妊娠期體重控制與妊娠期糖尿病患者分娩結(jié)局的關(guān)系

陳 彬，李 青，錢(qián)自強(qiáng)，李志芳，程 敏

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是婦女妊娠期常見(jiàn)的一種合并癥，是指孕產(chǎn)婦妊娠前糖代謝正常，妊娠中期或晚期發(fā)現(xiàn)并診斷的糖代謝異常[1]。近年來(lái)糖尿病已成為我國(guó)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，近20 年來(lái)GDM 發(fā)病率一直處于上升趨勢(shì)?；加蠫DM 的患者是高危妊娠，GDM 是導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為了產(chǎn)婦和新生兒都能有一個(gè)良好的結(jié)局，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議醫(yī)學(xué)研究所（IOM）制定了一項(xiàng)關(guān)于建議孕婦妊娠期體重增長(zhǎng)范圍的指南[2]。但是IOM 指南是基于孕婦妊娠前的BMI 標(biāo)準(zhǔn)提出的建議，它沒(méi)有考慮到孕婦種族的來(lái)源，妊娠期處于年齡階段的不同或妊娠期不同的并發(fā)癥及合并癥，所以目前尚不確定IOM 指南對(duì)我國(guó)GDM 患者的適用性。為此本研究通過(guò)對(duì)GDM 患者采用調(diào)整后的更為嚴(yán)格的IOM 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比采用IOM 指南的不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生率，探討妊娠期體重增加（gestational weight gain，GWG）與GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系，為降低GDM 患者不良圍產(chǎn)結(jié)局提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019 年12 月-2020 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院產(chǎn)科分娩并在孕期常規(guī)檢查通過(guò)IADPSG 75 g 葡萄糖糖耐量實(shí)驗(yàn)[3]：FPG ≥5.1 mmol/L，1hPG ≥10.0 mmol/L，2hPG ≥8.5 mmol/L 符合其中任何一個(gè)條件即可診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前糖尿病患者，包括已患有糖尿病的患者或孕前沒(méi)有進(jìn)行過(guò)血糖檢查但首次孕早期檢查滿(mǎn)足以下任何一個(gè)條件即可診斷為孕前糖尿病，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L 或75 g OGTT 的2hPG≥11.1 mmol/L 或伴有高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；孕前體重未記錄或不清楚；②分娩孕周＜32 周的孕產(chǎn)婦；③檢查發(fā)現(xiàn)患有多囊卵巢綜合征（PCOS）的患者；④孕期因血糖過(guò)高使用胰島素或口服降糖藥控制血糖患者；⑤合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)和傳免疫系統(tǒng)疾病及傳染性疾病患者；⑥孕有雙胎及以上的多胎妊娠孕婦；⑦既往有剖宮產(chǎn)病史、有肌瘤剔除手術(shù)史或?qū)m角妊娠及其他原因?qū)е滦枰x擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕產(chǎn)婦。診斷為GDM 的患者與糖耐量正常（NGT）者均納入研究，經(jīng)過(guò)排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選，最終納入研究標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)1269 例，根據(jù)糖耐量是否正常分為GDM 組（n=506）和NGT 組（n=763）。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集納入研究患者的年齡、身高、孕前體重、分娩前體重、學(xué)歷、孕次、產(chǎn)次等相關(guān)資料，記錄妊娠期高血壓[4]、低體重兒（出生體重低于2500 g）、巨大兒（任何孕周胎兒體重超過(guò)4000 g）[5]、剖宮產(chǎn)、轉(zhuǎn)新生兒科、產(chǎn)后出血、胎膜早破等圍產(chǎn)結(jié)局及發(fā)生率。GWG 為孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)提供的體重或當(dāng)時(shí)測(cè)量的體重與分娩時(shí)入院測(cè)量體重之間的差值。IOM 指南對(duì)不同孕前BMI 孕婦GWG 的建議如下：①體重過(guò)輕（BMI＜18.5 kg/m2）：12.5～18.0 kg；②體重正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24.9 kg/m2）：11.5～16.0 kg；③超重（25 kg/m2≤BMI≤29.9 kg/m2）：7.0～11.5 kg；④肥胖（BMI≥30 kg/m2）：5.0～9.0 kg[6]。根據(jù)IOM 指南將本研究數(shù)據(jù)分為三組：GWG2（GWG 在IOM 建議標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)）、GWG1（GWG＜IOM 建議標(biāo)準(zhǔn)）和GWG3（GWG＞IOM 建議標(biāo)準(zhǔn)）。為了進(jìn)一步了解調(diào)整后IOM 指南關(guān)于GWG 的分娩結(jié)局發(fā)生的變化，將GWG 分為以下四組：①I(mǎi)OM-1：將IOM 指南建議的GWG 最大數(shù)值減1 kg；②IOM-2：將IOM 指南建議的GWG 最大數(shù)值減少2 kg；③IOM-1-1：將IOM 指南建議的GWG 最大及最小數(shù)值均減少1 kg；④IOM-2-2：將IOM 指南建議的GWG 最大及最小數(shù)值均減少2 kg。見(jiàn)表1。

表1 IOM 指南及調(diào)整后對(duì)不同孕前BMI 分組的GWG 標(biāo)準(zhǔn)（kg）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用D'Agostino 法（D 檢驗(yàn)）進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的指標(biāo)用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；呈非正態(tài)分布的指標(biāo)用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 GDM 組年齡、GWG、孕前體重、BMI、分娩前體重及出生體重均高于NGT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的孕周、妊娠次數(shù)及分娩次數(shù)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組身高和出生評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者基本資料比較[M（P25，P75），n(%)]

2.2 兩組患者中不同GWG 組間圍產(chǎn)結(jié)局的比較 通過(guò)對(duì)比，GWG3 會(huì)增加兩組患者巨大兒和剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而GWG1 會(huì)降低兩組巨大兒和剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05）。其他圍產(chǎn)結(jié)局包括妊娠期高血壓、低體重、轉(zhuǎn)新生兒科、產(chǎn)后出血、胎膜早破，兩組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者中不同GWG 組間圍產(chǎn)結(jié)局的比較

2.3 IOM 標(biāo)準(zhǔn)的GWG2 NGT 組與調(diào)整后的IOM 標(biāo)準(zhǔn)的GWG2 GDM 組圍產(chǎn)結(jié)局的比較 以NGT 組體重增加符合IOM 指南的患者為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比GDM 組患者調(diào)整了IOM 指南后符合調(diào)整后指南的孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)結(jié)局的變化。在校正了孕婦年齡、妊娠次數(shù)及分娩次數(shù)的相關(guān)因素后，與NGT GWG2 相比雖然對(duì)GDM 患者采用了調(diào)整后的控制標(biāo)準(zhǔn)，但I(xiàn)OM-1、IOM-2、IOM-1-1 巨大兒組的OR 值仍然＞1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IOM-2-2 巨大兒組OR 值＜1，調(diào)整后的IOM 可能會(huì)降低巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同NGT-GWG2 組相比IOM-1 低體重的OR 值＜1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 低體重的OR 值均＞1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GDM 患者更為嚴(yán)格的體重控制可能會(huì)增加低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)NGT-GWG2組相比IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 降低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 IOM 標(biāo)準(zhǔn)的GWG2 NGT 組與調(diào)整后的IOM 標(biāo)準(zhǔn)的GWG2 GDM 組圍產(chǎn)結(jié)局的比較

2.4 GDM 符合IOM 指南患者的各種圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率與調(diào)整IOM 指南后發(fā)生率的對(duì)比 表4 根據(jù)調(diào)整的IOM 指南將GDM 患者重新分為IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 四個(gè)組，將調(diào)整前IOM 指南GWG2 與調(diào)整后IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2圍產(chǎn)結(jié)局相比較，IOM-1（12.56%）、IOM-2（13.40%）低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)升高；IOM-1-1（4.92%）巨大兒風(fēng)險(xiǎn)降低，IOM-2-2（3.91%）剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低，IOM-2 轉(zhuǎn)新生兒科風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與該組低體重兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)；而妊娠期高血壓、低體重兒及胎膜早破對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 IOM 調(diào)整后GDM GWG 適當(dāng)組分娩結(jié)局的差異[n(%)]

3 討論

2017 年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全世界大約有1/7 共計(jì)18401 萬(wàn)新生兒受其母親GDM 的影響[7]。目前，妊娠期糖尿病的確切患病原因仍在進(jìn)一步探索中。目前所知妊娠期糖尿病與以下幾個(gè)因素相關(guān)：①年齡：年齡與GDM 患病率呈正相關(guān)，GDM 的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[8]。②孕前BMI 指數(shù)：英國(guó)糖尿病指南中強(qiáng)調(diào)BMI≥30 kg/m2是GDM 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[9]。③GWG：Longmore DK 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，除妊娠晚期的全部妊娠過(guò)程中體重增長(zhǎng)過(guò)度均會(huì)增加GDM 患病風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生原因可能與體重增長(zhǎng)過(guò)多會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗有關(guān)，從而導(dǎo)致GDM。④受教育程度：有研究表明[11]產(chǎn)婦受教育程度低與GDM 有關(guān)，這主要是由于超重和肥胖率較高。⑤GDM 病史及糖尿病家族史：Choi DJ 等[12]發(fā)現(xiàn)，孕婦的母親如果曾患GDM，相較于無(wú)糖尿病家族史的孕婦，其患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)是后者的3.367 倍。⑥其他，如多囊卵巢綜合征（PCOS）、種族及環(huán)境等。GDM 在行OGTT 實(shí)驗(yàn)確認(rèn)之前沒(méi)有特異的、典型的臨床癥狀、體征，也沒(méi)有敏感性或特異性較高的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行預(yù)測(cè)或判斷，絕大多數(shù)患者的診斷都是通過(guò)妊娠中期的葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)才發(fā)現(xiàn)，此時(shí)高血糖對(duì)妊娠期女性及其胎兒的不良影響已經(jīng)產(chǎn)生。為了獲得較好的圍產(chǎn)結(jié)局，我們目前以IOM 指南作為臨床指導(dǎo)，但I(xiàn)OM 指南是否適用于GDM 患者還有待進(jìn)一步研究。

國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所（NICE）指南強(qiáng)調(diào)了育齡期女性在決定妊娠后到妊娠的這一過(guò)程中對(duì)體重管理的重要性，但這項(xiàng)指南沒(méi)有關(guān)注妊娠期的婦女在其妊娠后到分娩前這一階段的體重管理的對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響[3]。在NGT 妊娠中，無(wú)論患者妊娠前處于一個(gè)正常BMI 水平還是超重或肥胖BMI 的水平，只要整個(gè)妊娠期間體重增加過(guò)度就會(huì)相應(yīng)的增加母親和新生兒不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，妊娠前肥胖及妊娠期體重增加過(guò)多均會(huì)影響圍產(chǎn)結(jié)局。在GDM 風(fēng)險(xiǎn)因素下，GWG 是大于胎齡兒（LGA）[14]分娩風(fēng)險(xiǎn)及其他不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵可調(diào)節(jié)代謝因子[15]。因此，無(wú)論是妊娠前還是妊娠期，保持BMI 值及體重增加在一個(gè)適度的水平，可以幫助孕產(chǎn)婦獲得一個(gè)良好的圍產(chǎn)結(jié)局。

本項(xiàng)研究將正常妊娠患者體重增加正常組（NGT-GWG2）與NGT-GWG1、NGT-GWG3、GDMGWG1、GDW-GWG-2、GDM-GWG3 相對(duì)比發(fā)現(xiàn)，GWG3 會(huì)增加不良圍產(chǎn)結(jié)局（巨大兒及剖宮產(chǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于GDM 患者，調(diào)整IOM 指南建議的正常妊娠婦女GWG 的增長(zhǎng)范圍，再次對(duì)比分娩結(jié)局，使用調(diào)整后的體重控制標(biāo)準(zhǔn)降低了剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但也會(huì)增加其他不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生率。這可能是因?yàn)槌薌WG，還有許多其他因素也影響妊娠結(jié)局，如妊娠期血糖水平[16，17]、高脂血癥[18]、LGA 病史[19]。然而也有研究[20]表示在GDM 的患者中，調(diào)整后的IOM指南與調(diào)整前IOM 指南在不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率方面相對(duì)比無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于IOM 指南調(diào)整的范圍還需進(jìn)一步研究，從而獲得最佳圍產(chǎn)結(jié)局。

目前我國(guó)尚無(wú)針對(duì)GDM 患者提出GWG 的建議，此項(xiàng)研究探討調(diào)整IOM 是否改善GDM 患者的圍產(chǎn)結(jié)局，探索IOM 指南對(duì)于GDM 患者的適用性。本項(xiàng)回顧性研究存在局限性：①有些PCOS 患者并不知情自己患有此疾病，因此沒(méi)能排除這部分人群；②沒(méi)有對(duì)孕婦血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）及血脂情況進(jìn)行記錄，不能判斷血糖、血脂水平是否影響GWG 從而影響不良圍產(chǎn)結(jié)局。③我院門(mén)診產(chǎn)檢的患者來(lái)源主要受以下兩個(gè)方面因素影響：一方面是方便就診程度，因我院為皖西南地區(qū)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)、科研中心，門(mén)診量較大，排隊(duì)等候時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此收治存有合并癥、并發(fā)癥的患者概率相對(duì)較高；另一方面，下級(jí)醫(yī)院建議就診我院的已患有妊娠并發(fā)癥或高風(fēng)險(xiǎn)患者，這些因素影響了我院門(mén)診行OGTT 實(shí)驗(yàn)患者來(lái)源，導(dǎo)致了偏倚。

綜上所述，調(diào)整IOM 指南對(duì)GDM 患者采用更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)可改善圍產(chǎn)結(jié)局。我們需要更多的樣本量，降低偏倚對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響，孕期各種檢測(cè)指標(biāo)的具體的數(shù)值進(jìn)行更為細(xì)致的分組，確定血糖水平、糖化血紅蛋白及血脂水平對(duì)GWG 的影響，從而使對(duì)GDM 患者處于更嚴(yán)格的IOM 指南中的圍產(chǎn)結(jié)局的探討的結(jié)果更為真實(shí)可信。針對(duì)IOM 指南對(duì)于GDM 患者適用性及調(diào)整IOM 指南范圍獲得更好圍產(chǎn)結(jié)局的問(wèn)題的探討，可進(jìn)行前瞻性研究，增加觀(guān)察時(shí)間、更大的樣本量來(lái)獲得更具有普世性及代表性的結(jié)果。