手術治療，直腸癌根治的首選

黃平

黃 平? 南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科主任，江蘇省人民醫(yī)院肛腸外科主任醫(yī)師。擅長痔瘡、肛裂、肛瘺、結直腸癌等肛腸外科疾病的手術治療。特色技術：腹腔鏡直腸癌保肛術及再次保肛手術、肛門括約肌損傷再造術、盆腔瘺（如直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、膀胱陰道瘺等）的手術治療。

隨著人們生活水平的提高以及生活方式的改變等因素的影響，我國結直腸癌的發(fā)病率逐年增高，且漸呈現(xiàn)年輕化的趨勢。國家癌癥中心2019年發(fā)布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》顯示，2015年我國結直腸癌新發(fā)病例數(shù)為38.8萬人，死亡近18.7萬人，發(fā)病率高居世界第一，占比31%。

直腸癌是乙狀結腸與直腸交界處至齒狀線之間的癌。齒狀線可理解為直腸與肛門的分界線。早期直腸癌的預后比較好，如果通過根治性手術切除，患者可以長期存活。晚期直腸癌的預后比較差，可危及患者生命。

成人直腸的長度為12～15厘米，根據(jù)腫瘤距齒狀線的距離分類，臨床上將腫瘤距離齒狀線0～5厘米以內的病例劃分為低位直腸癌，5～10厘米的病例劃分為中位直腸癌，10～15厘米的病例劃分為高位直腸癌。其中，低位直腸癌所占的比例高，占直腸癌的60%～75%，而絕大多數(shù)癌腫可在直腸指診時觸及。

結直腸癌治療方式的選擇一般是根據(jù)患者術前的分期來決定，首選的治療方式就是手術治療，因為手術可以達到根治的目的。切除的范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜。

早期及進展期的直腸癌如無手術禁忌證應盡早施行直腸癌根治術。對于晚期結直腸癌患者，一般存在遠處轉移，手術通常不能完全切除腫瘤，因而意義不大，通常用在出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等需要緊急處理的病情中。手術目的也僅僅是改善患者的癥狀以及提高患者的生活質量。所以對于晚期結直腸癌的患者，治療上通常以全身性的綜合治療為主，包括放化療、靶向治療、中醫(yī)治療等。

直腸癌手術方式的選擇主要根據(jù)癌腫所在的部位、大小、活動度、細胞分化程度以及術前的排便控制能力等因素綜合判斷?？梢赃x擇的手術方式主要有：

① 局部切除術：適用于早期瘤體小，局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。位置較高可經(jīng)腸鏡下切除，對于位置較低、腸鏡切除困難的患者可經(jīng)肛門或骶部入路實施手術切除。

② 經(jīng)腹直腸癌切除術：是目前應用最多的直腸癌根治術，適用于距離齒狀線5厘米以上的直腸癌，要求遠端切緣距離癌腫下緣2厘米以上。由于吻合口位于齒狀線附近，在術后的一段時間內患者會出現(xiàn)便次增多，排便控制功能較差等問題。

③ 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術：原則上適用距離肛門7厘米以下的直腸癌;手術方式為挖除肛門，于左下腹行永久性乙狀結腸造口。

④ 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術：適用于因全身一般情況很差，不能耐受經(jīng)腹直腸癌切除術、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術等手術的患者。

對于距離肛門7厘米以下的直腸癌，臨床上常采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，即挖除肛門手術。由于腹腔鏡技術和吻合技術的發(fā)展，加之對直腸癌解剖學研究的不斷進步，使得距離肛門7厘米以下的直腸癌也有保肛的可能，低位直腸癌手術的保肛術式也成為研究的熱點。腹腔鏡直腸癌切除術作為一種微創(chuàng)的治療方式，它是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術，用冷光源提供照明，將直徑約10毫米的腹腔鏡鏡頭插入腹腔內，將拍攝的圖像顯示在專用監(jiān)視器上，并運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。腹腔鏡手術具有手術視野更加清晰、開闊、創(chuàng)傷?。ǜ共壳锌谛。?、疼痛輕、機體各臟器功能恢復快，對患者自身免疫功能影響較小等優(yōu)點。迄今為止，循證醫(yī)學證據(jù)已證實腹腔鏡直腸癌手術與傳統(tǒng)手術相比，能夠遵循同樣的腫瘤學原則，達到同樣的根治效果。

根據(jù)目前的直腸癌腹腔鏡技術發(fā)展，腹腔鏡直腸癌低位保肛手術的術式應用較多的主要有以下幾種：

目前此術式是保肛手術中最常施行和最滿意的術式。根據(jù)其吻合口的位置，在腹膜反折以下的稱為低位前切除術，在肛提肌上緣與齒狀線之間則稱超低位前切除術。該手術主要適用于：①腫瘤下緣一般在肛提肌平面以上;②中高分化程度腺癌;③腫瘤局限于腸壁肌層內，未侵犯肛門內外括約肌及肛提肌;④術前評估直腸系膜筋膜無侵犯，無盆腔側方淋巴結廣泛轉移。

該術式完整地保留了肛門內括約肌和肛管直腸環(huán)結構，在靜息狀態(tài)下可維持肛管壓力和張力而使肛管呈閉合狀態(tài)，可以防止靜息狀態(tài)下大便失禁;而且保留或部分保留與排便功能密切相關的肛墊組織、發(fā)動排便反射的直腸黏膜下神經(jīng)節(jié)以及各種感受器，因此既能達到根治效果又能保存肛門控便功能，是低位直腸癌保肛術的首選術式。

適用于距離肛門5～6厘米的直腸癌或低位直腸癌保肛手術無法采用吻合器吻合或器械吻合失敗時。該術式在切除腫瘤同時可獲得足夠的下切緣，并保留了肛門內外括約肌，將近端結腸經(jīng)肛門拖出，無吻合口，醫(yī)療費用低，還能避免吻合口瘺的發(fā)生。

該手術最初用于治療炎性腸病，后與結腸肛管吻合技術相結合，最終發(fā)展成治療低位直腸癌的保肛手術治療方式。其主要適用于距離齒狀線2～5厘米、未侵犯肛門內括約肌及分化程度高、肛門功能良好的早期直腸癌患者。

隨著近年來3D腹腔鏡、達芬奇機器人等高新技術的不斷發(fā)展，使得直腸保肛手術更精細化，更微創(chuàng)。但機器人手術也面臨著手術時間長、費用高等不足之處。希望未來能出現(xiàn)更加經(jīng)濟有效的手術方式。

（周備勝? ? 整理）

（編輯? ? 董? ? 玲、周逸寧）