柴平湯聯(lián)合中藥穴位貼敷治療老年肝胃不和型消化性潰瘍的臨床觀察

文琪，何毅，王明選

遂寧市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川遂寧629000

消化性潰瘍（peptic ulcer, PU）為胃酸與胃蛋白酶的消化作用而導(dǎo)致的潰瘍，表現(xiàn)為周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛、食欲降低和噯氣等癥狀，若反復(fù)遷延可并發(fā)穿孔、出血和幽門梗阻，甚至癌變，嚴重影響患者的身心健康[1-2]?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，人們普遍承受較大的工作和生活壓力，存在焦慮和抑郁等負面情緒。郁怒傷肝，木逆伐土，在潰瘍早期和急性期呈現(xiàn)“吞酸”“嘈雜”和“胃脘痛”等肝胃不和證候[3]。目前尚無統(tǒng)一治療方案，西醫(yī)以根除幽門螺桿菌(Hp)感染、保護消化道黏膜和抑制胃酸分泌為主，雖取得一定的療效，但藥物不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率仍為臨床亟需解決的問題。中醫(yī)依據(jù)辨證施治和整體觀念，遵循穴位補瀉和經(jīng)絡(luò)流注等理論，治療消化性潰瘍具有多靶點、多層次與不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。本研究采用柴平湯聯(lián)合中藥穴位貼敷對本院收治的91 例肝胃不和型PU患者進行治療，取得較好的療效，可為老年肝胃不和型消化性潰瘍提供治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年5月于四川省遂寧市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科就診的消化性潰瘍（肝胃不和型）患者91 例，依據(jù)數(shù)字表法隨機分為觀察組（ =46）和對照組（ =45）。觀察組中男性31 例，女性15 例；年齡60～79 歲，平均年齡（65.7±5.4）歲；病程0.7～12.1年，平均病程（2.6±0.6）年；潰瘍面積4.7～18.3 cm2，平均潰瘍面積（9.6±1.8）cm2；Hp 感染36例；潰瘍分布胃15 例、十二指腸24 例和混合型7 例。對照組中男性30 例，女性15 例；年齡61～79 歲，平均年齡（64.6±5.8）歲；病程0.8～12.7年，平均病程（2.7±0.5）年；潰瘍面積5.1～18.5 cm2，平均潰瘍面積（9.4±1.3）cm2；Hp 感染34 例；潰瘍分布胃14 例、十二指腸26 例和混合型5 例。經(jīng)比較，2 組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（ZUY-2018112）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）西醫(yī)診斷：表現(xiàn)為上腹節(jié)律性、慢性灼痛，可被堿性藥物緩解，或發(fā)作時局限性壓痛；取組織黏膜檢測是否存在幽門螺旋桿菌感染；經(jīng)X 線鋇餐造影見潰瘍龕影，內(nèi)窺鏡顯示十二指腸或胃潰瘍；（2）中醫(yī)辨證分型為肝胃不和型：主證可見胃脘灼痛、隱痛，吞酸、呃逆、噯氣和脈弦；次證可見善太息、胃脘嘈雜、不欲食或情志抑郁；（3）年齡≥60 歲；（4）知曉本研究，簽訂知情同意書。符合上述所有選項的病例納入研究。排除標準：（1）近4 周接受藥物治療，對多種藥物易過敏者；（2）內(nèi)鏡顯示幽門梗阻、胃泌素瘤、胃穿孔、胃出血或肝硬化引起的潰瘍；（3）經(jīng)X 線、B 超和實驗室指標檢查顯示為肝、膽和胰腺疾病引發(fā)的上腹痛者；（4）合并腎臟、結(jié)締組織疾病惡性腫瘤以及嚴重肝腎功能障礙；（5）近30 d 行腹部手術(shù)者或胃黏膜重度異型增生、皮膚疾病不適合穴位貼敷者。符合上述任意1 選項的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者均予以日常健康宣教消化性潰瘍相關(guān)知識；充分解答患者及家屬疑問，囑其忌憂郁和憤怒，保持心情舒暢，消除負面情緒；指導(dǎo)避免食用辛辣油膩等刺激性食物并戒煙戒酒。對照組患者予中藥穴位貼敷：取半夏、木香、黨參、白芍、黃連，以4: 2: 2: 2: 1 比例，用蜂蜜調(diào)成膏狀；取1 cm×1 cm 藥膏置于3 cm×5 cm 醫(yī)用敷貼中備用，將敷貼貼于神闕、中脘以及雙側(cè)胃俞和足三里穴位。4～6 h/次，1次/d，持續(xù)貼敷10 d。觀察組患者在采取與對照組相同的中藥穴位貼敷基礎(chǔ)上再予以柴平湯治療。柴平湯方劑組成：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，赤苓10 g，厚樸10 g，廣橘皮10 g，蒼術(shù)、生姜、川清炙草各8g。水煎成藥300mL，150mL/次，2 次/d，于早晚飯后服用，持續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標與方法（1）療效評估：顯效，胃鏡下觀察潰瘍面完全愈合，炎癥癥狀、體征消失持續(xù)3 個月以上，Hp 轉(zhuǎn)為陰性，中醫(yī)證候積分下降70%～95%；有效，觀察潰瘍創(chuàng)面處于瘢痕期和愈合期，面積減小50%以上，仍有炎癥表現(xiàn)，但癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降30%～70%；無效，鏡檢潰瘍?nèi)蕴幱诨顒悠?，面積縮小不足50%或無變化，癥狀體征未見緩解?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）中醫(yī)證候積分評估[4]：將肝胃不和證候分為胃脘灼痛、呃逆、噯氣、吞酸、情志抑郁、善太息、不欲食和胃脘嘈雜8 項，根據(jù)嚴重程度，次證分別記0、1、2、3 分；主證記為0、2、4、6 分。分數(shù)越高，表示癥狀越嚴重。（3）血清因子水平檢測：指標包括5-羥色胺（5-HT）、超氧化物歧化酶（SOD）、血清表皮生長因子（EGF）、胃泌素（GAS）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）。抽取6 mL 空腹靜脈血，以3 000 r/min 離心處理5 min后，取上層清液，采用放射免疫法[5]檢測5-HT 水平；黃嘌呤氧化酶法[6]檢測SOD 水平；酶聯(lián)免疫法[7]檢測IL-6、IL-8、GAS、PGⅠ和EGF 指標值。（4）胃動素(MOT) 和膽囊收縮素(CCK) 水平檢測：于治療前、治療后1 個月、治療3 個月測定空腹血漿MOT和CCK 水平，受試者測前3 d 停服一切影響胃腸運動的藥物，禁食12 h 后，晨起空腹肘靜脈采血4 mL，按CCK 和MOT 使用說明書提供的方法檢測。CCK試劑盒由北京華英研究所提供，MOT 試劑盒由解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心提供，儀器采用FJ-2008P 型1放射免疫計數(shù)器。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所獲得的臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標準差s）表示，比較行 檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)和百分率表示，用檢驗。0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 治療后，觀察組患者中顯效29 例（63.04%）、有效15 例（32.61%）、無效2 例（4.35%），總有效率95.65%；對照組患者中顯效16 例（35.56%）、有效20 例（44.44%）、無效9 例（20.00%），總有效率80.00%。觀察組治療總有效率高于對照組（＜0.05）。

2.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，2 組患者胃脘灼痛、呃逆、噯氣、吞酸、情志抑郁、善太息、不欲食和胃脘嘈雜評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。治療后，觀察組患者胃脘灼痛、噯氣、吞酸、善太息、不欲食和胃脘嘈雜評分明顯低于對照組（＜0.05）；呃逆和情志抑郁評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表1 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與對照組治療后比較，△0.05

組別 胃脘灼痛治療前 治療后呃逆治療前 治療后噯氣治療前 治療后吞酸治療前 治療后情志抑郁治療前 治療后善太息治療前 治療后不欲食治療前 治療后胃脘嘈雜治療前 治療后對照組( =45)觀察組( =46)4.78±0.71 4.91±0.85 1.67±'0.33 0.83±0.21△3.58±0.43 3.62±0.52 0.81±0.15 0.76±0.13 2.62±0.34 2.71±0.36 1.15±0.26 0.83±0.12△4.08±0.42 4.12±0.54 1.06±0.23 0.47±0.09△1.74±0.23 1.81±0.32 0.62±0.14 0.57±0.11 0.82±0.14 0.78±0.13 0.16±0.04 0.08±0.02△1.84±0.23 1.93±0.27 0.86±0.14 0.45±0.08△1.16±0.18 1.19±0.14 0.56±0.08 0.34±0.04△

2.3 2 組患者治療前后血清因子水平比較 治療前，2組患者血清5-HT、SOD、EGF、IL-6、IL-8、GAS 和PGⅠ水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。治療后，2組患者血清5-HT、SOD、EGF 水平均明顯高于同組治療前（＜0.05），IL-6、IL-8、GAS 和PGⅠ水平均明顯低于同組治療前（＜0.05）；觀察組患者血清5-HT、SOD 和EGF 水平均明顯高于對照組（0.05），IL-6、IL-8、GAS 和PGⅠ水平均明顯低于對照組（0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后血清因子水平比較（（ ±）

2.4 2 組患者治療前后血漿MOT 和CCK 水平比較治療前，2 組患者血漿MOT 和CCK 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（.05）。治療后1 個月和3 個月，2 組患者血漿MOT 均明顯高于同組治療前（0.05），CCK 水平明顯低于同組治療前（0.05）；觀察組患者的MOT水平均明顯高于對照組（0.05），且治療后3 個月MOT 水平明顯高于治療后1 個月（＜0.05）；觀察組患者的CCK 水平均明顯低于對照組（＜0.05），且治療后3個月CCK水平明顯低于治療后1個月（＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者血漿MOT、CCK 水平變化（±s，pg/mL）

表3 2 組患者血漿MOT、CCK 水平變化（±s，pg/mL）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與同組治療后1 個月比較，▲＜0.05；與對照組治療后比較，#＜0.05

組別 MOT治療前 治療后1 個月 治療后3 個月CCK治療前 治療后1 個月 治療后3 個月對照組( =45)觀察組( =46)490.56±50.18 490.33±50.27 513.47±55.68△▲544.61±56.81△▲#574.49±60.71△▲608.64±62.38△▲#4.53±0.51 4.59±0.49 3.56±0.38△▲3.01±0.29△▲#2.66±0.21△▲2.03±0.11△▲#

3 討論

PU 為臨床常見病和多發(fā)病，好發(fā)于老年人群，是多種病因?qū)е碌漠愘|(zhì)性疾病群，與患者長期使用非甾體抗炎藥物、胃蛋白酶和胃酸的異常分泌、胃黏膜保護水平下降、精神心理因素以及幽門螺桿菌引起的炎癥反應(yīng)加劇密切相關(guān)[11]。西醫(yī)治療效果不一，部分患者在治愈后仍呈現(xiàn)頑固性和易復(fù)發(fā)特點。中醫(yī)藥可以從機體內(nèi)部調(diào)節(jié)氣血和陰陽平衡，在防治疾病方面具有悠久的歷史，且不良反應(yīng)小。深入探索有效的中醫(yī)方劑，并結(jié)合中醫(yī)特色療法對提高PU 治療效果具有重要的臨床意義。

中醫(yī)學(xué)角度，PU 屬“胃脘痛”范疇，病位在胃，累及脾、肝。胃主納、肝主疏泄、脾主運化升清，三者相互為用[12]。胃主腐熟水谷，為后天之本，胃氣弱則五臟衰，胃氣強則五臟盛；主通降，乃氣機升降樞紐；屬陽土，喜潤惡燥?；颊呋蛞蛩紤]勞倦和飲食不節(jié)，或脾胃素虛、外邪侵及情志異常而致脾失運化、胃失司納和肝失疏泄，三者功能失調(diào)，相互影響引發(fā)胃脘氣血運行不暢、瘀阻胃絡(luò)，肝氣犯胃、脾虛氣滯和飲食停滯，不通則痛[13]。辨證論治予以散寒溫胃、疏肝和胃、消食瀉胃、清化活胃、芳化胃濁、化瘀通胃和健脾補胃等方法，均可獲得良好的臨床療效。肝之疏泄與機體情志活動密切相關(guān)，可協(xié)助脾胃運化；當代社會，生活工作壓力大，易引起肝郁，加之飲食不規(guī)律，可乘脾犯胃，肝胃不和而致胃脘疼痛。本病病理為本虛標實，病機為胃失和降、肝郁氣滯。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在接受治療后，胃脘灼痛、噯氣、吞酸、善太息、不欲食和胃脘嘈雜評分明顯低于對照組。中藥穴位貼敷融穴位、藥物和經(jīng)絡(luò)為一體，具有廉、便、簡、驗以及無腸胃刺激等特點，可發(fā)揮穴位刺激和藥物透皮吸收雙重作用，起到激發(fā)整體治療效應(yīng)[15]。敷貼方劑中，黨參可“陣中氣而無剛燥、養(yǎng)血絡(luò)而不偏滋，滋胃陰而不濕、健脾土而不燥”，長于補血和生津，益補脾胃氣血，改善脾胃虛弱；黃連瀉火解毒和清熱燥濕；木香健脾消食和行氣止痛；白芍柔肝止痛和養(yǎng)血斂陰[16]。神闕和胃理腸和培元固本，中脘和胃俞可緩解胃脘痛、吞酸和呃逆等證候。經(jīng)穴對藥物起到增強敏感和放大效應(yīng)的作用，發(fā)揮內(nèi)病外治的優(yōu)勢。柴平湯源于《內(nèi)經(jīng)拾遺方論》，主治疏泄失常、肝郁氣滯、少陽失和和情志不遂，為治療脾胃病的常用方劑[17]。方中，柴胡辛行苦泄，性微寒，善和解退熱和條達肝氣，緩解胸脅和少腹疼痛；半夏味辛，善燥濕健脾和胃、消痞散結(jié)和降逆止嘔；生姜回陽通脈和溫中散寒；黃岑解毒涼血和清熱燥濕；廣橘皮健脾和中和行氣止痛；赤苓行水利濕；厚樸益氣鎮(zhèn)痛；甘草味甘性平，可緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和藥性和補脾益氣。諸藥聯(lián)合，有效改善胃脘灼痛、情志抑郁、不欲食和胃脘嘈雜等癥狀[18]。聯(lián)合中藥貼劑，從不同途徑改善肝胃不和型PU 癥狀。

本研究中，觀察組患者在接受治療后，治療總有效率高于對照組，且血清5-HT、SOD、EGF、MOT水平明顯高于對照組；血清CCK、IL-6、IL-8、GAS和PGⅠ水平明顯低于對照組（0.05）。大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-HT 與抑郁癥、內(nèi)臟敏感性、胃腸運動及分泌功能密切相關(guān)；SOD 可防御和抑制多種自由基損傷；EGF 可修復(fù)受損表皮和促進細胞分化；IL-8 可刺激中性粒子向患者的炎性部位趨化，在胃黏膜誘發(fā)大量活性氧產(chǎn)生，對胃黏膜造成持續(xù)損傷；IL-6 能夠刺激細胞毒性反應(yīng)，誘導(dǎo)潰瘍的發(fā)生[19]；胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）是反映胃泌酸細胞分泌胃酸功能的指標；GAS 通過刺激胃食管括約肌和消化道平滑肌的收縮而增加機體對胃酸、膽汁和胰酶的分泌[20]。CCK被公認為是控制十二指腸抑制機制的主要物質(zhì)，MOT被認為是激發(fā)MMC(消化間期移行性運動復(fù)合波)的主要因素，對消化道運動主要起促進作用。能消除患者的癥狀，使血漿MOT 水平升高，從而促進胃腸蠕動，但對亢進的大腸運動具有抑制作用?，F(xiàn)代藥理研究[21]表明，柴胡含有的甾醇和黃酮等成分，可促進腸胃蠕動，擴張腸胃血管，改善微循環(huán)；調(diào)節(jié)植物神經(jīng)傳導(dǎo)，提高疼痛閥；半夏中的大黃酚和羥甲基糠醛等成分可抑制胃蛋白酶活性和胃液分泌，降低胃液酸度；生姜的乙醇提取液可興奮血管運動中樞，緩解平滑肌緊張；黃岑素和黃岑紺等成分對諸多細菌和真菌具有抑制作用；甘草總苷可增加血清SOD 活性。貼敷方劑中的木香內(nèi)酯可加快胃排空，促進腸胃蠕動，拮抗胃黏膜損傷，其含有的甲基黃連堿和黃連素具有廣譜抗菌作用，對幽門螺桿菌具有較強的抑制作用，并松弛血管平滑肌，興奮胃腸道平滑??；黨參皂苷具有抗膽堿，調(diào)節(jié)腸道蠕動，降低胃酸含量，抗?jié)兊男Ч簧炙幙傑胀ㄟ^下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，聯(lián)合其他藥物有效成分可抑制氧自由基活性和機體分泌IL-6、IL-8 和前列腺素，發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激和調(diào)節(jié)機體免疫的作用[22]。同時，經(jīng)絡(luò)是低電阻基質(zhì)的運行通道，臍部表皮角質(zhì)層薄弱，神闕穴外達皮肉筋膜和內(nèi)連五臟六腑，敷貼刺激經(jīng)絡(luò)穴位能夠提高藥物的透皮速率，增強藥物作用效果[23]。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后，胃腸功能障礙評分、GIS 和GSRS 評分明顯低于對照組。表明柴平湯聯(lián)合中藥穴位貼敷體現(xiàn)辨證論治、內(nèi)病外治理念，結(jié)合經(jīng)絡(luò)穴位和藥物調(diào)理氣血的優(yōu)勢，有效調(diào)節(jié)各項細胞因子水平，抵抗幽門螺桿菌的侵襲，降低胃蛋白酶活性，保護胃黏膜，改善胃腸功能。

綜上所述，柴平湯聯(lián)合中藥穴位敷貼可顯著緩解肝胃不和型消化性潰瘍患者胃脘灼痛、吞酸等臨床癥狀，改善炎性、氧化應(yīng)激、胃腸激素等細胞因子水平，調(diào)節(jié)腸胃功能，具有一定的臨床應(yīng)用價值。然后，本研究限于樣本量較小，今后要增加觀察對象的樣本量，延長觀察時間，以驗證本研究的結(jié)果，為臨床上推廣應(yīng)用柴平湯聯(lián)合中藥穴位敷貼治療老年消化性潰瘍提供依據(jù)。