兒童恙蟲病10例臨床特點(diǎn)分析

李小明，翟章偉，李欣，周杏珠

（海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心，海南 ?？?570206）

恙蟲病是一種由恙蟲病立克次體引起的自然疫源性疾病，患者多有野外活動(dòng)史或草地坐臥史，常以農(nóng)牧民或其他從事野外勞作的人群多發(fā)，兒童亦為恙蟲病好發(fā)人群。本病病初多有高熱，易合并多臟器受累，疾病早期容易誤診。現(xiàn)就本院近年來收治的10例兒童恙蟲病病例的臨床特點(diǎn)及治療等做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2014年6月—2020年6月期間確診為恙蟲病的住院患者，男6例，女4例，年齡2歲3個(gè)月～10歲5個(gè)月。診斷參照《現(xiàn)代傳染病學(xué)》中的恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有野外活動(dòng)或坐臥草地史；②突發(fā)高熱，伴畏寒、頭痛、全身酸痛、淋巴結(jié)腫大及皮疹等；③有特異性焦痂或潰瘍；④外裴氏反應(yīng)（WFR）1∶160以上；⑤恙蟲病立克次體抗體陽(yáng)性或分離出恙蟲病立克次體。上述5項(xiàng)符合其中3項(xiàng)即可診斷。

本組10例患兒中9例來自鄉(xiāng)村，1例來自城鄉(xiāng)結(jié)合部，均有明確的野外活動(dòng)史或草地坐臥史；全部病例均有發(fā)熱及皮膚焦痂或皮膚火山口樣潰瘍。其中5例首診我院，擬診川崎病1例，恙蟲病4例。5例于當(dāng)?shù)卦\擬診發(fā)熱原因待查2例，膿毒癥2例，支氣管肺炎1例，均因療效不佳轉(zhuǎn)診收治我院。病例出現(xiàn)時(shí)間呈全年散發(fā)狀態(tài)，其中1月份1例，2月份1例，4月份2例，5月份1例，9月份3例，11月份1例，12月份1例。

1.2 方法 回顧性分析10例兒童恙蟲病患者的臨床資料，包括恙蟲病的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療過程等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 起病急，反應(yīng)淡漠或精神萎靡見于所有患兒。10例患兒均有發(fā)熱，體溫38.1～40.2℃，伴隨癥狀有咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛；頭痛、腹痛、全身酸痛；食欲下降、惡心、嘔吐等。10例患兒均見特征性火山口樣皮膚潰瘍或焦痂，焦痂分布部位：左耳后1例，左上腹1例，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1例，右肩胛下角1例，右腹股溝2例，右頸部1例，會(huì)陰部1例，左腋窩1例，左陰囊1例。焦痂表面干燥，呈圓形或橢圓形，周圍有紅暈，邊緣略隆起見圖1。7例患兒伴有淺表淋巴結(jié)腫大，以腹股溝、腋窩、頸部淋巴結(jié)腫大多見；1例患兒皮膚明顯出現(xiàn)瘀點(diǎn)，2例出現(xiàn)皮疹，其余7例患兒均未見明顯皮疹及出血點(diǎn)；5例有肝臟腫大，其中4例同時(shí)有水腫，1例同時(shí)脾臟腫大。

圖1 恙蟲病患者典型焦痂皮損圖片

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 10例外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均有下降，白細(xì)胞升高6例，血紅蛋白降低5例，血小板降低2例，降鈣素原（PCT）升高5例，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高7例，肝功能異常5例，其中3例存在明顯低白蛋白血癥。WFR全部陰性。

2.3 并發(fā)癥或合并癥 5例并發(fā)中毒性肝炎，1例合并膿毒癥，1例合并肺炎，1例并發(fā)多器官功能障礙1例。

2.4 治療結(jié)果 5例使用阿奇霉素、5例（其中2例前期使用阿奇霉素治療無效）使用氯霉素抗感染治療，同時(shí)予全身支持治療包括退熱、維護(hù)重要臟器功能、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等，其中1例合并多臟器功能損害的患兒給予血液凈化治療。所有患兒均臨床治愈，住院時(shí)間4～27 d，無死亡病例，隨訪未見復(fù)發(fā)病例，也未見使用氯霉素等藥物后的不良反應(yīng)。

3 討論

恙蟲病是由恙蟲病東方體引起一種自然疫源性急性傳染病，鼠類為主要傳染源，以恙螨為傳播媒介，通過恙蟲幼蟲叮咬而傳播，人類普遍易感。本病的流行有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，好發(fā)于夏秋季，多見于5～11月，以6～8月為高峰。本組資料顯示10例患兒全年散發(fā)，這可能與海南本地常年高溫高濕的自然及氣候條件有關(guān)。本組病例均來自鄉(xiāng)村或城鄉(xiāng)結(jié)合部，有明確的草地坐臥史，滿足恙蟲病發(fā)病與流行的基本條件，具備較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。

恙蟲病臨床表現(xiàn)多樣，起病初期多有發(fā)熱，常有皮疹，可伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大等，但均缺乏特異性，早期常容易誤診。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)小兒首診誤診率高達(dá)90%[2]，其中誤診肺炎、上呼吸道感染常見[3]。在臨床表現(xiàn)中以火山口樣皮膚潰瘍或焦痂最具特征性，接診時(shí)仔細(xì)的體格檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一特異性皮損常是早期明確診斷的關(guān)鍵。本組5例外院轉(zhuǎn)診患兒3例因未及時(shí)發(fā)皮損而誤診，2例雖發(fā)現(xiàn)了皮損但因?qū)Ρ静∪狈φJ(rèn)識(shí)而未及時(shí)診斷。

恙蟲病實(shí)驗(yàn)室檢查常有外周血白細(xì)胞升高，部分可有血紅蛋白下降及/或血小板降低。其中白細(xì)胞增高、血小板降低常為重癥恙蟲病的危險(xiǎn)因素[4]。危重病例可出現(xiàn)嚴(yán)重的多器官損害，其中以肝功能異常最常見，兒童發(fā)生率可高達(dá)77.0%～96.7%[5]。肝臟損害的原因可能在于恙蟲病立克次體在體內(nèi)死亡后釋放毒素導(dǎo)致肝臟血管通透性增加，造成肝細(xì)胞變性及小血管周圍炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞膜破裂和微循環(huán)障礙[6-7]。肝功能損害可表現(xiàn)為肝酶增高、低白蛋白血癥及黃疸等，嚴(yán)重的低白蛋白血癥及皮膚小血管周圍炎性反應(yīng)可出現(xiàn)皮膚不同程度水腫。本組10例外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均有下降，提示對(duì)本病的診斷可能有較大參考價(jià)值，臨床值得關(guān)注，但需注意與傷寒、副傷寒等相關(guān)疾病鑒別。WFR陽(yáng)性率低，特別在疾病早期，對(duì)診斷恙蟲病無特異性且敏感性較低，因此對(duì)恙蟲病的診斷價(jià)值有限，僅作參考。

恙蟲病東方體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生的微生物，病原治療需選擇脂溶性高、能夠滲透至細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類等?？紤]到藥物的不良反應(yīng)，兒童常以大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為治療的首選，本組5例單純阿奇霉素治療反應(yīng)良好，但其他5例有2例開始使用阿奇霉素治療3 d，效果不明顯，改用氯霉素獲得滿意療效。另外3例病情較重（肝功能受損明顯）直接使用氯霉素也獲得滿意療效，且未見明顯藥物不良反應(yīng)，提示氯霉素治療兒童恙蟲病安全性較高，病情較重或大環(huán)內(nèi)酯類治療無效者可考慮選用，但本組資料病例數(shù)有限，有待進(jìn)一步觀察積累經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，兒童恙蟲病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱是最常見癥狀，需與嚴(yán)重細(xì)菌感染引起的膿毒癥、肺炎、傷寒及川崎病等疾病鑒別，典型焦痂、生活環(huán)境、病史等是明確診斷的關(guān)鍵，同時(shí)需注意外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有無降低。WFR陽(yáng)性率低，對(duì)早期診斷價(jià)值有限。肝臟是最常見受損害的器官，本組病例提示阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)抗生素可作為治療的首選，但對(duì)于療效欠佳或重癥病例，氯霉素療效更佳且無明顯不良反應(yīng)。兒童恙蟲病的預(yù)防主要應(yīng)做到平時(shí)教育小兒盡量少去野外草地、林地等處玩耍、坐臥，野外活動(dòng)后如有發(fā)熱、皮疹等不適，應(yīng)及時(shí)就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。