qSOFA評(píng)分聯(lián)合血清D-二聚體、NT-proBNP、PCT檢測(cè)對(duì)高齡醫(yī)院獲得性肺炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

吳瓏芝，任慧瓊，魯進(jìn)宇

海軍第905 醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科, 上海200052

在我國(guó)的醫(yī)院獲得性感染中，醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP) 是最常見(jiàn)的感染類型[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，較之普通人群，老年HAP 患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)、病死率更高[2]，且高齡老人癥狀不典型、藥物反應(yīng)差、常多病共存，故HAP 病情嚴(yán)重程度的評(píng)估對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物和判斷預(yù)后均有重要意義，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)2018 版HAP指南提出對(duì)非ICU患者應(yīng)用快速序貫性器官功能衰竭評(píng)分（qSOFA quick quicsequential organ failure assessment) 進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)估[3]。盡管這一評(píng)分快速、便捷，但因缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，仍有一定的局限性。生物標(biāo)志物在HAP 的早期診斷、病情及預(yù)后判斷、療效評(píng)估中均發(fā)揮著重要作用，但單獨(dú)使用常常效果欠佳。血清降鈣素原（PCT）是臨床常用的診斷細(xì)菌感染的標(biāo)志物[4]，D-二聚體（d-dimer，DD）近來(lái)發(fā)現(xiàn)可在一定程度上預(yù)測(cè)感染性疾病的預(yù)后[5]，感染是N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高的重要影響因素

[6]。本文旨在通過(guò)研究qSOFA 評(píng)分、DD、NT-proBNP與PCT 四項(xiàng)指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)其在高齡HAP 患者中判斷預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年12月在海軍第905 醫(yī)院接受治療的HAP 患者76 例作為研究組，其中男性39 例、女性37 例，年齡80～98 歲，中位年齡92.0 歲，并選取同期于海軍第905 醫(yī)院體檢的高齡健康患者39 例作為對(duì)照組。研究組所有患者均根據(jù)病情進(jìn)行抗感染、吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸、對(duì)癥支持等常規(guī)治療，統(tǒng)計(jì)患者感染后28 d 的預(yù)后情況，其中死亡10 例、存活66 例。死亡病例中包括因呼吸衰竭死亡8 例和非因呼吸衰竭死亡2 例；存活患者中包括正規(guī)治療28 d 后病情好轉(zhuǎn)出院48 例、留有嚴(yán)重后遺癥18 例。留有嚴(yán)重后遺癥患者中，包括呼吸衰竭9例；再次出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染3 例；肺不張1 例；持續(xù)性低血壓狀態(tài)4 例；維持性血液透析1 例。48 例病情好轉(zhuǎn)出院患者作為預(yù)后良好組；10 例死亡及18 例留有嚴(yán)重后遺癥的共28 例患者作為預(yù)后不良組。本次研究通過(guò)了海軍第905 醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡均≥80 歲；（2）所有患者均符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 版)》[1]中關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 合并患有血液系統(tǒng)疾病、原發(fā)性免疫系統(tǒng)缺陷等可影響本研究觀測(cè)指標(biāo)的疾病的患者；(2) 服用抗凝劑、免疫抑制劑等可影響本研究觀測(cè)指標(biāo)的藥物的患者；(3) 預(yù)期壽命小于2年的惡性腫瘤患者；（4）入院后24 h 內(nèi)迅速死亡者；(5) 其它臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；（6）其他部位存在活動(dòng)性感染及手術(shù)引起的重癥感染者。所有納入病例均需排除以上全部六項(xiàng)可能。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用回顧性調(diào)查分析方法。研究組所有患者均以診斷HAP 作為研究起點(diǎn)，感染后28 d 病情好轉(zhuǎn)出院或留有嚴(yán)重后遺癥及死亡作為研究終點(diǎn)。收集患者的年齡、性別、預(yù)后等一般情況。分別在研究組診斷HAP 的第1、3、7、14 d 及對(duì)照組體檢時(shí)分析患者qSOFA 評(píng)分及完善實(shí)驗(yàn)室檢查：DD、NTproBNP、PCT。

1.2.2 qSOFA 評(píng)分 根據(jù)qSOFA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者意識(shí)形態(tài)、收縮壓及呼吸頻率3 項(xiàng)指標(biāo)：出現(xiàn)意識(shí)形態(tài)改變、呼吸頻率≥22 次/min、收縮壓≤100 mmHg，每符合一項(xiàng)積1 分, 共3 分。2 分以下為低風(fēng)險(xiǎn)病例，2 分及以上為高風(fēng)險(xiǎn)病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（s）表示，采用one-way ANOVA 檢驗(yàn)進(jìn)行多組資料的分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，多組變量比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic 逐步回歸分析，相關(guān)性研究采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析，以受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)的評(píng)估效能。0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 76 例高齡HAP 患者中，根據(jù)qSOFA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，低風(fēng)險(xiǎn)病例60 例，高風(fēng)險(xiǎn)病例16例。預(yù)后不良組男性13 例，女性15 例，年齡82～98（92.2±4.3）歲；預(yù)后良好組男性26 例，女性22 例，年齡80～96（91.6±3.8）歲；對(duì)照組男性22 例，女性17 例，年齡 81～96（90.1±3.6）歲。組間的性別（2=0.649，=0.707）、年齡（2.767，=0.067）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3 組研究對(duì)象qSOFA 評(píng)分及DD、NT-proBNP、PCT 水平比較 研究組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組(均＜0.01)，預(yù)后不良組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均高于預(yù)后良好組(均＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 3 組研究對(duì)象qSOFA 評(píng)分及DD、NT-proBNP、PCT 水平比較

2.3 高齡HAP患者預(yù)后不良的單因素及多因素Logistic回歸單因素分析 結(jié)果顯示qSOFA 評(píng)分及DD、NTproBNP、PCT 水平與高齡HAP 患者預(yù)后不良存在相關(guān)性(＜0.01)；將qSOFA 評(píng)分及血清DD、NT-proBNP和PCT 納入多因素分析，結(jié)果顯示PCT 是高齡HAP患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=96.57，95%:1.57～5927.54）。經(jīng)Hosmer-Lemeshow (HL) 檢驗(yàn)，該診斷模型擬合較好(2=8.53，=1.00)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 高齡HAP 患者預(yù)后不良的單因素及多因素Logistic 回歸

2.4 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組不同治療時(shí)間點(diǎn)qSOFA評(píng)分的比較 與第1 天比較：預(yù)后不良組第3、7 和14 天的qSOFA 評(píng)分增高（0.05）；預(yù)后良好組第3、7 和14 天的qSOFA 評(píng)分變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。預(yù)后不良組患者第1、3、7 和14 天的qSOFA 評(píng)分均高于同時(shí)間點(diǎn)預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（.01）。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組不同治療時(shí)間點(diǎn)qSOFA 評(píng)分的比較

2.5 qSOFA 評(píng)分與DD、NT-proBNP、PCT 的相關(guān)性Spearman 分析顯示患者診斷HAP 第1 天qSOFA 評(píng)分與血清DD、NT-proBNP 和PCT 均呈正相關(guān)（0.01）。

2.6 qSOFA 評(píng)分、DD、NT-proBNP、PCT 及聯(lián)合檢測(cè)模型的ROC 曲線分析 qSOFA 評(píng)分及DD、NT-pro-BNP、PCT 水平四項(xiàng)指標(biāo)各自檢測(cè)預(yù)測(cè)高齡HAP 患者預(yù)后不良的ROC 曲線下面積(AUC) 分別為0.84、0.96、0.88、0.97，截?cái)嘀捣謩e為：0.50 分、0.57 g/mL、1825.35 pg/mL、0.52 ng/mL。4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)后不良的曲線下面積為0.99，95%為0.97～1.00，靈敏度和特異度分別為96%和100%。均＜0.01)。

3 討論

HAP 發(fā)病率高，老年患者住院幾率多，相應(yīng)院內(nèi)感染機(jī)會(huì)明顯增加，而且高齡HAP 患者特異性臨床表現(xiàn)少，起病隱匿，常會(huì)導(dǎo)致病情被嚴(yán)重低估, HAP常迅速進(jìn)展為重癥肺炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)老年重癥肺炎的死亡率達(dá)到了正常人群的3 倍[7]。因此對(duì)高齡HAP 患者預(yù)后的早期評(píng)估及早期治療，是降低病死率的關(guān)鍵。高齡HAP患者的病情評(píng)估，一直是診斷和治療的難題。

我國(guó)2018 版HAP 指南推薦應(yīng)用qSOFA 評(píng)分進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，多項(xiàng)研究均證實(shí)了其在感染患者預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值[8-9]。但因其僅包括三項(xiàng)表象癥狀、缺乏感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，有實(shí)驗(yàn)表明其對(duì)疑似感染的預(yù)后判斷缺乏敏感性及特異性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者的qSOFA 評(píng)分較之預(yù)后良好組及對(duì)照組普遍升高，且隨時(shí)間逐漸上升，但多因素Logistic 回歸分析顯示，其對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.89），并不是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果提示：qSOFA 評(píng)分對(duì)判斷高齡HAP患者的病情具有一定的臨床意義，但并不能單獨(dú)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。高齡患者常常數(shù)種基礎(chǔ)疾病并存，檢查的干擾項(xiàng)多，傳統(tǒng)的檢查也不能敏感地反映出病情的真實(shí)情況。因此在qSOFA 評(píng)分的基礎(chǔ)上聯(lián)合凝血功能、心功能指標(biāo)、感染程度等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)才能對(duì)預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷。

DD 是反應(yīng)凝血功能的重要指標(biāo)。凝血、纖溶系統(tǒng)與炎癥發(fā)展過(guò)程通常緊密相連：感染可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞受損，刺激凝血系統(tǒng)，從而使患者凝血功能發(fā)生損害，凝血指標(biāo)出現(xiàn)異常，而DD升高的同時(shí)感染程度又進(jìn)一步加重[11-12]，二者互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。隨著年齡的增加，老年人的免疫和器官功能減退，感染后炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致凝血和纖溶亢進(jìn)，故高齡老人在HAP 的早期即可出現(xiàn)明顯DD 的變化，所以血清DD 水平對(duì)判斷肺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后均有著重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組DD 水平高于預(yù)后良好組，提示該指標(biāo)與高齡HAP患者的預(yù)后有關(guān)，同時(shí)也提示了對(duì)高齡HAP 患者予以早期抗凝治療的重要性。

NT-proBNP 是B 型腦鈉肽（BNP）分裂的無(wú)功能片段，是一種被認(rèn)可的心臟功能標(biāo)志物，NT-proBNP升高可提示心力衰竭。高齡患者全身各器官的功能水平處于臨界狀態(tài)，本研究中對(duì)照組患者NT-proBNP 的平均水平達(dá)到了200 pg/mL 以上。近期研究表明，NTproBNP 水平對(duì)評(píng)估膿毒血癥患者的心肌受損程度及判斷患者預(yù)后均有重要價(jià)值, 而膿毒血癥是急性重癥肺部感染的常見(jiàn)并發(fā)癥[13]。高齡患者心臟基礎(chǔ)功能差，肺部感染后心衰發(fā)生早、發(fā)病率高，本研究顯示預(yù)后不良組患者NT-proBNP 水平增高，表明NT-pro-BNP 可以在一定程度上反應(yīng)高齡HAP 患者的心功能情況并為預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。

PCT 作為一種降鈣素的前體，是診斷感染的非常敏感的指標(biāo)。PCT 較之白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)的檢測(cè)指標(biāo)，具有靈敏度強(qiáng)，特異性高的特點(diǎn)。PCT 除了能夠提示患者是否為細(xì)菌性感染外，對(duì)早期評(píng)估肺炎患者預(yù)后及指導(dǎo)治療也有直接幫助[14]。本研究表明，PCT 是高齡HAP 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素、PCT 預(yù)測(cè)高齡HAP 患者預(yù)后不良的ROC 曲線下面積最大，說(shuō)明其與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

本研究顯示，qSOFA 評(píng)分、DD、NT-proBNP、PCT 4 項(xiàng)指標(biāo)均能夠在一定程度上判斷患者的預(yù)后，但單獨(dú)依靠其中某一項(xiàng)指標(biāo)往往會(huì)產(chǎn)生偏差。經(jīng)分析qSOFA 評(píng)分同其他3 項(xiàng)指標(biāo)均存在顯著正相關(guān)，對(duì)4項(xiàng)指標(biāo)建立聯(lián)合檢測(cè)模型，其ROC 曲線下面積達(dá)到了0.99，擁有出色的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度，故qSOFA 評(píng)分聯(lián)合血清DD、NT-proBNP、 PCT 檢查對(duì)高齡HAP 患者的預(yù)后可做出精確的判斷，具有良好的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

由于本研究?jī)H采取回顧性分析；為單中心小樣本研究；且影響高齡HAP 患者預(yù)后的因素眾多，所以數(shù)據(jù)資料在一定程度上可能存在偏倚，仍需進(jìn)一步的前瞻性、大樣本量的多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。