3）無(wú)：如果所提及的治療優(yōu)缺點(diǎn)相等，或沒(méi)有足夠的證據(jù)支持該建議，歸屬為無(wú)推薦。

我們針對(duì)食管癌術(shù)中近紅外熒光成像的熒光劑和成像系統(tǒng)使用、適應(yīng)證及禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、手術(shù)技術(shù)以及相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題進(jìn)行深入的討論，并達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)公布供同道們參考。

一、熒光劑和熒光成像系統(tǒng)

*吲哚菁綠是術(shù)中近紅外熒光成像的首選熒光劑。

證據(jù)等級(jí)：2A級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：78%同意。

*近紅外一區(qū)熒光成像的組織穿透深度存在不足。

證據(jù)等級(jí)：2B級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：83%同意。

術(shù)中近紅外熒光成像依賴于熒光造影劑和熒光成像系統(tǒng)。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）、歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）以及我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準(zhǔn)用于臨床的近紅外熒光顯影劑（發(fā)射波長(zhǎng)約830 nm）。雖然亞甲基藍(lán)（methylene blue，MB）也是一種臨床常用的熒光顯影劑（發(fā)射波長(zhǎng)約700 nm）[19-20]，但是由于其注射部位染色深藍(lán)，且容易彌散，術(shù)中不能分清組織解剖層次，現(xiàn)較少被采用。目前臨床上主要選擇ICG作為術(shù)中熒光造影劑，在使用說(shuō)明允許的劑量?jī)?nèi)具有安全無(wú)毒、代謝穩(wěn)定、價(jià)格低廉、應(yīng)用方便、顯影快速的特點(diǎn)，ICG發(fā)射熒光波長(zhǎng)主要分布在近紅外一區(qū)（發(fā)射波長(zhǎng)650～950 nm），組織穿透深度約1 cm[21]。

熒光成像系統(tǒng)是一個(gè)重要的平臺(tái)，近紅外熒光手術(shù)導(dǎo)航設(shè)備示意和成像原理如圖1所示。目前臨床使用的近紅外熒光腔鏡系統(tǒng)基本能滿足術(shù)中熒光成像需求，不同品牌的熒光腔鏡系統(tǒng)在成像清晰度、視野范圍、圖像色彩、響應(yīng)時(shí)間、熒光靈敏度等方面稍有差異，目前主要是近紅外一區(qū)成像，其腫瘤背景比和組織穿透深度存在一定的不足。研究發(fā)現(xiàn)新型近紅外二區(qū)（1 000～1 700 nm）成像，具有低光子吸收、最小散射和組織自體熒光弱、良好的信噪比和組織穿透性等優(yōu)勢(shì)[12]，將成為未來(lái)的發(fā)展方向之一。隨著近紅外二區(qū)成像設(shè)備和熒光造影劑的開發(fā)，這些問(wèn)題有望被逐漸解決。

圖1 近紅外熒光手術(shù)導(dǎo)航設(shè)備示意圖和成像原理示意

二、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

*近紅外熒光成像技術(shù)可以常規(guī)用于食管癌手術(shù)中。

證據(jù)等級(jí)：2A級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：78%同意。

近紅外熒光成像技術(shù)幫助實(shí)現(xiàn)術(shù)中食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的可視化，手術(shù)適應(yīng)癥同常規(guī)手術(shù)要求。適應(yīng)癥包括：（1）經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確認(rèn)為食管癌并且同意手術(shù)的患者；（2）UICC/AJCC分期（第8版）cT1b～2N0～1M0期患者；（3）cT3～4aN1～2M0期患者經(jīng)新輔助放/化療后評(píng)估腫瘤達(dá)到部分緩解可行手術(shù)切除者。

禁忌癥包括：（1）對(duì)吲哚菁綠過(guò)敏的患者；（2）病變嚴(yán)重外侵（T4b，第8版UICC/AJCC分期），侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3），全身其他器官轉(zhuǎn)移（M1）；（3）心肺肝腦腎重要臟器有嚴(yán)重功能不全者，如合并重度肺功能障礙，心力衰竭、半年以內(nèi)的心肌梗死、嚴(yán)重肝硬化、嚴(yán)重腎功能不全；（4）一般狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況很差，合并惡病質(zhì)者；（5）經(jīng)手術(shù)和麻醉醫(yī)生判斷不能配合手術(shù)的患者。

三、手術(shù)準(zhǔn)備及麻醉

*近紅外熒光成像技術(shù)不需要額外增加術(shù)前檢查項(xiàng)目。

證據(jù)等級(jí)：2B級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：80%同意。

*近紅外熒光成像技術(shù)對(duì)麻醉方式無(wú)特殊要求。

證據(jù)等級(jí)：2A級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：80%同意。

（一）手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。其中實(shí)驗(yàn)室檢查有：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)分析、凝血功能、血液傳染病篩查；特殊檢查有：上消化道造影、胸部上腹部CT平掃+增強(qiáng)、頭顱MRI、全身PET-CT或者骨ECT、根據(jù)情況選擇心臟冠脈CTA必要時(shí)行冠脈造影、心電圖、心臟彩超、肺通氣和彌散功能、6分鐘步行試驗(yàn)、電子胃鏡（食管黏膜碘染色）或食管超聲內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下活檢病理檢查。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后，積極營(yíng)養(yǎng)支持，并加強(qiáng)心肺功能鍛煉。如近期有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀或嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良等均應(yīng)治療改善后手術(shù)[22]。

（二）麻醉方式

與常規(guī)食管癌手術(shù)的體位要求相同，均采用全身麻醉。根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定氣管插管方式，經(jīng)胸食管癌手術(shù)，無(wú)論開胸或者腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，一般采用雙腔氣管插管或者單腔氣管插管聯(lián)合二氧化碳?xì)庑?，?shí)現(xiàn)單肺通氣，滿足手術(shù)操作的空間需求。經(jīng)縱隔食管癌根治手術(shù)，一般采用平臥位，推薦進(jìn)行單腔氣管插管。在快速康復(fù)理念的推動(dòng)下，近年來(lái)不插管胸部微創(chuàng)手術(shù)逐漸開展，該技術(shù)采用自主呼吸麻醉，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷[23]。目前尚無(wú)Tubeless食管癌微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合近紅外熒光導(dǎo)航的聯(lián)合研究，值得探索。

四、ICG使用方法

*ICG在藥物推薦劑量范圍內(nèi)均可實(shí)現(xiàn)近紅外熒光成像。

證據(jù)等級(jí)：2B級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：80%同意。

*ICG在食管腫瘤周圍的粘膜下注射比靜脈注射能更有效實(shí)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)成像。

證據(jù)等級(jí)：2A級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：100%同意。

（一）藥物配制及濃度

臨床使用的ICG為固體粉末，水溶性良好，鹽溶液容易促進(jìn)ICG分子聚集[24]，故推薦采用無(wú)菌注射用水配制，但I(xiàn)CG水溶液的穩(wěn)定性有限[25]，推薦現(xiàn)用現(xiàn)配，配制完成至注射完成之間不超過(guò)30 min，且避光保存，濃度在 0.5～1.25 mg/mL[15-18]。

（二）注射方法和部位

由于ICG進(jìn)入血液循環(huán)后迅速與白蛋白結(jié)合，通過(guò)肝臟代謝，迅速被排入膽道，而且不再進(jìn)行膽腸循環(huán)。在血液中ICG的半衰期為150～180 s，可以在15 min后重復(fù)注射ICG[26]。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)推薦術(shù)前0.5～1 h經(jīng)電子胃十二指腸鏡將ICG注入食管黏膜下層，便于吸收入淋巴系統(tǒng)，術(shù)程中均可檢測(cè)淋巴結(jié)的熒光信號(hào)，不推薦采用靜脈注射[15-19,27-28]。

根據(jù)食管腫瘤的位置和狹窄情況，來(lái)確定ICG注射位置。管腔明顯狹窄且電子胃鏡無(wú)法通過(guò)狹窄段者，可在食管腫瘤上緣2 cm內(nèi)行食管黏膜下注射。如果電子胃鏡能通過(guò)腫瘤狹窄段，推薦在腫瘤上下緣2 cm內(nèi)食管黏膜下分別注射[17-18]，這便于顯影區(qū)域淋巴結(jié)的引流通路（圖2）。

圖2 胃鏡監(jiān)視下用內(nèi)鏡注射針在食管癌上下緣的黏膜下環(huán)周4點(diǎn)注射ICG

（三）注射劑量

麻醉完成后，患者取平臥位，內(nèi)鏡醫(yī)生在成人電子胃鏡監(jiān)視引導(dǎo)下采用23G或25G的內(nèi)鏡注射針，將ICG注入食管黏膜下層，位置選擇在食管腫瘤的上下緣2 cm內(nèi)，環(huán)周4點(diǎn)，每點(diǎn)0.5 mL，共計(jì)2.5～5 mg[15-16,18,29]。也有研究顯示：為了避免ICG注入食管肌層，先采用生理鹽水0.5 mL注入食管黏膜下層建立一個(gè)囊泡，再將稀釋的ICG注入囊泡內(nèi)[17]。退鏡之前用胃鏡吸盡胃腔內(nèi)的氣體和液體，防止胃膨脹干擾手術(shù)操作。

五、手術(shù)方式

*術(shù)中近紅外熒光淋巴結(jié)成像不受手術(shù)方式限制。

證據(jù)等級(jí)：2A級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：100%同意。

近紅外熒光成像在現(xiàn)有的食管癌手術(shù)方式中均能開展。手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)開胸和微創(chuàng)手術(shù)兩類：經(jīng)左胸入路食管癌根治術(shù)、經(jīng)右胸+上腹入路食管癌根治術(shù)（Ivor-Lewis術(shù)式）或頸部+右胸+腹部三切口食管癌根治術(shù)（McKeown術(shù)式）、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)、縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)、充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)，這些手術(shù)方式均在臨床上廣泛開展，是安全可行的[15-18]。

六、手術(shù)操作

*近紅外熒光成像實(shí)現(xiàn)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)的可視化。

證據(jù)等級(jí)：2A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；達(dá)成共識(shí)：80%同意。

*近紅外熒光成像有助于辨識(shí)縱隔內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)。

證據(jù)等級(jí)：2A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；達(dá)成共識(shí)：67%同意。

*近紅外熒光成像可提高組織中淋巴結(jié)分揀數(shù)量。

證據(jù)等級(jí)：2B級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；達(dá)成共識(shí)：80%同意。

（一）區(qū)域淋巴結(jié)的可視化

ICG隨著腫瘤淋巴液的流動(dòng)，從腫瘤周圍的毛細(xì)淋巴管進(jìn)入了區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，在熒光激發(fā)模式下，可獲取實(shí)時(shí)近紅外熒光圖像。監(jiān)視器畫面可設(shè)置為熒光圖像和白光圖像融合狀態(tài)，全面觀察被ICG染色的頸、胸部、腹部區(qū)域淋巴結(jié)和淋巴管分布情況，同時(shí)明確近紅外熒光最強(qiáng)的位置即為腫瘤附近的注射點(diǎn)。熒光成像期間顯示器畫面可同時(shí)呈現(xiàn)3種視野：標(biāo)準(zhǔn)白光圖像、單純近紅外熒光圖像和融合圖，根據(jù)需要選擇任一種作為主要觀察模式（圖3）。對(duì)于術(shù)前進(jìn)行了新輔助同期放化療的患者，食管發(fā)生廣泛纖維化，ICG在淋巴管吸收可能受影響，目前缺乏相關(guān)報(bào)道，值得探索。

圖3 3種視野下近紅外熒光成像，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)重要淋巴組織結(jié)構(gòu)的可視化

（二）術(shù)中組織結(jié)構(gòu)的辨識(shí)

在傳統(tǒng)手術(shù)情況下，外科醫(yī)生只能依靠視覺(jué)和觸覺(jué)反饋來(lái)區(qū)分不同的組織結(jié)構(gòu)，而術(shù)中熒光成像，有利于提高重要組織結(jié)構(gòu)旁的淋巴結(jié)辨識(shí)度，也能更好地區(qū)分癌組織和正常組織，確定腫瘤組織邊緣的準(zhǔn)確性更高[10,18,26,30-31]。在食管癌的手術(shù)過(guò)程中涉及清掃胸導(dǎo)管和雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，這些組織結(jié)構(gòu)的損傷會(huì)導(dǎo)致乳糜胸和聲音嘶啞等嚴(yán)重并發(fā)癥[32]。術(shù)中近紅外熒光淋巴成像將有利于辨認(rèn)這些結(jié)構(gòu)，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。所有切除的組織在離體后可再次進(jìn)行近紅外熒光檢測(cè)，分離出組織塊內(nèi)隱藏的淋巴結(jié)，增加術(shù)后淋巴結(jié)送檢數(shù)量。雖然ICG與腫瘤細(xì)胞的結(jié)合缺乏特異性，對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽(yáng)性預(yù)測(cè)率低，但能可視化顯示腫瘤區(qū)域淋巴引流的路徑，其陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)94.38%～100%[17-19]，表明ICG顯示腫瘤淋巴引流區(qū)域有明顯優(yōu)勢(shì)，方便術(shù)者判斷淋巴結(jié)需要清掃的方向。

（三）腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃

外科醫(yī)生對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)行en-block切除，包含站點(diǎn)內(nèi)淋巴結(jié)、脂肪、結(jié)締組織以及淋巴管等所有組織。對(duì)于T1/T2的食管癌患者，根治性淋巴結(jié)切除應(yīng)該清掃不少于18個(gè)[32]；對(duì)于T3/T4的患者，淋巴結(jié)清掃不能少于30個(gè)[33]。推薦在正常白光模式下，按照外科醫(yī)生的個(gè)人操作習(xí)慣完成食管切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃，期間可以根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)在熒光或白光模式間切換，明確淋巴結(jié)組織的位置及范圍，幫助術(shù)者確定手術(shù)范圍。推薦用熒光模式進(jìn)行全面評(píng)估術(shù)野，確保將帶有熒光的淋巴結(jié)全部清除（圖 4）。

圖4 ICG近紅外熒光成像明確顯示各站點(diǎn)淋巴結(jié)位置，引導(dǎo)定位切除及體外淋巴結(jié)分揀

七、術(shù)中不良事件

*術(shù)中ICG過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率極低，可按藥物過(guò)敏對(duì)癥處理。

證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；達(dá)成共識(shí)：100%同意。

*與腔鏡食管癌手術(shù)相比，近紅外熒光成像可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

證據(jù)等級(jí)：2B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。達(dá)成一致意見：83%同意。

*術(shù)中靜脈注射ICG，近紅外熒光成像可以協(xié)助判斷管狀胃的血供狀況。

證據(jù)等級(jí)：2A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；達(dá)成共識(shí)：100%同意。

（一）ICG藥物過(guò)敏及處理

僅有極少數(shù)報(bào)道ICG過(guò)敏導(dǎo)致休克，主要是由ICG中的碘引起[34-35]。本共識(shí)推薦用藥前先于患者前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1 mL（2.5 mg/mL），10～15 min，觀察有無(wú)紅暈，確定無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后再使用。一般在≤0.5 mg/kg的范圍內(nèi)注射給藥是非常安全的[26]。

根據(jù)患者不良反應(yīng)危重程度，ICG的過(guò)敏反應(yīng)可分為三度：輕度表現(xiàn)為惡心、嘔吐、局部皮疹、打噴嚏和瘙癢，發(fā)生率在0.15%；中度表現(xiàn)為蕁麻疹、低血壓、暈厥、發(fā)熱、局部組織壞死和神經(jīng)麻痹，發(fā)生率在0.2%；重度表現(xiàn)為支氣管痙攣、喉痙攣、循環(huán)性休克、心肌梗死、心臟驟停以及強(qiáng)直性陣攣發(fā)作等危及生命的情況，發(fā)生率為0.05%[34-35]。

處理措施：根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的程度，進(jìn)行嚴(yán)密觀察處理，預(yù)防危及生命[36]。

輕度過(guò)敏反應(yīng)：一般不需用藥，嚴(yán)密觀察半小時(shí)，癥狀多可自行緩解，少數(shù)癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可用地塞米松5～10 mg靜脈注射，或者非那根25 mg肌肉注射。

中重度過(guò)敏反應(yīng)：（1）吸氧，保持呼吸道通暢；（2）抗過(guò)敏治療，地塞米松5～10 mg靜脈注射，或非那根25 mg肌肉注射；（3）低血壓患者可給予腎上腺素0.25～0.5 mg皮下或肌肉注射；（4）合并心動(dòng)過(guò)緩者，可用阿托品0.5～1 mg或者異丙腎上腺素0.25～0.5 mg靜脈注射；（5）急性肺水腫伴休克者，甲強(qiáng)龍40 mg靜脈注射，可重復(fù)。維持氣道通暢，按過(guò)敏性休克治療。

（二）術(shù)中出血

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近紅外熒光成像組與對(duì)照組相比，術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[37]。小出血往往可以通過(guò)能量器械[電凝鉤、超聲刀、血管閉合系統(tǒng)（Ligarsure）等]止血，對(duì)于較粗大的食管營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈可采用結(jié)扎或者鈦夾夾閉處理再行離斷。對(duì)于大出血，需術(shù)者保持鎮(zhèn)定冷靜，根據(jù)實(shí)際情況，判斷出血位置和破口大小，先紗塊壓迫止血，通過(guò)加快補(bǔ)液、輸血等措施，做好中轉(zhuǎn)開胸準(zhǔn)備，如果腔鏡下無(wú)法處理，要果斷選擇中轉(zhuǎn)開胸止血。

（三）誤傷胃網(wǎng)膜右血管弓或結(jié)腸中動(dòng)脈

食管癌術(shù)中重要步驟之一是用胃或者結(jié)腸替代切除的食管，完成消化道重建。大部分食管癌手術(shù)選擇管狀胃作為食管的替代物，是目前最符合生理情況的安排，胃網(wǎng)膜右血管弓是管狀胃的唯一血供來(lái)源，如果在手術(shù)過(guò)程中被損傷將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后管狀胃壞死或者吻合口瘺[38]。一旦發(fā)生，必須果斷尋找第二替代方案，切勿僥幸完成食管胃吻合。對(duì)于可疑血管弓損傷時(shí)可采用靜脈注射ICG觀察整個(gè)管胃的熒光分布情況，特別是胃的頂端部分，并利用熒光系統(tǒng)軟件進(jìn)行熒光強(qiáng)度定量分析，協(xié)助判斷管狀胃的血供狀況[39-40]，減少術(shù)后管狀胃缺血壞死的可能。對(duì)于既往已行胃切除手術(shù)，需要采用結(jié)腸替代食管的患者，如果手術(shù)過(guò)程中結(jié)腸中動(dòng)脈被損傷，其處理原則同上。如果缺少可以補(bǔ)救的替代物，建議食管近端曠置，遠(yuǎn)端空腸造瘺，待情況穩(wěn)定后再行二期手術(shù)吻合。

（四）神經(jīng)損傷

雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是胸段食管癌清掃重點(diǎn)區(qū)域，由于神經(jīng)行走于淋巴結(jié)清掃區(qū)域內(nèi)，術(shù)中操作時(shí)容易損傷或誤斷，手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)小心謹(jǐn)慎，找到左右喉返神經(jīng)干并沿其走向逐漸游離出左右喉返神經(jīng)，可借助熒光成像，分清結(jié)構(gòu)，精細(xì)解剖。由于牽拉或者熱傳導(dǎo)引起的軸突損傷，術(shù)后經(jīng)過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持和聲帶康復(fù)鍛煉，多能逐漸康復(fù)或代償[41]。對(duì)于誤斷的神經(jīng)，可采用一期斷裂縫合重建，但重建后的功能恢復(fù)情況，目前缺乏大樣本隨訪數(shù)據(jù)支持，效果有待證實(shí)。

術(shù)中近紅外熒光淋巴成像是一種安全且有應(yīng)用前途的技術(shù)，在食管癌術(shù)中可視化腫瘤淋巴引流區(qū)域、指導(dǎo)清除有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)、識(shí)別腫瘤相關(guān)淋巴通路上的前哨淋巴結(jié)、縮短學(xué)習(xí)曲線等方面具有積極作用。但目前的臨床研究顯示ICG對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)缺乏特異性，未來(lái)食管癌近紅外淋巴成像的研究需要集中在提高特異性上。靶向性探針已經(jīng)用于熒光內(nèi)鏡下切除食管腺癌的臨床研究，證明可以顯著提高病變檢測(cè)率[42-43]，而外科手術(shù)導(dǎo)航方面，已有學(xué)者開展切除食管鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預(yù)臨床研究，證明靶向性近紅外探針可以識(shí)別微小轉(zhuǎn)移灶[44]。在成像技術(shù)方面，組織穿透力更好的近紅外二區(qū)熒光手術(shù)導(dǎo)航較一區(qū)熒光可提高腫瘤的檢測(cè)率[45]，隨著食管鱗癌靶向性探針以及近紅外二區(qū)熒光成像技術(shù)的成熟和轉(zhuǎn)化，將進(jìn)一步提高食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除的準(zhǔn)確性。

共識(shí)制定人員（按姓氏拼音排序）：

蔡開燦（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

曹慶東（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

陳嘉耀（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

陳龍奇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

遲崇?。ㄖ袊?guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所，中國(guó)科學(xué)院分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

何 偉（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

何坤山（中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所，中國(guó)科學(xué)院分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

胡 堅(jiān)（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

胡 祎（中山大學(xué)腫瘤防治中心）

胡振東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）

胡振華（中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所，中國(guó)科學(xué)院分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

黃 杰（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）

姜 濤（空軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）

康明強(qiáng)（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）

李 丹（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

李小兵（河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院）

李志剛（上海市胸科醫(yī)院）

李忠誠(chéng)（青海大學(xué)附屬醫(yī)院）

連長(zhǎng)紅（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院）

梁明柱（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

劉家寶（河北省石家莊市人民醫(yī)院）

馬建群（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

馬金山（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）

毛友生（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

單 鴻（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

唐 建（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

田 輝（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

田 捷（北航-首醫(yī)大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)療高精尖創(chuàng)新中心，中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所，中國(guó)科學(xué)院分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

王 成（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）

王曉進(jìn)（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

吳 楠（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）

吳相穩(wěn)（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

熊 飛（湖北省腫瘤醫(yī)院）

楊光煜（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

葉曉鋒（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院）

游 賓（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）

于修義（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

喻本桐（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

張 帆（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

張 康（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院）

張 奕（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院）

張臨友（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

趙志龍（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院）