一例感染曼氏裂頭蚴合并肺吸蟲病患兒的診療分析及藥學(xué)服務(wù)

邢文榮，孫華君，羅志紅，蔡和平*

(1.安徽省兒童醫(yī)院臨床藥學(xué)部，合肥 230000；2.上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200062)

曼氏裂頭蚴病是一種罕見的寄生蟲感染性疾病，是由假葉目裂頭科迭宮屬的曼氏迭宮絳蟲的幼蟲裂頭蚴感染引起[1]。肺吸蟲腦病是肺吸蟲侵入人體腦組織所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，屬于重癥肺吸蟲病，可能致殘[2]，肺吸蟲腦病在臨床少見，缺乏特異性，臨床極易誤診。既往關(guān)于肺吸蟲腦病的文獻(xiàn)報(bào)道偶見于成年患者，兒童顱內(nèi)感染曼氏裂頭蚴同時(shí)合并肺吸蟲病非常少見，國內(nèi)也少見臨床藥師參與該疾病的藥學(xué)服務(wù)工作。作者參加了1例顱內(nèi)感染曼氏裂頭蚴合并肺吸蟲病患兒的多學(xué)科會診與臨床藥學(xué)服務(wù)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行了深入的分析與總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，男，11歲，身高128 cm，體重23 kg，系云南某地村民。2019年年底患兒被土狗咬傷，第2天予狂犬疫苗，后傷口有出血、化膿，當(dāng)?shù)赜酗嬘蒙牧?xí)慣。2018年3月下旬患兒無明顯誘因出現(xiàn)右手麻，伴有手指抽動。2018-04-04出現(xiàn)頭痛，枕部為主，持續(xù)性脹痛，次日突然出現(xiàn)四肢無力、暈倒、意識喪失，持續(xù)約10 min，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，先后予頭孢曲松鈉和萬古霉素抗感染，阿昔洛韋抗病毒等治療，具體劑量及療程不詳。治療后，患兒的頭痛、手麻癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，5月初因劇烈運(yùn)動后頭痛加重，枕部、額葉、顳區(qū)為主，伴有眼部疼痛，2018-05-13出現(xiàn)頸部疼痛?；純翰〕讨袃纱胃邿?，體溫波動于38.4～38.8 ℃，無嘔吐、暈眩、視物模糊、抽搐、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，2018-05-16至上海市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，以“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”收治入院。

根據(jù)患兒的病情及病史、腦脊液檢查(曼氏裂頭蚴抗體陽性)、血清檢查(肺吸蟲抗體、曼氏裂頭蚴抗體均為陽性)、血常規(guī)及腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)升高，頭顱CT及胸部CT示多發(fā)病灶，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、影像科、眼科、感染科、藥學(xué)等多學(xué)科會診，明確診斷為曼氏裂頭蚴病合并肺吸蟲感染性寄生蟲病。臨床藥師在會診討論時(shí)提出，對于不宜接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者，吡喹酮是曼氏裂頭蚴和肺吸蟲的有效治療藥物，吡喹酮作用于人體后會導(dǎo)致血吸蟲體內(nèi)Ca2+水平上調(diào)，從而引起蟲體皮膚損害和血吸蟲死亡[3]，建議予吡喹酮片抗寄生蟲治療。吡喹酮是70年代研制的廣譜抗蠕蟲藥，對5種人體血吸蟲病有效，療效好，藥品不良反應(yīng)少，被世界衛(wèi)生組織推薦為治療人體血吸蟲病的首選藥物[4]。由于曼氏裂頭蚴合并肺吸蟲病的病例少見，吡喹酮片的臨床用量極少，上海市其他醫(yī)院都沒有吡喹酮片。臨床藥師通過多種途徑求助，在北京臨床藥學(xué)同行的幫助下，患兒家屬最終在北京順利購買到了吡喹酮片。自2018-05-30起，吡喹酮片按總量150 mg/kg給藥，分5 d口服，即每天700 mg(早晨200 mg、中午200 mg、晚上300 mg)，第1療程結(jié)束后7～10 d再進(jìn)行第2療程抗寄生蟲治療。患者住院期間的重要臨床信息及治療時(shí)間軸見圖1。

圖1 患兒住院期間的重要臨床信息及治療時(shí)間軸

2 藥學(xué)服務(wù)

2.1 吡喹酮片的合理用藥 吡喹酮自研發(fā)至今，國內(nèi)外很多科研人員針對其作用機(jī)制提出了多種假說，但其確切的作用機(jī)制至今尚未完全闡明[5]。在使用吡喹酮之前，臨床藥師查房時(shí)向患兒家屬特別交代，在用吡喹酮片抗寄生蟲治療過程中，會因蟲體的溶解、破壞產(chǎn)生病理反應(yīng)而加重病情，可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、抽搐發(fā)作等并發(fā)癥，告知家長藥物治療風(fēng)險(xiǎn)后，經(jīng)家長同意才進(jìn)行藥物治療，并注意監(jiān)測患兒的顱內(nèi)壓、神經(jīng)肌肉、消化系統(tǒng)等癥狀。在服藥前、服藥期間及服藥后均檢查心電圖，注意可能出現(xiàn)心電圖的T波改變和低電壓變化，服藥后注意臥床休息。

2.2 甘露醇注射液的合理用藥 患兒出現(xiàn)頭痛加重，可能因蟲體感染或溶解破壞產(chǎn)生的病理反應(yīng)而加重病情，在驅(qū)蟲過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察顱高壓情況，謹(jǐn)防急性腦疝的發(fā)生，同時(shí)復(fù)查頭顱 MRI。考慮到患兒的顱內(nèi)壓增高，予以甘露醇注射液降低顱內(nèi)壓對癥治療，并建議醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)生命體征，例如精神狀態(tài)、呼吸、血壓等。同時(shí)，應(yīng)警惕甘露醇注射液可能引起患兒的水和電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、高鉀血癥等藥品不良反應(yīng)。因此，甘露醇注射液用藥過程中需密切監(jiān)測電解質(zhì)和尿量。

2.3 甲潑尼龍琥珀酸鈉的合理用藥 導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染的病原體有細(xì)菌、結(jié)核、病毒、霉菌、螺旋體、寄生蟲等，這些病原體可侵犯腦膜，也可侵犯腦實(shí)質(zhì)，因此這些病原體導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染在臨床上也稱為腦膜炎或腦膜腦炎。 其中， 由寄生蟲感染引起的腦膜炎相對較少， 甲潑尼龍琥珀酸鈉可以減輕因寄生蟲感染引起的腦部炎癥刺激反應(yīng)，有效改善患兒的病情并緩解疼痛。由于甲潑尼龍琥珀酸鈉作用于全身，可能會觀察到全身性副作用，盡管在短期治療時(shí)很少出現(xiàn)，但仍應(yīng)密切監(jiān)測與隨訪，警惕糖皮質(zhì)激素掩蓋感染癥狀、潛在感染發(fā)作、機(jī)會性感染、腹膜炎，關(guān)注是否出現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝異常(體液、電解質(zhì)、血糖等)、精神異常與情感障礙、心血管系統(tǒng)異常，尤其要關(guān)注糖皮質(zhì)激素對兒童身高的影響。

2.4 左乙拉西坦口服溶液的合理用藥 為了防止患兒因寄生蟲感染而誘發(fā)癲，加重病情，且該患兒頭痛加重，枕部、額葉、顳區(qū)為主，伴有眼部疼痛，考慮寄生蟲感染引起癲的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以給予左乙拉西坦口服溶液預(yù)防性抗癲治療。臨床藥師提醒患兒家屬注意左乙拉西坦的藥品不良反應(yīng)，最常見的藥品不良反應(yīng)有嗜睡、乏力、頭暈，以及皮疹、濕疹、瘙癢等皮膚反應(yīng)。

3 討 論

曼氏裂頭蚴腦病是曼氏迭宮絳蟲的幼蟲——曼氏裂頭蚴寄生于人體腦內(nèi)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病，主要發(fā)生在中國、韓國、日本及東南亞地區(qū)，感染也可發(fā)生在皮下組織與肌肉等處，由于臨床表現(xiàn)無特征性而容易誤診，臨床也因兒童病例少見而缺乏藥物治療經(jīng)驗(yàn)[6]。腦裂頭蚴病首選手術(shù)治療，關(guān)鍵是完全切除病灶。有文獻(xiàn)報(bào)道，立體定向手術(shù)微創(chuàng)吸取活蟲蟲體，治療腦裂頭蚴病有較好療效，尤其對腦深部病變和重要功能區(qū)病變具有減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。目前，非手術(shù)治療主要是應(yīng)用廣譜抗吸蟲與絳蟲藥物吡喹酮，療效尚不明確[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床大劑量、長療程應(yīng)用吡喹酮治療曼氏裂頭蚴腦病可取得較好療效，并認(rèn)為既往報(bào)道的吡喹酮治療無效的病例可能是由于藥物劑量低、用藥療程短[7-8]。鑒于吡喹酮的有效劑量和使用療程尚無定論，并考慮到其藥品不良反應(yīng)的影響，尚需長期的大樣本臨床研究以證實(shí)其治療腦裂頭蚴病的療效。使用吡喹酮治療時(shí)，在治療過程中建議逐漸增加劑量，做到大劑量、長療程治療，并且密切觀察副作用，預(yù)防并發(fā)癥。

肺吸蟲病是由肺吸蟲引起的人畜共患寄生蟲疾病，也比較少見，臨床缺乏特異性[2]。兒童顱內(nèi)感染曼氏裂頭蚴同時(shí)合并肺吸蟲病的病例則更為少見，因各地的飲食習(xí)慣差異較大，人口流動頻繁，醫(yī)師在面對這樣的病例時(shí)應(yīng)提高警惕，對不明原因發(fā)熱及非特異性表現(xiàn)，要分析外周血中嗜酸性粒細(xì)胞變化，追問病史尤其是流行病學(xué)接觸史，審慎對待每一個可疑點(diǎn)，完善相關(guān)檢查。

裂頭蚴病的感染方式主要有局部貼生蛙肉，民間傳說蛙有清涼解毒的作用，常用生蛙肉敷貼傷口，裂頭蚴可經(jīng)傷口或正常皮膚及黏膜侵入人體。民間還有吞食活蛙治療瘡癤和疼痛的陋習(xí)，某些地區(qū)有食用未煮熟肉類、生或者半生的蛙、蛇、雞、豬、馬肉的飲食習(xí)慣，吞食的裂頭蚴即穿過腸壁進(jìn)入腹腔，再移行到其他部位；或者游泳時(shí)飲用生水，誤吞感染的劍水蚤[9]。肺吸蟲病的感染方式則是生吃螃蟹或未煮熟的蟹、喇蛄，飲用生水等。

該患兒至本院就診，多學(xué)科會診時(shí)，根據(jù)病情、病史、腦脊液檢查(曼氏裂頭蚴抗體陽性)、血清檢查(肺吸蟲抗體、曼氏裂頭蚴抗體均為陽性)、血常規(guī)及腦脊液中EOS升高，頭顱CT及胸部CT多發(fā)病灶，最終得以確診?？诜拎悄壳爸委熉狭杨^蚴和肺吸蟲的有效藥物，其劑量和療程需要進(jìn)一步確證[10-11]。自從吡喹酮問世以來，用于治療血吸蟲病的呋喃丙胺、敵百蟲、奧沙尼喹等藥物陸續(xù)退出舞臺，吡喹酮成為唯一一種治療人體感染的5種血吸蟲病的藥物，但吡喹酮水溶性差、代謝產(chǎn)物無活性、有刺激性、肝臟“首關(guān)效應(yīng)”明顯導(dǎo)致其生物利用度不高，限制其療效充分發(fā)揮，吡喹酮的新制劑研究非常重要[12]。肝腸靶向制劑、包合技術(shù)、固體分散技術(shù)、微粒給藥等新的制劑技術(shù)有望改善吡喹酮的生物利用度。期待高效、安全、穩(wěn)定的吡喹酮新制劑問世，為寄生蟲病的防治提供新的選擇。