基于時(shí)機(jī)理論的動(dòng)機(jī)性訪談在成年銀屑病患者中的應(yīng)用

戚茂軒，高迎霞，周曉楠，武靜，孫國(guó)麗

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京 210042）

銀屑病是一種由遺傳與環(huán)境共同作用、免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病，影響了全球2%～3%的人口[1]。銀屑病也是一種心身性疾病，心理因素在銀屑病的誘發(fā)、發(fā)展及治療中有重要作用[2]。銀屑病反復(fù)、遷延的特點(diǎn)導(dǎo)致部分患者對(duì)治療失去信心，甚至中斷治療引起疾病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心狀況以及生活質(zhì)量[3]。研究表明，心理治療可以減輕或消除銀屑病患者身體癥狀，改善其心理精神狀態(tài)，適應(yīng)家庭、社會(huì)和工作環(huán)境。因此要對(duì)銀屑病患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康管理和健康教育[2]。加拿大學(xué)者Cameron等[4]基于疾病不同階段照顧者知識(shí)及康復(fù)技能等需求不同，提出時(shí)機(jī)理論及其框架[5]。時(shí)機(jī)理論認(rèn)為，疾病的治療及護(hù)理過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的變化過(guò)程，患者在患病時(shí)期的照護(hù)需求存在差異[6]。通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)基于時(shí)機(jī)理論的護(hù)理模式可以提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量[7-8]。動(dòng)機(jī)性訪談是通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)其行為改變的一種以患者為中心的人際溝通方法[9]。動(dòng)機(jī)性訪談在其他研究中證明可以提高患者治療依從性，改善患者心理狀態(tài)，有利于促進(jìn)治療效果與生活質(zhì)量的提高[10-11]。因此，本研究旨在探討基于時(shí)機(jī)理論的動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)對(duì)成年銀屑病患者自我效能水平、服藥依從性以及生活質(zhì)量的影響，以期為制定基于疾病進(jìn)程的有針對(duì)性的整體疾病管理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法選擇2019年1月—2019年10月在某三級(jí)皮膚病?？漆t(yī)院過(guò)敏免疫科住院的銀屑病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)銀屑病診療指南（2018簡(jiǎn)版）》[12]關(guān)于銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③病程≥3個(gè)月；④能夠正常溝通交流及接受電話隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用生物制劑治療的患者；②存在認(rèn)知障礙或者難以溝通的患者；③伴有其他皮膚病的患者或合并嚴(yán)重呼吸、消化、循環(huán)、泌尿、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。按入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將118例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組59例患者。2組人口學(xué)資料、疾病狀況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 2組一般資料比較 例（%）

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)的健康教育，即患者住院期間告知患者常規(guī)的用藥知識(shí)，出院前對(duì)患者進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，出院后進(jìn)行常規(guī)定期電話隨訪。試驗(yàn)組采用基于時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的動(dòng)機(jī)性訪談護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 成立動(dòng)機(jī)性訪談護(hù)理小組 訪談小組由有本科學(xué)歷且皮膚科工作時(shí)間＞5年的3名護(hù)師組成。研究前期，小組成員查閱并共同探討時(shí)機(jī)理論知識(shí)以及動(dòng)機(jī)性訪談技巧，加強(qiáng)對(duì)動(dòng)機(jī)訪談知識(shí)的理解，掌握動(dòng)機(jī)性訪談的技巧。在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施和資料分析過(guò)程中由1名有醫(yī)學(xué)人類學(xué)課程基礎(chǔ)和質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理碩士及1名具備國(guó)家三級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理碩士全程跟蹤把控。

1.2.2 制定動(dòng)機(jī)性訪談提綱 在時(shí)機(jī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)患者疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)需求制定針對(duì)性的訪談提綱。訪談內(nèi)容和提綱以提高銀屑病患者的自我效能、服藥依從性以及生活質(zhì)量為目的，從發(fā)病機(jī)制、治療方法、皮膚護(hù)理、用藥知識(shí)、飲食指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間、日常休息與活動(dòng)、對(duì)疾病的認(rèn)知、銀屑病的預(yù)后、心理和家庭負(fù)擔(dān)進(jìn)行訪談。

1.2.3 確定動(dòng)機(jī)性訪談時(shí)間 在查閱資料和前期研究[13]的基礎(chǔ)上，將時(shí)機(jī)理論5個(gè)階段具體時(shí)間調(diào)整為入院初期（入院第1～3天）、出院準(zhǔn)備期（出院前1天）、出院第1個(gè)月、出院第2個(gè)月、出院第3個(gè)月。訪談約30 min/次，共訪談5次。

1.2.4 實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談 第1次訪談：定于入院后第1～3天進(jìn)行，本次主要是根據(jù)訪談提綱采用一對(duì)一面對(duì)面的方式了解銀屑病患者的一般情況（經(jīng)濟(jì)情況、家庭關(guān)系等）、疾病的現(xiàn)狀（皮損面積、有無(wú)累及其他系統(tǒng)等）以及心理情況（對(duì)疾病的了解以及態(tài)度），告知患者銀屑病住院期間的基礎(chǔ)知識(shí)（用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、日常護(hù)理等），與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。第2次訪談：時(shí)間為出院前1天，根據(jù)訪談提綱對(duì)患者住院期間的自我護(hù)理行為（飲食調(diào)節(jié)、涂藥方法、遵醫(yī)行為、合理作息）進(jìn)行總結(jié)，對(duì)于患者做的好的方面表示肯定和鼓勵(lì)，對(duì)于患者仍然欠缺的方面進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)詢問(wèn)患者住院期間還有哪些問(wèn)題需要解決，并與患者共同制定出院后的居家護(hù)理內(nèi)容。第3次訪談：根據(jù)訪談提綱，本次定于出院后1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后的休息與活動(dòng)情況、飲食情況、皮損情況、是否按照計(jì)劃用藥，及時(shí)評(píng)估患者自我護(hù)理效果。詢問(wèn)患者有無(wú)疾病或者生活中的問(wèn)題。根據(jù)本次訪談結(jié)果制定下一次訪談提綱。第4次訪談：定于出院后2個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，根據(jù)訪談提綱，詢問(wèn)患者上個(gè)月的疾病和生活問(wèn)題是否得到解決以及近1個(gè)月有無(wú)皮膚護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和新的生活問(wèn)題。與患者共同探討并制訂出切實(shí)可行的干預(yù)計(jì)劃，及時(shí)處理患者計(jì)劃實(shí)施中的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者按照計(jì)劃落實(shí)疾病相關(guān)的自我管理。第5次訪談：定于出院后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。根據(jù)訪談提綱，本次重點(diǎn)評(píng)估干預(yù)效果，對(duì)于患者在干預(yù)過(guò)程中做得好的方面給予肯定。根據(jù)量表內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的提問(wèn)，并鼓勵(lì)患者在疾病允許的情況下正常參與工作和生活，積極融入社會(huì)提升生活質(zhì)量。

1.3 效果評(píng)價(jià) 干預(yù)3個(gè)月末，比較2組患者的自我效能水平、服藥依從性以及生活質(zhì)量。①一般自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）[14]：此量表包括10個(gè)條目，各條目評(píng)分1～4分，完全不正確計(jì)1分，少數(shù)正確計(jì)2分，多數(shù)正確計(jì)3分，完全正確計(jì)4分。量表得分＞30分為高，20～30分為中，＜20分為低。②服藥依從性（morisky量表）：本研究以王潔等[15]漢化的量表為基礎(chǔ)，根據(jù)研究對(duì)象及內(nèi)容的不同將原量表進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整（將原量表中的糖尿病藥物改為銀屑病藥物，使其符合研究目的）。修訂后的量表包含 8 個(gè)條目，1、2、3、4、6、7 個(gè)問(wèn)題“是”記為0分、“否”記為1分，第5題“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，第8題采用采用Liket5級(jí)評(píng)分法計(jì)分（“一直”計(jì)為 0 分、“經(jīng)常”計(jì)為 0.25 分、“有時(shí)”計(jì)為0.5 分、“偶爾”計(jì)為 0.75 分、“從不”計(jì)為 1 分），量表分值為0～8分，分?jǐn)?shù)低于6分為依從性差，介于6～8分為部分依從，等于8分為完全依從，以部分依從與完全依從計(jì)算總依從[15]。③皮膚病生活質(zhì)量量表（Dermatology life quality index，DLQI）：此量表共 10個(gè)條目，每個(gè)問(wèn)題采用Liket4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，（“無(wú)”計(jì) 0分、“輕微”計(jì) 1分、“中度”計(jì) 2分、“重度”計(jì) 3分），所有問(wèn)題分?jǐn)?shù)相加，得分越高說(shuō)明疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將數(shù)據(jù)錄入Excel中，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，定性資料采用n（%）表示；2組資料定量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；定性資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者GSES水平比較 干預(yù)前2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組患者干預(yù)3個(gè)月后GSES得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 干預(yù)前后2組患者GSES水平比較 （分，±s）

表2 干預(yù)前后2組患者GSES水平比較 （分，±s）

組別 n 自我效能 t P干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 59 17.86±1.27 19.10±1.45 8.734 0.000試驗(yàn)組 59 17.71±1.20 22.22±2.59 16.396 0.000 t 0.671 -8.066 P 0.504 0.000

2.2 干預(yù)前后2組患者服藥依從性比較 干預(yù)前2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組患者干預(yù)3個(gè)月后服藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3、4。

表3 干預(yù)前2組患者服藥依從性比較 例（%）

表4 干預(yù)后2組患者服藥依從性比較 例（%）

2.3 干預(yù)前后2組患者DLQI比較 干預(yù)前2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組干預(yù)3個(gè)月后生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后2組患者DLQI比較 （分，±s）

表5 干預(yù)前后2組患者DLQI比較 （分，±s）

組別 n 生活質(zhì)量 t P干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 59 21.07±2.42 20.02±1.75 -5.039 0.000試驗(yàn)組 59 21.05±2.26 16.81±1.63 -20.060 0.000 t 0.039 10.285 P 0.969 0.000

3 討論

時(shí)機(jī)理論將疾病分為5個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的階段性與時(shí)效性[16]。因此，其更能滿足銀屑病患者的動(dòng)態(tài)需求。動(dòng)機(jī)性訪談分階段的分析患者的感受以及對(duì)自我管理的理解和現(xiàn)存缺陷等了解與否，與患者共同探討和協(xié)商，制定出適宜的宣教方式，較常規(guī)教育而言，其更注重患者自身的感受[17]。同時(shí)，患者主動(dòng)判斷自己所存在的問(wèn)題并及時(shí)解決，保障患者安全，比起以往護(hù)士單方面地給患者灌輸式的教育更易使患者接受及執(zhí)行[18]。研究表明，動(dòng)機(jī)性訪談在國(guó)內(nèi)外慢性病管理方面得到比較廣泛的應(yīng)用，在患者行為改變方面也取得較好的效果[13]。

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的疾病，病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生理和心理健康，降低生活質(zhì)量，且由于各種原因?qū)е掠盟幰缽男圆患?，影響疾病預(yù)后[19]。時(shí)機(jī)理論框架強(qiáng)調(diào)了照顧者在患者患病不同階段的特殊需求并且為照顧者可能遇到的需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)的指導(dǎo)[5]。所以基于時(shí)機(jī)理論，根據(jù)銀屑病患者的動(dòng)態(tài)需求對(duì)銀屑病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)可以更好的滿足銀屑病患者的需求。銀屑病也是一種心身性疾病，心理因素在銀屑病的誘發(fā)、發(fā)展及治療中有重要作用[2]。所以銀屑病患者的行為改變和心理狀態(tài)在疾病治療和恢復(fù)中有重要意義。而動(dòng)機(jī)性訪談是一種以“患者為中心”充分利用病患自身資源，將其作為患者積極性行為改變的基礎(chǔ)的一種健康教育形式[20]。動(dòng)機(jī)性訪談以開放性提問(wèn)、反應(yīng)性傾聽、肯定和總結(jié)及告知的訪談技巧，通過(guò)評(píng)價(jià)患者訪談前后的差異和治療效果來(lái)反映訪談的有效性，與傳統(tǒng)的健康教育方法相比，改變了患者被動(dòng)接受的地位[10]，以此建立銀屑病患者行為改變的動(dòng)機(jī)，使其自愿接受并積極主動(dòng)去改變，最終達(dá)到出院后護(hù)理行為規(guī)范化的目的，從而提高銀屑病患者的疾病管理能力。因此動(dòng)機(jī)性訪談的運(yùn)用對(duì)銀屑病患者出院后的自我護(hù)理行為有重要影響。因此，基于時(shí)機(jī)理論的動(dòng)機(jī)性訪談在成年銀屑病患者中的現(xiàn)實(shí)意義有待進(jìn)一步拓展。

基于時(shí)機(jī)理論的動(dòng)機(jī)訪談是一種行之有效的健康教育方法。其對(duì)于提高銀屑病患者自我護(hù)理意識(shí)、規(guī)范護(hù)理行為有重要作用。將基于時(shí)機(jī)理論的動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)應(yīng)用于成年銀屑病患者護(hù)理中可以提高患者自我效能水平、服藥依從性以及生活質(zhì)量。但目前，國(guó)內(nèi)對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談的應(yīng)用尚處于起步階段[11]，同時(shí)本研究所選樣本量有限且研究時(shí)間較短，因此動(dòng)機(jī)性訪談式健康教育對(duì)成年銀屑病患者護(hù)理的長(zhǎng)期影響還需要做進(jìn)一步的探索和研究。