血液AMY、FIB及SCr與老年急性胰腺炎患者MCTSI評分和預(yù)后關(guān)系的研究

孔卓，劉武征，萬極碩，張正

1. 北京積水潭醫(yī)院檢驗科，北京100035；2. 上海市第四人民醫(yī)院檢驗科，上海200434

急性胰腺炎（acute pancreatitis）為常見消化系統(tǒng)疾病急癥之一，以胰腺局部炎癥為主要病理特征，該病起病急，病情兇險，進展較快，并發(fā)癥多，治療較為棘手，且老年患者由于自身生理機能衰退，機體免疫系統(tǒng)機能下降，用藥方案更為復(fù)雜，治療難度更大，故早期評估老年急性胰腺炎病情和預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。淀粉酶（amylase，AMY）為臨床常用的急性胰腺炎診斷指標，有一定應(yīng)用價值[3]；纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB) 為重要的凝血因子，與急性炎癥關(guān)系密切[4]；血肌酐（serum creatinine，SCr）為肌酸代謝的重要產(chǎn)物，除了與腎臟功能不全有關(guān)外，還與胰腺壞死的發(fā)展有一定關(guān)系[5]。改良CT 嚴重指數(shù)評分（modified CT severity index，MCTSI）能夠較直觀地判斷急性胰腺炎的病情程度[6]，但很少有關(guān)于AMY、FIB、SCr與MCTSI 評分和預(yù)后之間關(guān)系的研究。為此本研究就血液AMY、FIB、SCr 對老年急性胰腺炎MCTSI評分和預(yù)后關(guān)系進行了分析，以明確3 個指標對急性胰腺炎的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2019年1月—2021年1月北京積水潭醫(yī)院收治的97 例老年急性胰腺炎患者設(shè)為觀察組，其中男性60 例，女性37 例；平均年齡（69.9±4.3）歲；吸煙史38 例；飲酒史48 例。另收集同期在北京積水潭醫(yī)院體檢老年健康者60 例為對照組，其中男性38 例，女性22 例；平均年齡（70.1±4.4）歲；吸煙史25 例；飲酒史31 例。2 組人群一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。納入標準：（1）急性胰腺炎患者的診斷符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》中有關(guān)診斷標準[7]；（2）年齡＞60 歲，發(fā)病24 h 內(nèi)入院，病歷資料齊全；（3）依從性好，能夠配合本次研究內(nèi)容；（4）無精神障礙或（和）凝血障礙；（5）簽署相關(guān)書面同意書。凡符合上述所有標準的病例方可納入本研究。排除標準：（1）慢性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性發(fā)作；（2）心、肝、腎等重要臟器功能嚴重障礙；（3）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染；（4）近期應(yīng)用過抗凝藥物；（5）外科手術(shù)后胰腺炎；（6）患者在院外已行液體治療；（7）合并糖尿病、高血壓。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準（倫理學(xué)批號YTL201806159），患者知情且同意配合本研究。

1.2 治療方法 患者在入院之后給予抑制胰酶分泌、胃腸道減壓、糾正電解質(zhì)、糾正酸堿失衡、解痙鎮(zhèn)痛等對癥治療，然后在此基礎(chǔ)上行早期體液復(fù)蘇治療，治療7 d 以觀察預(yù)后情況。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 血液學(xué)指標比較 采集2 組入院時的外周靜脈血4 mL（其中2 mL 加抗凝劑，2 mL 不加抗凝劑），于4 ℃、3 000 r/min (13.5 cm 為離心半徑) 條件下進行離心操作10 min，取血清檢測血液AMY 及SCr，血漿檢測FIB。采用EPS 底物法測定AMY 水平（柏定生物工程（北京）有限公司），采用凝固法檢測血漿FIB 水平（德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司），采用肌氨酸氧化酶法檢測SCr 水平（德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司），嚴格按照產(chǎn)品說明操作。比較2 組血液AMY、FIB 和SCr 水平，分析預(yù)后不良和預(yù)后良好患者MCTSI 評分及血液AMY、FIB 和SCr 水平，分析血液AMY、FIB 和SCr 與患者MCTSI 評分和預(yù)后的相關(guān)性，分析各指標對急性胰腺炎預(yù)后不良的預(yù)測價值。

1.3.2 MCTSI 評分標準 入院當(dāng)日完成MCTSI 評分，MCTSI 評分為胰腺炎癥反應(yīng)（0 分，正常；2 分，胰腺±胰周炎癥；4 分，≥1 處積液或者胰周脂肪壞死）+胰腺壞死（0 分，無；2 分，≤30%；4 分，＞30%）+胃腸道受累、胸腔積液、腹水等胰腺外并發(fā)癥（2 分）評分之和[8]。

1.3.3 預(yù)后情況 入院治療起30 d 內(nèi)對所有患者進行隨訪，若隨訪期間發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) 和死亡，即判定為患者預(yù)后不良[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件對本次研究結(jié)果統(tǒng)計分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，如年齡、AMY、FIB、SCr等，組間比較用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，如性別、煙酒史等，組間比較用檢驗；各變量間相關(guān)性分析用pearson 和spearman 檢驗，用ROC 分析各指標對急性胰腺炎預(yù)后不良的預(yù)測價值。＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較觀察組與對照組血液AMY、FIB 和SCr 水平與對照組比較，觀察組血液AMY、FIB、SCr 水平均上升（＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組血液AMY、FIB、SCr 水平（±s）

表1 觀察組與對照組血液AMY、FIB、SCr 水平（±s）

組別 AMY（U/L） FIB（g/L） SCr（mmol/L）對照組（ =60）觀察組（ =97）images/BZ_199_242_1533_264_1557.png132.77±36.42 325.50±122.26 14.519 0.000 3.42±0.49 4.93±1.52 9.053 0.000 74.11±9.28 98.80±13.87 13.354 0.000

2.2 血液AMY、FIB 和SCr 與患者預(yù)后的關(guān)系 97 例急性胰腺炎患者中，預(yù)后良好63 例，預(yù)后不良34 例(包含MODS 發(fā)生23 例和死亡11 例)。預(yù)后不良患者血液AMY、FIB 和SCr 水平均高于預(yù)后良好患者（＜0.05）。見圖1。

圖1 預(yù)后情況不同的急性胰腺炎患者血液AMY、FIB 和SCr 水平

2.3 比較預(yù)后良好與預(yù)后不良患者的MCTSI 評分 預(yù)后不良患者MCTSI 評分（6.15±1.48）均高于預(yù)后良好患者（4.28±0.86）（=6.776，＜0.001）。

2.4 相關(guān)性分析 血液AMY、FIB 和SCr 水平與急性胰腺炎患者MCTSI 評分呈正相關(guān)（＜0.05），與預(yù)后呈負相關(guān)（＜0.05）。見表2。

表2 3 個血液學(xué)指標與急性胰腺炎患者MCTSI 評分和預(yù)后的相關(guān)性

2.5 各指標預(yù)測急性胰腺炎預(yù)后不良 由ROC 曲線可知，AMY、FIB 和SCr 聯(lián)合預(yù)測急性胰腺炎預(yù)后不良的價值較高。聯(lián)合檢測的AUC 值（0.907）＞MCTSI評 分（0.790）＞AMY（0.739）＞SCr（0.721）＞FIB（0.676）。見表3。

表3 ROC 曲線相關(guān)參數(shù)

3 討論

AMY 屬于糖苷鏈水解酶，主要來源于胰腺，該水平測定可用于急性胰腺炎的診斷。急性胰腺炎發(fā)生時血液AMY 于發(fā)病后的2～12h 開始增高，12～72h 水平達到高峰，5 d 后水平可恢復(fù)至正常，在血液中半衰期為120～130 min。本次研究顯示，與對照組比較，觀察組血液AMY 水平增加，提示血液AMY 在急性胰腺炎中呈現(xiàn)出高表達水平，這與既往研究一致[15]；此外，MCTSI 評分4～6 分急性胰腺炎患者血液AMY 高于0～2 分患者，8～10 分患者血液AMY 高于4～6 分患者，提示血液AMY 與急性胰腺炎病情程度相關(guān)，這與以往報道相符[16]；同時，檢測分析發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患者血液AMY 均高于預(yù)后良好患者，提示血液AMY與急性胰腺炎患者預(yù)后可能呈負相關(guān)，后續(xù)進行的相關(guān)性分析證實了這一推論。

SCr 為體內(nèi)肌肉代謝產(chǎn)物釋放入血而產(chǎn)生的，SCr濃度主要受腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的影響[10-12]。當(dāng)機體腎實質(zhì)損傷時，SCr 水平會上升。既往研究顯示[13]，SCr 水平增高除了可提示腎小球濾過功能損害外，還可提示機體嚴重炎癥反應(yīng)。本次研究的數(shù)據(jù)分析提示，急性胰腺炎患者血液中SCr 明顯上調(diào)，且與急性胰腺炎患者MCTSI 評分呈正相關(guān)，與預(yù)后呈負相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步分析，急性胰腺炎發(fā)生時，可能出現(xiàn)胰酶外漏而導(dǎo)致自身組織損傷，引起SCr 釋放增加；急性胰腺炎患者通常有較為嚴重的炎癥反應(yīng)，炎癥細胞大量活化以及炎癥所致?lián)p傷均可引起體內(nèi)SCr水平上調(diào)；同時，某些患者存在低血壓或休克，而出現(xiàn)腎皮質(zhì)灌注量不足或腎功能減退，體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐無法被及時清除，因而出現(xiàn)SCr 水平增多[14]。因此，急性胰腺炎患者SCr 持續(xù)高水平可能提示其體內(nèi)炎癥未得到控制，休克未得到糾正或存在腎功能異常。而上述因素均可能造成急性胰腺炎患者不良預(yù)后。

FIB 為重要的凝血因子，由肝臟實質(zhì)細胞產(chǎn)生，在血液凝固和血栓形成中具有重要作用。當(dāng)體內(nèi)凝血因子大量消耗時，可激發(fā)機體纖溶系統(tǒng)亢進，促使纖維蛋白單體（fibrin monomer，F(xiàn)M）在纖溶酶作用下分解成D-二聚體[17]。本研究中，觀察組血液FIB 水平高于對照組，且其水平隨著MCTSI 評分的增加而增加，水平越高患者預(yù)后越差，由此提示FIB 有助于評估急性胰腺炎病情和預(yù)后情況。分析可知，當(dāng)急性胰腺炎并發(fā)多臟器功能衰竭時，大量胰腺壞死分解產(chǎn)物、腎上腺皮質(zhì)激素（adrenal cortical hormone，ACH）分泌增多、前列腺素E（prostaglandin E，PGE）大量合成、各種炎性介質(zhì)[如白細胞介素1（interleukin 1，IL-1）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor ，TNF-）、白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）] 等因素均可刺激肝臟合成FIB[18]，因此FIB 高水平可提示急性胰腺炎不良預(yù)后。本研究探討了各指標對于急性胰腺炎預(yù)后的預(yù)測價值，經(jīng)ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，AMY、FIB、SCr 聯(lián)合檢測的 AUC 值（0.907）＞MCTSI 評分（0.790）＞AMY（0.739）＞SCr（0.721）＞FIB（0.676），其特異度為82.35%、靈敏度為87.30%，預(yù)測效能明顯優(yōu)于各指標單項檢測。由此可見，AMY、FIB、SCr在急性胰腺炎預(yù)后評估方面具有一定價值，這3個指標聯(lián)合測定能夠提高其準確率。

綜上所述，老年急性胰腺炎患者血液中AMY、FIB 和SCr 明顯上調(diào)，與患者MCTSI 評分和預(yù)后情況關(guān)聯(lián)密切，3 項指標水平聯(lián)合檢測有助于急性胰腺炎病情及預(yù)后評估。本研究仍有不足之處，如樣本量偏小，數(shù)據(jù)結(jié)果統(tǒng)計分析可能存在偏倚，且未進行長期性隨訪，這些有待今后進一步觀察，以更好地闡明AMY、FIB、SCr 與急性胰腺炎之間的關(guān)系。