無創(chuàng)呼吸機治療老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭患者的臨床觀察

鮑亮，高瑩

南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇無錫214000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）屬于慢性氣道疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征，臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咳痰、喘息、胸悶及氣短等，致殘率與病死率均較高[1]。近年流調(diào)顯示，我國大于40 歲居民COPD 發(fā)病率高達13.6%，是亟待解決的公共衛(wèi)生問題[2]。COPD 患者常合并呼吸衰竭，可導(dǎo)致呼吸不暢、機體供氧障礙、血二氧化碳（CO2）濃度升高，甚至產(chǎn)生高碳酸血癥或者缺氧性疾病[3-4]。隨著機械通氣治療技術(shù)的逐步完善，無創(chuàng)呼吸機已成為呼吸衰竭的主要治療方式之一。其具有操作簡單、無創(chuàng)傷、患者痛苦小和療效好等優(yōu)勢[5]。雖然無創(chuàng)呼吸機在臨床治療中已經(jīng)應(yīng)用多年，但其是否可以更有效治療COPD 合并重癥呼吸衰竭，尚存爭議。本研究觀察無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用于老年COPD合并重癥呼吸衰竭伴意識障礙患者的臨床療效，旨在為其在臨床上推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2020年8月于南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院收治的老年COPD合并重癥呼吸衰竭患者64 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）相符COPD 診斷標準[6]；（2）合并重癥呼吸衰竭[7]，具有意識改變，動脈血CO2分壓（PaCO2）≥80 mmHg，pH≤7.2；（3）患者家屬拒絕氣管插管和氣管切開；（4）患者家屬簽署研究知情同意書和授權(quán)委托書。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）合并嚴重心血管、肝和腎疾病；（2）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者認知功能障礙等；（3）合并自身免疫性疾??；（4）生命體征不穩(wěn)定；（5）合并惡性腫瘤；（6）具有外科手術(shù)史；（7）具有無創(chuàng)呼吸機治療禁忌。具備以上全部任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 對照組患者采取常規(guī)治療，主要有控制感染、止咳祛痰、解痙平喘和對癥支持治療等，適當予以呼吸興奮劑治療。觀察組患者在與對照組相同治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)呼吸機治療。無創(chuàng)呼吸機治療采用德國萬曼無創(chuàng)呼吸機（VENTlmotion 2），首先協(xié)助患者半臥位躺平，按照其實際情況，采用合適面罩，以保證良好的氣密性；規(guī)范調(diào)節(jié)固定，選擇S/T 模式，具體參數(shù)設(shè)置氧流量2～8 L/min，呼吸頻率（RR）12～20 次/min，并將初始吸氣壓力和呼氣壓力分別調(diào)成8～10 cm H2O 和2～5 cm H2O，再在通氣治療期間根據(jù)患者的反應(yīng)和血氣分析結(jié)果將吸氣壓力緩慢（每隔1 h 調(diào)節(jié)1 次）調(diào)至10～25 cm H2O，同時保持指脈氧大于90%，開始為持續(xù)無創(chuàng)通氣，病情改善后通氣時間控制為3～4 h/次，2～3 次/d；病程后期依據(jù)病情逐漸縮短通氣時間，直至脫機。

1.4 觀察指標與方法（1）生命體征評估：分別在治療前與治療3 d 后，以生命體征監(jiān)護儀（型號科曼STAR8000E）進行生命體征監(jiān)測，具體指標有心率（HR）、呼吸頻率（RR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；（2）血氣分析：采用血氣分析儀（型號GEM3500）進行血氣分析，具體指標有PaCO2、氧分壓（PaO2）、SaO2和pH；（3）臨床療效評估：依據(jù)綜合指標進行，自制評估標準，治療后病情分為有效、好轉(zhuǎn)和無效?？傆行?（有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）其他指標：記錄患者住院時間及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學分析 采取統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差）表示，組間比較行獨立樣本 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本 檢驗；以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用檢驗。0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后HR、RR、SBP 和DBP 檢測值比較治療前，2 組HR、RR、SBP 和DBP 值差異均無統(tǒng)計學意義（.05）；治療后，2 組HR 和RR 值均明顯低于同組治療前，且觀察組HR 和RR 值明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后HR、RR、SBP 和DBP 檢測值比較（±s）

表2 2 組治療前后HR、RR、SBP 和DBP 檢測值比較（±s）

注：與同組治療前比較，0.05；與對照組治療后比較，▲0.05

組別 HR（次/min）治療前 治療后RR（次/min）治療前 治療后SBP（mmHg）治療前 治療后DBP（mmHg）治療前 治療后觀察組（ =32）對照組（ =32）116.54±17.38 115.26±16.19 82.17±10.45*△▲90.62±9.13△34.62±5.37 33.45±5.82 18.25±2.01△▲22.35±2.47△128.15±13.67 128.84±13.56 126.49±13.15 127.32±13.08 82.05±8.27 81.74±8.20 81.45±8.16 80.74±8.13

2.2 2 組治療前后血氣分析結(jié)果比較 治療前，2 組PaCO2、PaO2、SaO2和pH 值差異均無統(tǒng)計學意義0.05）。治療后，2 組PaCO2值均明顯低于同組治療前，2 組PaO2、SaO2和pH 值均明顯高于同組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（0.05）；觀察組PaCO2值明顯低于對照組（0.05），而PaO2、SaO2、pH 明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后血氣分析比較（±s）

表3 2 組治療前后血氣分析比較（±s）

注：與同組治療前比較，△0.05；與對照組治療后比較，▲0.05

組別 PaCO2（mmHg）治療前 治療后PaO2（mmHg）治療前 治療后SaO2（%）治療前 治療后pH治療前 治療后觀察組（ =32）對照組（ =32）88.16±7.05 87.39±7.21 49.83±6.91△▲60.82±9.03△45.67±6.89 46.32±7.18 69.43±8.25△▲62.89±7.36△80.23±8.45 81.37±8.29 97.23±1.46△▲90.87±2.38△7.24±0.04 7.25±0.06 7.40±0.52△▲7.33±0.42△

2.3 2 組住院時間、臨床療效及死亡率比較 觀察組住院時間明顯短于對照組（0.05），住院期間死亡率明顯低于對照組（0.05）。觀察組臨床療效明顯高于對照組（0.05）；觀察組中有2 例患者病情繼續(xù)惡化，與家屬加強溝通后，家屬最終同意行氣管插管后轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療；對照組32 例患者中，6 例死亡，3 例病情無改善后回當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院維持治療。見表4。

表4 2 組住院時間、臨床療效及死亡率比較

3 討論

臨床上，COPD 合并重癥呼吸衰竭基本治療原則為維持呼吸通暢、糾正缺氧及改善通氣等，無創(chuàng)呼吸機是治療呼吸衰竭的主要手段之一，在患者吸氣過程中提供壓力支持，克服氣道阻力，提高肺泡通氣量，降低呼吸做功，同時施加外源性呼吸末正壓，克服內(nèi)源性呼吸末正壓造成的吸氣阻力，消除呼吸肌疲勞[8-9]。無創(chuàng)呼吸機最顯著優(yōu)勢之一為無創(chuàng)，能夠維持患者上呼吸道黏膜組織正常生長，于較高安全性條件下，保證機體內(nèi)氣體交換[10]。在現(xiàn)代科學技術(shù)不斷發(fā)展背景下，無創(chuàng)呼吸機制作材料及構(gòu)造也在持續(xù)創(chuàng)新改進，更加符合人體工學的基本原理，有利于取得更佳的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組HR 和RR 的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，表明無創(chuàng)呼吸機更有利于改善患者的心率和呼吸頻率。無創(chuàng)呼吸機通過正壓輔助呼吸，能夠有效減少呼吸做功，通過改善氧合功能，減輕患者呼吸困難情況，達到改善患者的HR 與RR 目的。無創(chuàng)呼吸機可以建立氣道口處和肺泡間壓力差，從而為肺泡通氣提供動力，同時可提供適當氧濃度，明顯增加通氣量，提高換氣與呼吸能力，改善缺氧狀態(tài)，糾正酸堿平衡，消除CO2潴留，有效防治多臟器損傷[11-12]。治療后觀察組PaCO2值明顯低于較對照組，而PaO2、SaO2、pH 明顯高于對照組，與雍文穆等[13-15]研究結(jié)果相符，再次驗證無創(chuàng)呼吸機能更有效改善患者血氣狀況?？赡軞w因于無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用能夠減少機體氧耗，抑制CO2生成，從而降低PaCO2；同時，采取無創(chuàng)呼吸機治療，能增加氧流量，改善心缺氧狀態(tài)糾正后呼吸抑制或者CO2嚴重潴留，獲得提高PaO2與SaO2水平，改善機體氧合功能。

眾所周知，無創(chuàng)呼吸機治療COPD 合并呼吸衰竭有較好的療效，但多數(shù)為輕中度呼吸衰竭患者，且能配合呼吸機，而對重癥呼吸衰竭尤其是伴有意識障礙的患者，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機的治療爭議較大。主要原因是對意識障礙的患者不能配合無創(chuàng)呼吸機，其療效的可靠性及安全性存在爭議。然而，有研究[16]顯示，昏迷的患者缺乏恐懼和抵觸等負性情緒，依從性比非昏迷患者更好，患者神志清醒后，因家屬目睹無創(chuàng)通氣的過程，主動幫助患者調(diào)節(jié)情緒，反而取得患者的配合。此外，COPD 患者的意識障礙的大部分原因是CO2潴留誘發(fā)肺性腦病所致，應(yīng)用合適的面罩及適當?shù)恼龎和獯蜷_氣道，可糾正CO2潴留，改善呼吸性酸中毒，使患者神志轉(zhuǎn)清，逐漸恢復(fù)自主咳痰能力，且緩解呼吸肌疲勞。研究[17]顯示，平均應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療9 d 后，可使患者動脈血氣改善至滿意水平，自主呼吸恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)。在本世紀之初，翟成凱等[18]回顧分析22 例重癥呼吸衰竭伴昏迷的COPD 患者，結(jié)果顯示，經(jīng)無創(chuàng)通氣2～4 h 后，患者PaCO2有下降，pH 較前改善，且患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯改善，大多數(shù)患者的病情好轉(zhuǎn)。提示無創(chuàng)呼吸機治療重癥呼吸衰竭伴昏迷的患者，療效肯定，且有一定的安全性及可行性。當然，其前提條件是嚴密觀察病情及有效清除氣道分泌物。而在近年的1 項研究[19]中比較了有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣，盡管2 組的總有效率不同，但無創(chuàng)通氣的臨床療效也高達97.5%，綜合其研究結(jié)果提示無創(chuàng)通氣具有可靠性。在本研究中，針對意識障礙的重癥呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療，患者的血氣狀況得到有效的改善，再次體現(xiàn)出無創(chuàng)呼吸機的可靠性。在臨床工作中，對于那些重癥呼吸衰竭伴意識障礙的COPD 患者，如家屬拒絕有創(chuàng)通氣，可考慮應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，前提是加強醫(yī)患溝通、加強氣道管理和密切觀察病情。

然而，囿于本研究的樣本量小，今后應(yīng)擴大樣本量，對本研究的結(jié)果進行驗證，以期為臨床上推廣應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并重癥呼吸衰竭患者提供依據(jù)。