督脈電針治療腦卒中后上肢痙攣的療效及對表面肌電圖的影響

王光益，王玉龍，龍建軍，佘江建

腦卒中是影響中老年人群生命和健康的常見疾病，而肢體痙攣是影響腦卒中病人運動功能恢復(fù)的重要因素[1]。有研究顯示，腦卒中發(fā)生后的3周內(nèi)，約90%的病人發(fā)生肢體痙攣性癱瘓，且上肢痙攣的發(fā)生率遠高于下肢[2]。痙攣導(dǎo)致病人肌肉疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重阻礙肢體分離運動模式的恢復(fù)和精細動作的完成，使肢體功能的恢復(fù)受到嚴(yán)重影響[3]。抑制、緩解肌肉痙攣狀態(tài)，改變異常運動模式是提高腦卒中病人上肢運動功能的關(guān)鍵，也是腦卒中病人康復(fù)治療的核心。目前，臨床多應(yīng)用運動康復(fù)、物理治療、藥物肌內(nèi)注射、藥物外用+按摩等方法治療腦卒中后上肢痙攣，但療效均不肯定[4]。大量研究表明，針灸治療可改善腦卒中后肌肉痙攣狀態(tài)，有利于病人肢體運動功能的恢復(fù)[5-6]。電針督脈穴位可利于降低腦卒中病人肢體肌張力，改善肢體痙攣狀態(tài)。本研究觀察督脈電針治療腦卒中后上肢痙攣的療效及對表面肌電圖的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月于深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心接受康復(fù)治療的腦卒中后上肢痙攣病人94例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組，男26例，女21例；年齡38～69(58.2±9.7)歲；病程38～124(55.4±10.6)d；腦梗死29例，腦出血18例；患肢位于左側(cè)21例，右側(cè)26例。對照組，男28例，女19例；年齡37～69(57.8±9.5)歲；病程36～118(53.9±10.9)d；腦梗死30例，腦出血17例；患肢位于左側(cè)23例，右側(cè)24例。兩組年齡、性別、病程、疾病類型、患肢側(cè)別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]缺血性腦卒中或《中國腦出血診治指南(2014)》[8]出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱腦CT或MRI掃描確定責(zé)任病灶；③年齡25～70歲；④初次發(fā)病，患肢改良Ashworth分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤單側(cè)肢體發(fā)病，病程<6個月；⑥意識清楚，能夠配合治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①顱腦創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等其他疾病所致的肢體痙攣；②接受顱腦手術(shù)治療；③意識障礙、失語或生命體征不穩(wěn)定；④合并心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙或血液病、精神系統(tǒng)疾病等；⑤發(fā)病后曾使用降低肌張力藥物或注射肉毒毒素；⑥發(fā)病前即已存在肢體病變；⑦對針灸存在恐懼心理或暈針。

1.3 治療方法 兩組病人均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括控制血壓、調(diào)節(jié)血糖和血脂、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦神經(jīng)等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：①良肢體位擺放、站立位和坐位時進行抗痙攣體位擺放；②被動運動，對患側(cè)上肢進行緩慢的、持續(xù)性被動牽伸運動；③肌力訓(xùn)練，針對上肢痙攣肌肉的拮抗肌進行主動肌力訓(xùn)練；④神經(jīng)發(fā)育療法，應(yīng)用反射抑制模式、對角線運動模式等方法抑制矯正患肢異常的運動模式；⑤日常生活活動能力訓(xùn)練，應(yīng)用輔助器械協(xié)助病人進行刷牙、持物、進食等上肢精細運動訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)日進行患肢的電針治療，穴位選取：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里、曲澤，針具應(yīng)用環(huán)球牌0.3 mm×30.0 mm一次性針灸針，無菌乙醇棉球消毒皮膚，上述諸穴直刺1.0～1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)得氣，連接電針儀進行治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用督脈腧穴(大椎、神道、筋縮、腰陽關(guān)、命門、腰俞)電針治療，常規(guī)消毒皮膚，腰部穴位直刺0.5～1.0寸，胸部穴位及腰俞向上斜刺0.5～1.0寸，刺入深度可根據(jù)病人肌肉厚薄合理掌握，應(yīng)用捻轉(zhuǎn)手法得氣，連接電針儀進行治療。兩組所應(yīng)用電針儀均為上海華誼BT701-1A型電針治療儀，電流強度為1～4 mA，以局部出現(xiàn)肌肉震顫為宜，疏密波，頻率為2～15 Hz，每次治療30 min，每日1次，每周治療6次，周日停1次，共治療8周。

1.4 觀察方法及指標(biāo)

1.4.1 表面肌電圖檢測 治療前后對兩組患側(cè)上肢進行表面肌電圖檢測(美國Noraxon MyoSstem 1400型肌電圖檢測儀)，75%乙醇棉球清潔皮膚，將電極片分別粘貼于肱二頭肌、肱三頭肌肌腹，對被測肌肉進行被動牽伸，各放松3次，每次5 s，記錄肱二頭肌、肱三頭肌肌電信號值的均方根(RMS)，計算肱二頭肌、肱三頭肌協(xié)同收縮率(CR)，CR=[拮抗劑RMS/(主動肌RMS+拮抗劑RMS)]×100%。

1.4.2 改良Ashworth肌張力分級 根據(jù)肌張力大小分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級共6個級別，級別越低表示肌張力越低，越趨向正常[9]。

1.4.3 Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分 治療前后應(yīng)用FMA上肢評分部分評價兩組上肢功能，包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動等6個維度，共33個條目，總分為0～66分，評分越高提示上肢功能越好[10]。

1.4.4 改良Barthel指數(shù)(MBI)評分 應(yīng)用MBI評分評價兩組治療前后生活自理能力，包括修飾、洗澡、進食、如廁、上下樓梯等11項內(nèi)容，總分為0～100分，評分越高提示生活自理能力越好[9]。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合改良Ashworth肌張力分級變化情況評定療效[11]。Ashworth肌張力分級降為0級為基本痊愈；降低≥2級，但未達到0級為顯效；降低1級，未達到0級為有效；無變化為無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組表面肌電圖指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后兩組肱二頭肌、肱三頭肌RMS值降低更明顯，CR升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后肱二頭肌、肱三頭肌RMS值降低更明顯，CR升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后肱二頭肌、肱三頭肌RMS值、CR比較 ()

2.2 兩組改良Ashworth肌張力分級比較 治療后，兩組改良Ashworth肌張力分級情況均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，治療后觀察組改良Ashworth肌張力分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后改良Ashworth肌張力分級比較 單位：例

2.3 兩組FMA、MBI評分比較 治療后，兩組FMA、MBI評分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后FMA、MBI評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA、MBI評分比較 () 單位：分

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較

3 討 論

痙攣是由于牽張反射興奮性異常升高所導(dǎo)致的以肌張力增高為主要特征的肢體功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為患肢的運動障礙和姿勢異常[12-13]。肢體痙攣是腦卒中常見后遺癥，可導(dǎo)致患肢肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形，對病人的康復(fù)產(chǎn)生負面影響。與下肢比較，上肢動作更為精細，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)投影范圍更大，上肢痙攣難以自愈，需通過有效的康復(fù)治療方可改善癥狀[14]。中醫(yī)學(xué)將腦卒中后上肢痙攣歸屬于“經(jīng)筋病”“痙證”“拘攣”等范疇，其病位在經(jīng)筋，《素問·痹論》中記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……在于筋則屈不伸”，病人素體陽氣不足，多外邪入侵或情志不暢致陰陽失衡，氣血瘀阻不通，阻滯經(jīng)絡(luò)，進而經(jīng)筋失養(yǎng)，肢體拘攣，屈伸不利，枯澀不柔，故陰陽失衡、竅閉神匿、經(jīng)筋失養(yǎng)為本病主要病因病機，中醫(yī)治療應(yīng)以平衡陰陽、調(diào)和氣血、舒經(jīng)通絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈為主[15]。督脈為“陽脈之?！?，走行于背部正中部，入屬于腦，與各陽經(jīng)均有聯(lián)系。本研究大椎穴為督脈和手足三陽經(jīng)交匯之穴，手足三陽的陽熱之氣由此匯入督脈，針刺該穴有利于陽氣上行；而筋縮穴同肝俞相平，主治筋攣拘急、脊強、抽搐等經(jīng)筋疾病，對腦卒中后肢體痙攣有較好的療效；神道穴位于后正中線上，針刺有助于督脈陽氣循經(jīng)上行。督脈可總督六陽經(jīng)之經(jīng)氣，電針督脈穴位可調(diào)節(jié)陰陽平衡，宣通督脈陽氣，舒經(jīng)通絡(luò)，使氣血同陽氣向四肢末端運行，從而濡養(yǎng)筋脈，緩解痙攣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，電針督脈穴位可增加腦組織血氧供應(yīng)，保護神經(jīng)元，促進損傷腦組織自我修復(fù)和功能重組[16]。葉尚志等[17]研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈穴位可能通過降低興奮性氨基酸的含量，增加抑制性氨基酸的含量而發(fā)揮肢體痙攣的治療作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組改良Ashworth肌張力分級、FMA評分、MBI評分及治療總有效率均優(yōu)于對照組，表明在常規(guī)康復(fù)治療和患肢電針治療基礎(chǔ)上應(yīng)用督脈電針治療，有利于緩解痙攣、改善上肢運動功能，治療腦卒中后上肢痙攣效果顯著。

改良Ashworth肌張力分級是目前臨床常用的痙攣程度評價方法，具有操作簡單、容易掌握等優(yōu)點，但易受測評者主觀因素的影響。因此，本研究在此基礎(chǔ)上應(yīng)用表面肌電圖客觀評價兩組病人的上肢痙攣狀況。表面肌電圖通過表面電極記錄肌肉活動時的電信號變化，是評價神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)的有效方法，RMS、CR也是臨床療效評估的有效指標(biāo)[18]。RMS是瞬間肌電圖振幅平方的均方根，其數(shù)值的變化反映了肌肉活動時運動單位類型、激活數(shù)量及其同步化程度，同時在肌肉主動收縮、被動牽伸時可間接反映肌力和肌張力。CR是拮抗肌在主動肌收縮過程中所占百分比，其數(shù)值的增加表示拮抗肌和主動肌的協(xié)同收縮率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組肱二頭肌、肱三頭肌的RMS值明顯低于對照組，CR高于對照組，提示督脈電針可降低運動單位在被動收縮過程中募集程度和同步化程度，改善上肢痙攣狀態(tài)，促進主動肌和拮抗肌協(xié)同收縮。

綜上所述，督脈電針治療有利于緩解腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)，促進主動肌和拮抗肌協(xié)同收縮，提高上肢運動功能和日常生活活動能力，在腦卒中后上肢痙攣的治療中具有一定的臨床價值。本研究不足之處為單中心臨床觀察，且納入病例數(shù)較少，督脈電針在腦卒中后上肢痙攣治療中的價值有待于開展多中心、大樣本臨床觀察進一步驗證。