循經(jīng)絡(luò)穴位推拿對(duì)老年卒中患者慢性便秘的療效觀察

鄒碧霓，吳一嫣，程琳，金慧敏，周哲慧

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院干部科，上海200011；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院中醫(yī)內(nèi)科，上海200011

腦卒中是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局限性缺血或出血導(dǎo)致的突發(fā)神經(jīng)功能障礙，且存在腦血管壁病變或腦血管閉塞或破裂，造成局部循環(huán)障礙和肢體的偏癱。腦卒中已成為老年人群的致殘和致死的一個(gè)主要因素，而便秘是腦卒中患者主要的并發(fā)癥， 30%～60%卒中患者發(fā)生或經(jīng)歷便秘的困擾[1]，而且與腦卒中病情嚴(yán)重程度及病程有一定的關(guān)系[2], 可有不同程度的排便困難，多表現(xiàn)為2～3 d 甚至更長(zhǎng)時(shí)間不排便。這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，日益得到臨床的廣泛關(guān)注。本院采用中醫(yī)循經(jīng)絡(luò)按摩方法治療老年慢性便秘，可有效改善便秘癥狀，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月—2020年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院收治的老年慢性便秘患者150 例，采取數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組（ =75）與對(duì)照組75（ =75）。試驗(yàn)組中腦卒中后長(zhǎng)期臥床便秘患者25 例，對(duì)照組中腦卒中后長(zhǎng)期臥床便秘患者23 例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選被診斷為功能性便秘。參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》便秘標(biāo)準(zhǔn)[3]及腦血管第4次學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為依據(jù)；（2）年齡≥65 歲；（3）無(wú)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及精神?。唬?）同意接受本課題研究，簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸鏡檢查提示有炎癥、潰瘍、息肉和腫瘤等器質(zhì)性病變；（2）具有嚴(yán)重臟器氣質(zhì)性疾病或精神病史；（3）糖尿病等代謝性疾??；（4）不同意接受本課題研究。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在循經(jīng)絡(luò)推拿過(guò)程中自己提出中斷接受治療者；（2）在循經(jīng)絡(luò)推拿中自行通過(guò)服用其他藥物影響判斷結(jié)果；（3）在循經(jīng)絡(luò)推拿中出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴(yán)重臟器性疾病。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例從本研究中剔除。

1.3 方法2 組患者均未使用通便藥物。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行食療護(hù)理、健康指導(dǎo)（情志護(hù)理、排便習(xí)慣訓(xùn)練和腹部推拿）[5]。試驗(yàn)組在與對(duì)照組相同的常規(guī)基礎(chǔ)上實(shí)施循經(jīng)絡(luò)推拿護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)操作。

1.3.1 食療護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑深入飲食，以清淡食物為主，選擇通便滑腸的食物，如核桃、芝麻、酸奶、蘆筍、木耳、白菜、瓜子和紅薯等。

1.3.2 健康宣教（1）養(yǎng)成日常生活習(xí)慣的重要性。（2）當(dāng)有排便的意識(shí)時(shí)，調(diào)整自己的情緒，并保持排便環(huán)境安靜，同時(shí)養(yǎng)成每日定時(shí)排便習(xí)慣，不能忍住便意，不隨意使用緩瀉劑。（3）按腸走向順時(shí)針推拿腹部，刺激腸蠕動(dòng)，增加腹內(nèi)壓，幫助排便，2 次/d，每次10～15 min。

1.3.3 循經(jīng)絡(luò)推拿 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再由責(zé)任護(hù)士實(shí)施，沿大腸經(jīng)絡(luò)穴位推拿。責(zé)任護(hù)士分別接受中醫(yī)手法治療師及住院醫(yī)師的培訓(xùn)，并進(jìn)行手法考核，合格者方可為患者實(shí)施循經(jīng)絡(luò)推拿。推拿手法主要采用按法和揉法。推拿循手陽(yáng)明大腸經(jīng)為主。方法為選取患者上肢商陽(yáng)穴、合谷穴、溫溜穴、下廉穴、手三里穴和曲池等穴位。

1.3.4 注意事項(xiàng) 責(zé)任護(hù)士在操作前向家屬說(shuō)明操作的目的方法及注意事項(xiàng)。在操作時(shí)清洗雙手后再給患者進(jìn)行循經(jīng)絡(luò)推拿。操作者用拇指的指腹推拿，拇指腹著力于穴位，借助腕臂力量，由輕到重的逐步加力，直到該處出現(xiàn)熱、酸、麻和脹的感覺(jué)后逐漸減輕壓力，并停留在穴位上反復(fù)推拿4～5 次，約30 s；每次10～15 min，2 次/d，上午時(shí)間段9: 00-12: 00，下午時(shí)間段13: 00-15: 00，21 d 為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 便秘癥狀評(píng)估 采用PAC-SYM 量表[6]評(píng)分，評(píng)價(jià)便秘患者的癥狀及嚴(yán)重程度。PAC-SYM 量表是由法國(guó)MapiResearchTrust 機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)的，包含3 個(gè)維度和12 個(gè)條目，責(zé)任護(hù)士在分管醫(yī)生協(xié)助下填寫PACSYM 調(diào)查問(wèn)卷。PAC-SYM 量表包括3 各維度：①糞便性狀包括糞便堅(jiān)硬、糞量少；②直腸癥狀包括排便次數(shù)減少、排便費(fèi)力、排便疼痛、排便不盡感、有便意而難以排出、直腸出血或撕裂、直腸燒灼感；③腹部癥狀包括胃痛、腹部痙攣、腹部脹滿。每個(gè)癥狀按Liker5 級(jí)評(píng)分法，將“無(wú)癥狀”“輕微”“中等程度”“嚴(yán)重”“非常嚴(yán)重”，分別賦予0、1、2、3、4 分。計(jì)算各維度評(píng)分和量表總分，得分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。該量表的信度ICC 0.79，效度CVI 0.82。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì) 檢驗(yàn)。0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組干預(yù)前后PAC-SYM 評(píng)分比較 干預(yù)前，2 組PAC-SYM 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。干預(yù)1 周和3 周，2 組PAC-SYM 評(píng)分均明顯低于同組干預(yù)組（0.05），且試驗(yàn)組PAC-SYM 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（0.05）；2 組患者便秘的3 周PAC-SYM 評(píng)分均低于同組1 周PAC-SYM 評(píng)分（05）。結(jié)果提示，循經(jīng)絡(luò)推拿護(hù)理改善老年卒中患者便秘的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，且干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)效果越好。見(jiàn)表1。

表1 2 組干預(yù)前后PAC-SYM 評(píng)分比較（±s，分）

表1 2 組干預(yù)前后PAC-SYM 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，0.05；與同組干預(yù)1 周比較，.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)1 周 干預(yù)3 周試驗(yàn)組（ =75）對(duì)照組（ =75）22.253±2.886 22.573±2.955 16.787±3.050△▲20.040±2.850△10.640±2.323△▲#16.667±2.979△

2.2 2 組干預(yù)前后PAC-SYM各維度評(píng)分比較 干預(yù)前，2 組 PAC-SYM 各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.05）。干預(yù)1 周和3 周，2 組PAC-SYM 糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀各維度評(píng)分均低于同組治療前0.05）；且試驗(yàn)組PAC-SYM 各維度評(píng)分顯著低于對(duì)照組＜0.05）。2 組患者便秘的3 周PAC-SYM各維度評(píng)分均低于同組1 周PAC-SYM 各維度評(píng)分＜0.05）。結(jié)果提示，循經(jīng)絡(luò)推拿護(hù)理改善老年卒中便秘患者的糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，且干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)效果越好。見(jiàn)表2。

表2 2 組干預(yù)前后PAC-SYM 各維度評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組干預(yù)前后PAC-SYM 各維度評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲＜0.05；與同組干預(yù)1 周比較，#＜0.05

組別 糞便性狀干預(yù)前 干預(yù)1 周 干預(yù)3 周腹部癥狀干預(yù)前 干預(yù)1 周 干預(yù)3 周直腸癥狀干預(yù)前 干預(yù)1 周 干預(yù)3 周試驗(yàn)組（ =75）對(duì)照組（ =75）7.733±1.545 7.987±1.704 6.253±1.425△▲7.213±1.562△4.333±1.155△▲#6.253±1.628△＃4.253±0.660 4.173±0.685 2.840±0.736△▲3.413±0.737△1.520±0.665△▲#2.427±0.640△#10.267±1.379 10.413±1.220 7.693±1.559△▲9.413±1.285△4.787±1.154△▲＃7.987±1.279△＃

2.3 2 亞組卒中長(zhǎng)期臥床便秘者PAC-SYM 評(píng)分比較在試驗(yàn)組75 例中有卒中長(zhǎng)期臥床便秘者25 例（設(shè)為試驗(yàn)亞組），占33.33%；對(duì)照組75 例中卒中長(zhǎng)期臥床便秘者23 例（設(shè)為對(duì)照亞組），占30.67%。干預(yù)前，2 亞組PAC-SYM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0.05）。干預(yù)1 周和3 周，2 亞組PAC-SYM 評(píng)分均明顯低于同亞組干預(yù)前（0.05），試驗(yàn)亞組PAC-SYM 評(píng)分顯著低于對(duì)照亞組（0.05）；2 亞組患者便秘的3 周PAC-SYM 評(píng)分均低于同亞組1 周PAC-SYM 評(píng)分（0.05）。提示臥床患者試驗(yàn)組便秘比對(duì)照組患者得到明顯改善。結(jié)果提示，循經(jīng)絡(luò)推拿護(hù)理改善老年卒中長(zhǎng)期臥床患者便秘的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，且干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)效果越好。見(jiàn)表3。

表3 2 亞組卒中長(zhǎng)期臥床便秘者PAC-SYM 評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 亞組卒中長(zhǎng)期臥床便秘者PAC-SYM 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同亞組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對(duì)照亞組干預(yù)后比較，▲＜0.05；與同亞組干預(yù)1 周比較，#＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)1 周 干預(yù)3 周試驗(yàn)亞組（ =25）對(duì)照亞組（ =23）22.040±2.318 22.435±3.116 16.840±2.968△▲19.783±2.746△10.520±2.312△▲#16.304±2.476△#

2.4 2 亞組干預(yù)后的PAC-SYM 各維度的評(píng)分比較 干預(yù)前，2 亞組PAC-SYM 各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。干預(yù)1 周和3 周，2 亞組PAC-SYM 糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀各維度評(píng)分均明顯低于同亞組治療前（0.05）；且試驗(yàn)亞組PAC-SYM 各維度評(píng)分顯著低于對(duì)照亞組（.05）。2 亞組患者便秘的3 周PAC-SYM各維度評(píng)分均低于同亞組1 周PACSYM 各維度評(píng)分（0.05）。結(jié)果提示，循經(jīng)絡(luò)推拿護(hù)理改善老年卒中長(zhǎng)期臥床患者的糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，且干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)效果越好。見(jiàn)表4。

表4 2 亞組干預(yù)后的PAC-SYM 各維度的評(píng)分比較（±s，分）

表4 2 亞組干預(yù)后的PAC-SYM 各維度的評(píng)分比較（±s，分）

注：與同亞組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對(duì)照亞組干預(yù)后比較，▲＜0.05；與同亞組干預(yù)1 周比較，#＜0.05

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3 討論

老年便秘與老年腦卒中密切相關(guān)。老年便秘與老年腦卒中的發(fā)生及危險(xiǎn)因素具有十分密切的關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為，人體內(nèi)氣血逆亂可導(dǎo)致老年功能性便秘，其主要原因不外乎熱、實(shí)、冷和虛，病因關(guān)鍵多因卒中后半身不遂、氣機(jī)郁滯、大腸傳導(dǎo)失職，或因肺熱傷津、燥熱和大腸液虧所致[7-8]，其發(fā)生的比例達(dá)90%以上。便秘患者以臥床為主，活動(dòng)受限，飲食結(jié)構(gòu)異常變化，腸蠕動(dòng)減少，便秘隨之而來(lái)。

經(jīng)絡(luò)穴位推拿護(hù)理對(duì)便秘具有改善作用。穴位推拿護(hù)理能有效刺激機(jī)體特定穴位，結(jié)合補(bǔ)瀉手法可更好提高局部血運(yùn)能力[9]，達(dá)到活絡(luò)的功能，且結(jié)合柔和力度對(duì)特定穴位進(jìn)行推拿，可促進(jìn)氣血通暢，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉功能，扶正祛邪。推拿既可放松肌肉，緩解精神緊張，又可疏通經(jīng)絡(luò)，益氣養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，通過(guò)物理手法穴位的刺激能被機(jī)體認(rèn)知到信息的傳遞，從而達(dá)到其功能[9-10]。

經(jīng)絡(luò)穴位推拿是可緩解便秘的有效手段。本研究發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)絡(luò)穴位手法推拿的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年便秘患者在糞便性狀、直腸癥狀、腹部癥狀的緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組；腦卒中長(zhǎng)期臥床便秘患者通過(guò)循經(jīng)絡(luò)穴位手法推拿后，隨著時(shí)間的變化，治療程度的加深，在糞便性狀、直腸癥狀、腹部癥狀的緩解明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其在3 周后的效果更優(yōu)。

綜上所述，本研究表明，循經(jīng)絡(luò)推拿護(hù)理對(duì)卒中長(zhǎng)期臥床患者的便秘具有一定的治療效果。其操作方法簡(jiǎn)單，成本低廉，易于被患者接受。在護(hù)理中應(yīng)用簡(jiǎn)易穴位推拿，對(duì)改善中風(fēng)后的便秘有較好的療效，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究的樣本量較小，今后需要擴(kuò)大觀察樣本量，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，以期為在臨床上推廣循經(jīng)絡(luò)推拿護(hù)理干預(yù)老年卒中患者慢性便秘提供依據(jù)。