鹽酸氨溴索肺泡灌洗治療老年腦梗死合并吸入性肺炎療效及對血清炎癥細(xì)胞因子的影響

羅文，義艷，邱容

遂寧市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川遂寧629000

腦梗死是腦血管病之一，近年在我國居民死因中排第3 位，其發(fā)病率在不斷地升高[1]。腦梗死的病因復(fù)雜，在急性期和恢復(fù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、褥瘡和尿路感染等，其中對于老年人而言最致命的并發(fā)癥就是吸入性肺炎[2-3]。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)目前在臨床中已得到普遍運(yùn)用，且與鹽酸氨溴索聯(lián)合應(yīng)用治療肺炎的效果明顯，能夠縮短患者的住院及機(jī)械通氣時(shí)間[4-5]。隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的加劇，老年腦梗死合并吸入性肺炎也為衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了負(fù)擔(dān)。越來越多的證據(jù)表明免疫系統(tǒng)在腦梗死的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，當(dāng)腦梗死發(fā)生后，血腦屏障遭到破壞會使大量免疫細(xì)胞涌入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫細(xì)胞相互作用，從而進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)，使炎癥細(xì)胞浸潤到缺血區(qū)域，從而加重缺血性腦損傷[6-7]。在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞會最早活化并產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6（IL-6），IL-6 與腫瘤壞死因子-（TNF- ）一起被證實(shí)會參與調(diào)節(jié)心血管疾病的生理和病理過程[8-9]。高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）能夠用以監(jiān)測炎癥的同時(shí)評估心血管疾病的危險(xiǎn)性。因此，本研究旨在探討老年腦梗死合并吸入性肺炎患者中，在經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用鹽酸氨溴索后的療效，以及患者血清中TNF- 、IL-6 和hs-CRP 的變化，并評估安全性。

ERP沙盤模擬中采用形成性評價(jià)主要希望從教師與學(xué)生兩個(gè)維度形成對教學(xué)效果的促進(jìn)作用。從教師角度而言，希望通過不同指標(biāo)的形成性評價(jià)了解學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中存在的問題，對學(xué)習(xí)薄弱環(huán)節(jié)有針對性的進(jìn)行教學(xué)調(diào)整，達(dá)到糾偏補(bǔ)漏的效果；從學(xué)生角度而言，希望通過形成性評價(jià)讓學(xué)生了解重點(diǎn)難點(diǎn)，識別學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的優(yōu)勢與不足，指導(dǎo)學(xué)生將有限的精力用到重要目標(biāo)的達(dá)成過程中。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年10月于遂寧市中心醫(yī)院收治的老年腦梗死合并吸入性肺炎患者70 例，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35 例，成組匹配使2 組均有男性20 例，女性15 例；病情輕度10 例，中度20 例，重度5 例。觀察組年齡為61～85 歲，平均年齡為（72.4±4.1）歲；病程為2～112 h，平均病程為（62.14±8.67）h。對照組年齡63～86 歲，平均年齡為（73.2±4.6）歲；病程為1～110 h，平均病程為（60.36±7.99）h。2 組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KUC201803215）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)腦部MRI 檢查符合老年腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，以胸部CT 判斷是否合并吸入性肺炎；（3）存在顯性吸入史，呼吸道疾病加重、咳嗽咳痰和發(fā)熱等癥狀；（4）簽署知情同意書，告知患者參與研究的目的、盥洗步驟及所有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在并發(fā)膿胸、肺膿腫者；（2）存在心腦血管疾病、惡性腫瘤患者；（3）存在嚴(yán)重其他臟器感染者；（4）存在精神或智力異常者。具有上述任1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

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1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由2 名研究人員將數(shù)據(jù)錄入Excel 中，核對無誤后使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s) 來表示，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用秩和檢驗(yàn)分析；以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 療效以呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、氣促與呼吸困難等），結(jié)合CT 檢查進(jìn)行判斷分為顯效、有效和無效3 個(gè)等級。顯效為完全緩解、相關(guān)指標(biāo)恢基本復(fù)正常；有效為明顯緩解、相關(guān)指標(biāo)明顯改善為有效；無效為主要癥狀、體征與相關(guān)指標(biāo)變化不明顯。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）[12]檢測2 組患者及不同性別在治療前后血清中IL-6、TNF- 和hs-CRP 水平?；颊咴谥委熐? d 和治療后的清晨需空腹采集靜脈血5 mL 左右。將血液離心15 min，3 000 r/min 后開展ELISA 檢測，并用酶標(biāo)儀測出IL-6、TNF- 和hs-CRP 的水平值。安全性評估為盥洗與藥物不良反應(yīng)，包括患者是否出現(xiàn)出現(xiàn)肺部浸潤影增加、發(fā)熱、咳嗽、皮疹、胃腸道及其他身體不適。

考慮到兩電平逆變器存在8個(gè)電壓矢量,在價(jià)值函數(shù)優(yōu)化過程中,需要對這8個(gè)電壓矢量進(jìn)行優(yōu)化求解,這使得優(yōu)化求解過程的計(jì)算量顯著增加.為了降低優(yōu)化求解的計(jì)算量,本工作設(shè)計(jì)了一種優(yōu)化矢量選擇器,通過定子磁鏈的給定值求得給定的電壓矢量,使得在價(jià)值函數(shù)優(yōu)化過程中只需對給定電壓矢量所在扇區(qū)的3個(gè)電壓矢量進(jìn)行優(yōu)化求解即可,有效降低了優(yōu)化求解的計(jì)算量.下面對優(yōu)化矢量選擇器的設(shè)計(jì)過程進(jìn)行詳細(xì)描述.

1.3 治療方法 2 組患者均根據(jù)病情選擇合適的溶栓治療方法[11]，并常規(guī)進(jìn)行機(jī)械通氣、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染與營養(yǎng)支持等治療。對照組每次使用100 mL 生理鹽水，觀察組每次使用30 mg 鹽酸氨溴索注射液（2 mL: 15 mg 10 支/盒，國藥準(zhǔn)字H20051604，天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司）加入100 mL 的生理鹽水中，以肺泡灌洗術(shù)經(jīng)纖支鏡支氣管（日本潘泰克斯，型號FB 系列）對病灶肺段進(jìn)行沖洗治療，2 次/d，持續(xù)7 d。

2.2 2 組患者血清各指標(biāo)水平的比較 IL-6、TNF- 與hs-CRP 水平在治療前，觀察組與對照組相比，所有的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；但在治療后，觀察組與對照組相比，所有的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＜0.05)；且與同組治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＜0.05)。見圖1。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較 對照組中，顯效7 例（男性4 例，女性3 例），有效22 例（男性12 例，女性10例），無效6 例（男性4 例，女性2 例）。觀察組中，顯效20 例（男11 例，女性9 例），有效12 例（男性7例，女性5 例），無效3 例（男性2 例，女性1 例）。男性、女性與總的有效率在對照組分別為80.00%、86.67%和82.86%，在觀察組分別為90.00%、93.33%和91.43%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0.05)。見表1。

3. ChiGovt (Chinese government) should appreciate that the fact that it exerts no de facto authority over Tibet is root cause of situation.”26 The Secretary of State to the Ambassador in China (Stuart), July 28-7 p.m., 1948, FRUS, 1948,vol.VII, p. 767

2.3 2 組患者治療不良反應(yīng)比較 對照組中，皮疹2 例（男性1 例，女性1 例），胃腸不適4 例（男性2 例，女性2 例），其他身體不適3 例（男性2 例，女性1 例）。觀察組中，皮疹5 例（男性3 例，女性2 例），胃腸不適5 例（男性2 例，女性3 例），其他身體不適6 例（男性3 例，女性3 例）。2 組患者不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05)。見表2。

表2 2 組患者安全性評估[例(%)]

3 討論

我國的人口老齡化問題日益沉重，老齡化不僅會嚴(yán)重的影響人體功能，還會增加老年人群患病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其像心腦血管疾病這樣的社會常見病與多發(fā)病，高致殘率和病死率都會嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[13]。腦梗死作為心腦血管疾病的一種，能夠引起吸入性肺炎這樣的致死性并發(fā)癥。鹽酸氨溴索已被證實(shí)在老年肺炎的治療中，是安全有效的[14-15]，能有效緩解肺炎癥狀。而免疫炎癥反應(yīng)是腦梗死中生理病理變化的重要組成部分，能夠決定轉(zhuǎn)化與預(yù)后狀況[7,16]。因此，本研究選擇老年腦梗死并吸入性肺炎患者，以肺泡灌洗術(shù)用鹽酸氨溴索經(jīng)纖支鏡支氣管對肺病灶段進(jìn)行沖洗治療，不僅觀察療效，還觀察血清免疫炎癥因子IL-6、TNF- 和hs-CRP的變化。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦梗死周圍環(huán)境中，膠質(zhì)細(xì)胞是最主要的組成部分，當(dāng)調(diào)節(jié)先天免疫反應(yīng)的膠質(zhì)細(xì)胞被激活后，會釋放出炎癥細(xì)胞因子IL-6 和TNF- ，血腦屏障允許這些炎癥細(xì)胞因子穿過，最終增加炎癥反應(yīng)，從而誘導(dǎo)神經(jīng)元組織損傷，影響預(yù)后[17-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后與同組治療前相比，IL-6 水平呈下降＜0.05)。再一次證實(shí)IL-6 與腦損傷、灌注缺陷、最終梗死面積都具有相關(guān)性，而隨著水平的增高，心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也不斷增高[17]。治療后與同組治療前相比，TNF-下降0.05)。與其他研究共同證實(shí)了TNF- 水平高低與心腦血管有關(guān)[20]。hs-CRP 對腦卒中患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值，hs-CRP 水平的升高預(yù)示著腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加，hs-CRP 并且具有監(jiān)測炎癥反應(yīng)的作用[21]。本研究中治療后與同組治療前相比，hs-CRP 水平下降＜0.05)。在療效觀察與安全性評估中，對照組有效率為82.86%，觀察組有效率為91.43%，2 組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，說明鹽酸氨溴索是安全而有效的藥物[22]，雖未呈現(xiàn)出顯著性差異，但I(xiàn)L-6、TNF- 和hs-CRP水平在2 組差異顯著。說明在使用鹽酸氨溴索治療后，療效變化明顯，免疫炎癥反應(yīng)降低，并在一定程度上改善了患者的免疫功能，具有積極意義[23]。此外，本研究也存在著一定的不足，如樣本量較少、對患者血清中免疫細(xì)胞因子水平的觀察還需增加觀察次數(shù)與時(shí)間，有待今后開展更深入的研究。

圖1 2 組患者血清各指標(biāo)水平的比較

綜上所述，老年腦梗死合并吸入性肺炎的患者，在纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用鹽酸氨溴索治療是有效而安全的方法，能夠明顯降低患者的免疫炎癥反應(yīng)，在一定程度上改善患者的免疫功能，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。