西吡氯銨泡沫含漱方法在腦卒中患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果

劉慶芬，顧芬，鄧丹，顧紀(jì)芳

1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院門診，上海201999；2．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院急診病房，上海201999；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海201999

腦卒中吞咽障礙患者由于口腔運(yùn)動(dòng)減弱，唾液分泌減少，導(dǎo)致各種致病菌在口腔內(nèi)大量繁殖，極易發(fā)生口臭、潰瘍、出血等口腔并發(fā)癥。有效的口腔護(hù)理不僅可以保持腦卒中吞咽障礙患者的口腔清潔、減少致病菌滋生，還可以改善口腔健康程度、吞咽功能和口腔攝入活動(dòng)能力[1]。目前臨床口腔護(hù)理素材呈多樣性，口腔護(hù)理工具及方法也在不斷改進(jìn)。西吡氯銨含漱液在口腔護(hù)理中效果顯著得到臨床認(rèn)可[2]，西吡氯銨另一特性為在振搖時(shí)產(chǎn)生大量泡沫，泡沫短時(shí)間內(nèi)到達(dá)全方位口腔，包括咽部；液體含量少（0.5～1 mL），安全，溫和綿密不刺激。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院急診病房利用西吡氯銨的這一特點(diǎn)，應(yīng)用到腦卒中患者口腔護(hù)理中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年2月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院急診病房住院的腦卒中伴有吞咽功能障礙的患者130 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組65 例。對(duì)照組男性35 例，女性30 例；年齡50～82 歲，平均年齡（61.2±5.3）歲；觀察組男性38 例，女性27 例；年齡52～80 歲，平均年齡（60.1±4.3）歲。病程1～38 個(gè)月。2 組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05），具有可比性。本研究獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中吞咽障礙患者；（2）無(wú)肺部疾病患者；（3）生活不能自理或自理能力評(píng)分表＜40 分者；（4）留置胃管患者；（5）簽訂知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）日常生活從不或很少刷牙；（2）不愿意配合的患者或家屬；（3）腫瘤化療患者；（4）嚴(yán)重口腔感染患者。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 口腔護(hù)理方法 對(duì)照組由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士嚴(yán)格按照《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[3]口腔護(hù)理操作流程行進(jìn)行口腔護(hù)理，使用0.1%西吡氯銨溶液(南京恒生制藥有限公司生產(chǎn)) 浸泡棉球擦拭口腔, 每天2 次（7∶00，14∶00）；觀察組將0.1%西吡氯銨溶液加入發(fā)泡器（上海生物科技公司生產(chǎn)，規(guī)格50 mL/瓶）中，口腔護(hù)理每天2次（7∶00，14∶00)。具體操作方法：使患者張開(kāi)口，檢查患者口腔內(nèi)有無(wú)食物殘?jiān)把?，如有，護(hù)士用生理鹽水棉簽擦拭或用止血鉗持生理鹽水棉球局部擦試清潔后，護(hù)士搖晃瓶身，對(duì)準(zhǔn)患者口腔一側(cè)或正中按壓泵頭，每次按壓1～2 下，每次泡沫含0.5～1 mL液體，泡沫5～10 s 充斥全口腔，包括咽部，無(wú)需吐出或漱口，觀察患者有無(wú)嗆咳。

1.4 評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)時(shí)間 由2 名課題負(fù)責(zé)人對(duì)參與本研究的8 名護(hù)理人員進(jìn)行為期1 周的培訓(xùn)，以幻燈片的形式向相關(guān)人員介紹傳統(tǒng)口腔護(hù)理操作流程，并將實(shí)際口腔護(hù)理操作情況進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄，實(shí)施過(guò)程中由2 名參與研究的護(hù)士共同評(píng)分和記錄。分別于口腔護(hù)理前、口腔護(hù)理3、7 d 測(cè)口臭指數(shù)、唾液pH 值、口腔清潔度。分別對(duì)護(hù)士2 種口腔護(hù)理方法所需時(shí)間、患者舒適度及護(hù)患可接受度進(jìn)行比較。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 （1）口臭指數(shù)：采用Halimeter口臭檢測(cè)儀評(píng)價(jià)口腔護(hù)理前后口臭程度。0 分為沒(méi)有口臭；1 分為口臭幾乎聞不到；2 分為口臭很輕但能清楚聞到；3 分為中等程度口臭；4 分為強(qiáng)烈的口臭；5 分為惡臭。本研究以輕度口臭作為納入標(biāo)準(zhǔn)。（2）口腔唾液pH 值：將精密pH 試紙置于口腔頰部（或舌中）0.5 min，取出后在自然光下與標(biāo)準(zhǔn)色對(duì)比，讀出數(shù)字并記錄。(3) 口腔清潔度：口腔黏膜、牙齒、舌、腭部均清潔計(jì)1 分；口腔黏膜、牙齒、舌、腭中1 個(gè)部位有分泌物或結(jié)痂，為不是很清潔計(jì)2 分；口腔黏膜、牙齒、舌、腭中2 個(gè)部位有分泌物或結(jié)痂，為不清潔計(jì)3 分；口腔黏膜、牙齒、舌、腭中3 個(gè)部位有分泌物或結(jié)痂，為很不清潔計(jì)4 分；3 個(gè)以上部位有大量黏液、結(jié)痂為污染計(jì)5 分。（4）2 種方法口腔護(hù)理所需時(shí)間從口腔護(hù)理用物準(zhǔn)備開(kāi)始計(jì)時(shí)，分別記錄用物準(zhǔn)備時(shí)間（操作前）、操作時(shí)間（操作中）、用物處理時(shí)間（操作后）。（5）患者舒適度：評(píng)估了2 組患者口腔護(hù)理舒適度，排除了意識(shí)不清楚的患者。由課題組護(hù)士通過(guò)評(píng)價(jià)患者的主觀感受來(lái)評(píng)估患者的舒適度。主觀感受包括口腔護(hù)理濕潤(rùn)度、依從度、恐懼、疼痛、嗆咳等方面。每個(gè)條目評(píng)分0～3 分，3 分為重度不適，2 分為中度不適，1 分為輕度，0 分為無(wú)不適，所得分取平均值。大于2 分為重度不適，1～2分為中度不適，小于1 分為輕度不適。嗆咳指在口腔護(hù)理過(guò)程中患者出現(xiàn)的劇烈咳嗽。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組口腔護(hù)理前后pH 值比較 口腔護(hù)理前，2 組pH 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05）；護(hù)理后，2 組pH值評(píng)分均高于同組護(hù)理前＜0.05），且觀察組pH 值評(píng)分明顯高于對(duì)照組＜0.05）。結(jié)果提示使用西吡氯銨泡沫含漱法護(hù)理后pH 值改善優(yōu)于棉球檫拭法。見(jiàn)表1。

表1 2 組口腔護(hù)理前后pH 值比較（±s）

表1 2 組口腔護(hù)理前后pH 值比較（±s）

注：與同組護(hù)理前比較，＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，＜0.05

組別 護(hù)理前 護(hù)理3 d 護(hù)理7 d觀察組（ =65）對(duì)照組（ =65）6.18±0.21 6.22±0.12 6.78±0.46△▲6.58±0.83△6.99±0.50△▲6.79±0.79△

2.2 2 組患者口腔護(hù)理前后口腔清潔度評(píng)分比較 口腔護(hù)理，前2 組口腔清潔度評(píng)分沒(méi)有區(qū)別（0.05）；干預(yù)后3 d 和7 d，2 組口腔清潔度評(píng)分均明顯低于同組干預(yù)前（.05），且觀察組口腔清潔度評(píng)分明顯低于對(duì)照組＜0.05）。結(jié)果提示相比于棉球檫拭法，使用西吡氯銨泡沫含漱法患者護(hù)理后口腔清潔度改善更佳。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者口腔護(hù)理前后口腔清潔度評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組患者口腔護(hù)理前后口腔清潔度評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，＜0.05

組別 護(hù)理前 護(hù)理3 d 護(hù)理7 d觀察組（ =65）對(duì)照組（ =65）3.82±0.11 3.71±0.12 2.68±0.46△▲3.14±0.83△1.76±0.50△▲2.19±0.79△

2.3 口腔護(hù)理1 周后2 組患者口腔環(huán)境比較 護(hù)理1 周后，觀察組患者口臭、口腔潰瘍和牙齦炎的患者比例均明顯低于對(duì)照組＜0.05)。結(jié)果說(shuō)明，西吡氯銨泡沫含漱法改善口腔環(huán)境的效果明顯優(yōu)于棉球檫拭法。見(jiàn)表3。

表3 口腔護(hù)理1 周后2 組患者口腔環(huán)境比較[例（%）]

2.4 2 種不同方式口腔護(hù)理所需時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組操作前、操作中、操作后所需時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（＜0.05）。結(jié)果表明，操作過(guò)程西吡氯銨泡沫含漱法所需的操作時(shí)間顯著少于短棉球檫拭法。見(jiàn)表4。

表4 2 組操作時(shí)間比較（±s，min）

表4 2 組操作時(shí)間比較（±s，min）

注：與對(duì)照組比較，▲＜0.05

組別 操作前 操作中 操作后觀察組（ =65）對(duì)照組（ =65）2.82±0.51▲3.56±0.42 5.14±2.30▲8.22±3.21 1.22±0.56▲3.14±1.78

2.5 2 組患者2 種口腔護(hù)理舒適度比較 本項(xiàng)研究評(píng)估了2 組患者口腔護(hù)理舒適度，排除了意識(shí)不清楚的患者，最終觀察組納入了意識(shí)清醒的患者38 例，對(duì)照組納入了42 例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理的第3 天和護(hù)理的第7 天觀察組患者口腔護(hù)理舒適度比例顯著均高于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者口腔護(hù)理舒適度比較[例（%）]

3 討論

口腔護(hù)理是腦卒中患者重要的治療措施。腦卒中患者常因病情較重，不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔的自凈作用減弱，口腔內(nèi)的大量細(xì)菌繁殖分解產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類等，易發(fā)生口臭和pH 值下降，引起口腔細(xì)菌群落的大量繁殖，導(dǎo)致下呼吸道細(xì)菌感染，引起肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。有研究[5]顯示，腦卒中患者不同程度的下呼吸道感染已成為導(dǎo)致腦卒中患者病情加重和病死率升高的重要因素。臨床護(hù)理專家對(duì)腦卒中患者口腔護(hù)理管理做了大量研究，從口腔護(hù)理器材、方法和口腔護(hù)理液的選擇進(jìn)行優(yōu)化組合，取得了一定的療效。方法有棉球擦拭法、婦科棉簽擦拭法、常規(guī)口腔護(hù)理加口腔黏膜濕化法和抽吸式刷牙法等；口腔護(hù)理液有生理鹽水、益口護(hù)理液、過(guò)氧化氫溶液和西吡氯銨含漱液等。但棉球的干濕度和漱口液的用量都受患者病情的限制，溶液量較少達(dá)不到口腔清潔效果，溶液量較多對(duì)有吞咽困難的腦卒中患者或昏迷患者易引起嗆咳誤吸等現(xiàn)象。同時(shí)，由于腦卒中患者疾病相關(guān)因素，護(hù)士在提供口腔護(hù)理時(shí)遭到80%患者的抵抗或不配合，患者出現(xiàn)咬牙、抵抗、不合作和易激惹的行為，迫使口腔護(hù)理中止或操作不到位，從而影響口腔護(hù)理效果及操作時(shí)間延長(zhǎng)[6]。故應(yīng)從多角度加強(qiáng)腦卒中患者口腔護(hù)理管理,改善口腔環(huán)境，提高生活質(zhì)量。

西吡氯銨是陽(yáng)離子季銨化合物表面活性劑，帶正電，可造成細(xì)菌菌體蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞腫脹和破裂，從而殺死細(xì)菌，促進(jìn)唾液腺分泌[7]。經(jīng)美國(guó)口腔學(xué)會(huì)（ADA）證實(shí)，長(zhǎng)期使用不會(huì)破壞口腔內(nèi)菌群的生態(tài)平衡[8]。西吡氯銨通過(guò)降低口腔黏膜表面張力，抑制或殺滅患者口腔內(nèi)的多種細(xì)菌，促進(jìn)唾液腺分泌，改善口腔酸堿度及口腔清潔度。本研究結(jié)果提示，相比于棉球檫拭法，使用西吡氯銨泡沫含漱法患者護(hù)理后患者的口腔唾液pH 值和口腔清潔度改善效果更佳。西吡氯銨的另1 種特性為在振搖時(shí)產(chǎn)生大量泡沫，泡沫可在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)全方位口腔，包括咽部，彌補(bǔ)了棉球擦拭不能達(dá)到部位的操作，同時(shí)泡沫含液體量少（每噴泡沫含0.5 mL），避免了因棉球過(guò)濕引起患者嗆咳。本研究發(fā)現(xiàn)，在改善口腔環(huán)境、節(jié)省操作時(shí)間和提高口腔護(hù)理舒適度3 個(gè)方面，西吡氯銨泡沫含漱法的效果明顯優(yōu)于棉球檫拭法。

然而，本研究實(shí)施過(guò)程中由于患者配合能力差，評(píng)價(jià)指標(biāo)可能存在選擇性偏倚，有待進(jìn)一步完善，加大臨床數(shù)據(jù)的收集，分層級(jí)研究。希望在圍手術(shù)期患者、機(jī)械性通氣患者口腔護(hù)理中進(jìn)行進(jìn)一步應(yīng)用研究，制定規(guī)范的泡沫口腔護(hù)理流程及使用范圍，達(dá)成專家共識(shí)，推動(dòng)口腔護(hù)理的創(chuàng)新研究。