高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果的影響

趙琴，費(fèi)世早，方芬，曹克勇

腦卒中是目前導(dǎo)致患者殘疾的主要病因之一，據(jù)報(bào)道，約30%的腦卒中患者出現(xiàn)偏癱，主要表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、動(dòng)作笨拙，明顯影響患者的日常生活[1]，給家庭與社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，促進(jìn)腦卒中后偏癱患者肢體功能康復(fù)對(duì)改善其日常生活質(zhì)量十分重要。近年隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種新型無創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，其高頻模式可通過增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮性而促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[2]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是針對(duì)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行重復(fù)性訓(xùn)練，進(jìn)而達(dá)到重組大腦功能的目的[3]。目前臨床針對(duì)高頻rTMS聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦卒中后偏癱患者中應(yīng)用效果的研究較少?；诖?，本研究旨在探討高頻rTMS聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2016年8月至2020年8月收治的腦卒中后偏癱患者87例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病；（2）符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中的腦卒中后偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診；（3）病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評(píng)分≥24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能障礙者；（2）合并晚期惡性腫瘤者；（3）嚴(yán)重精神障礙，無法順利配合康復(fù)治療者；（4）病程＞1年者；（5）合并癲癇、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（6）經(jīng)改良Ashworth痙攣評(píng)定量表評(píng)定上肢肌痙攣程度＞3級(jí)者；（7）體內(nèi)有金屬置入物者。根據(jù)康復(fù)治療方案不同將所有患者分為研究組45例和對(duì)照組42例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱位置、腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 患者入院后均予以腦卒中二級(jí)預(yù)防藥物治療及物理療法，其中物理療法主要包括Rood及Bobath技術(shù)，以體位轉(zhuǎn)換性訓(xùn)練、抗肢體痙攣練習(xí)和舒適體位的擺放訓(xùn)練等為主，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括上肢力量控制性訓(xùn)練、練習(xí)肢體深淺感覺、單獨(dú)使用患側(cè)手或在健側(cè)手輔助下練習(xí)磨砂板、伸夠移動(dòng)物品、套彈簧圈等，同時(shí)練習(xí)洗漱、穿衣、進(jìn)食、緩慢步行等日常生活自理能力?；颊呔诳祻?fù)治療師的引導(dǎo)下以正常的運(yùn)動(dòng)模式完成上述動(dòng)作練習(xí)，康復(fù)訓(xùn)練的原則是以健側(cè)的最小代償和患側(cè)的最大獨(dú)立為準(zhǔn)，訓(xùn)練時(shí)間為40 min/d，每周訓(xùn)練6 d，連續(xù)治療6周。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高頻rTMS治療，即應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激機(jī)器（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：YRD CCY-I）進(jìn)行治療，同時(shí)配備長(zhǎng)約165 mm的“8”字形線圈，治療期間患者取半臥位，保持舒適體位后盡量減少頭部活動(dòng)，而后調(diào)節(jié)刺激頻率為10 Hz；取患側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)處進(jìn)行rTMS，并于F3點(diǎn)處放置線圈，保持患者頭皮表面與線圈中點(diǎn)處貼合確切，在10 Hz的刺激頻率下刺激5 s，強(qiáng)度大小為80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，每次刺激間隔25 s，治療頻率為1次/d，20 min/次，共2 000個(gè)脈沖，每周治療5 d，連續(xù)治療6周?；颊叱鲈汉缶捎秒娫捫问诫S訪1年，并叮囑患者按時(shí)復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法-上肢部分（Fugl-meyer Assessment of Upper Extremity，F(xiàn)MAUE）[5]評(píng)估兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月上肢運(yùn)動(dòng)功能，量表內(nèi)容包括上肢反射活動(dòng)、屈伸肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、正常反射活動(dòng)共33個(gè)條目，每個(gè)條目均采用3級(jí)評(píng)分法（0～2分），分值越高表明患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。（2）采用Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（Wolf Motor Function Test，WMFT）[3]評(píng)估兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月上肢功能性訓(xùn)練情況，測(cè)試內(nèi)容包括9個(gè)功能性條目和6個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)任務(wù)條目，均采用6級(jí)評(píng)分法（0～5分），分值越高表明患者功能性訓(xùn)練效果越好。（3）采用改良 Barthel指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）量表[6]評(píng)估兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月日常生活能力，量表內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、輪椅操作、上下樓梯，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FMA-UE評(píng)分 時(shí)間與治療方法在FMA-UE評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間、治療方法在FMA-UE評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。研究組患者治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月FMA-UE評(píng)分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月FMAUE評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA-UE score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

表2 兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月FMAUE評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA-UE score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后6周 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月 出院后12個(gè)月對(duì)照組 42 33.59±7.09 39.05±6.98b 44.29±7.85b 46.03±8.12b 49.16±9.03b研究組 45 32.97±6.27 45.97±7.04ab 52.36±8.29ab 55.39±9.13ab59.34±10.34ab F 值 F交互=28.313，F(xiàn)時(shí)間=72.147，F(xiàn)組間=66.141 P值 P交互＜0.001，P時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001

2.2 WMFT評(píng)分 時(shí)間與治療方法在WMFT評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間、治療方法在WMFT評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。研究組患者治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月WMFT評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月WMFT評(píng)分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月WMFT評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of WMFT score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

表3 兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月WMFT評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of WMFT score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后6周 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月 出院后12個(gè)月對(duì)照組 42 41.59±8.97 48.63±7.81b 52.36±12.13b 56.39±10.34b 60.10±10.34b研究組 45 40.65±8.63 55.36±11.36ab 59.36±13.06ab 62.36±11.36ab68.31±11.97ab F值 F交互=30.234，F(xiàn)時(shí)間=69.031，F(xiàn)組間=61.206 P值 P交互＜0.001，P時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001

2.3 MBI量表評(píng)分 時(shí)間與治療方法在MBI量表評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間、治療方法在MBI量表評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。研究組患者治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月MBI量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月MBI量表評(píng)分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月MBI量表評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MBI Scale score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

表4 兩組患者治療前、治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月MBI量表評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MBI Scale score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后6周 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月 出院后12個(gè)月對(duì)照組 42 41.59±8.09 48.49±7.14b 55.31±6.13b 59.31±9.82b 64.33±9.82b研究組 45 39.87±7.95 53.54±7.69ab60.39±8.31ab67.63±10.31ab78.39±11.63ab F值 F交互=37.536，F(xiàn)時(shí)間=70.216，F(xiàn)組間=60.234 P值 P交互＜0.001，P時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001

3 討論

近年隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，腦卒中發(fā)病率逐年增加，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)中老年人群身體健康的重要疾病[7-8]。盡管目前我國(guó)腦卒中的介入、溶栓治療水平明顯提高，但仍有超過70%的腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響其日常生活[9]。目前臨床常推薦康復(fù)治療來盡量恢復(fù)腦卒中后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能[3]。從腦卒中后偏癱患者整體康復(fù)進(jìn)程來看，患者上肢功能康復(fù)較下肢困難，不僅耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)大，且治療效果有限，因此臨床常將下肢功能恢復(fù)作為康復(fù)的重點(diǎn)，而忽略了上肢功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響了治療效果。有報(bào)道顯示，30%～66%的腦卒中后偏癱患者發(fā)病后6個(gè)月仍存在上肢功能障礙，其中60%的患者表現(xiàn)為手部感覺或運(yùn)動(dòng)障礙[10]。

腦卒中后偏癱的發(fā)病機(jī)制是以雙側(cè)大腦半球間的競(jìng)爭(zhēng)和習(xí)慣性廢用為主。近年隨著神經(jīng)功能可塑性理念的提出，腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療越來越重要[11]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)功能、預(yù)見性調(diào)節(jié)肢體動(dòng)作、認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備的訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)策略的選擇等，該訓(xùn)練重視患者與周圍環(huán)境間的感知，選擇其日常生活中常用的動(dòng)作進(jìn)行重復(fù)性訓(xùn)練，以最經(jīng)濟(jì)、有效的方式促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高其日常生活能力[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者治療后6周FMAUP、WMFT、MBI量表評(píng)分分別高于本組治療前，與王月麗等[9]研究結(jié)果類似，但該研究并未對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，而本研究對(duì)出院患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，結(jié)果顯示，對(duì)照組患者出院后3、6、12個(gè)月FMA-UP、WMFT、MBI量表評(píng)分分別高于本組治療前，表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠從多方面提高腦卒中后偏癱患者功能性訓(xùn)練效果，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高其日常生活能力。

rTMS是近年逐漸發(fā)展起來的一種電生理技術(shù)，能夠持續(xù)調(diào)節(jié)患者大腦皮質(zhì)的興奮性，目前已廣泛應(yīng)用于各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，并取得了明顯效果。李益民等[13]研究表明，高頻rTMS能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀及精神癥狀，且安全性較高。另有研究表明，采用高頻rTMS治療腦卒中患者可明顯改善其上肢捏力、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知感覺功能，其效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療[14-15]。不同頻率rTMS對(duì)大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)作用存在差異，低頻rTMS指刺激頻率＜1 Hz，可抑制患側(cè)大腦半球的興奮性，降低患側(cè)大腦半球經(jīng)胼胝體的抑制作用，繼而間接增強(qiáng)患側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性。而頻率≥1 Hz為高頻rTMS，可直接增強(qiáng)患側(cè)大腦半球興奮性，進(jìn)而促進(jìn)肢體功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后6周及出院后3、6、12個(gè)月FMA-UP、WMFT、MBI量表評(píng)分高于對(duì)照組，表明高頻rTMS聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可有效提高腦卒中后偏癱患者的功能性訓(xùn)練效果，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高其日常生活能力，分析原因可能為：（1）高頻rTMS能夠有效促進(jìn)腦卒中后偏癱患者大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)元發(fā)生可塑性改變，結(jié)合功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可較好地修復(fù)患者受損的神經(jīng)元，繼而提高患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能[16]；（2）高頻rTMS除可增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮性外，還可刺激軀體感覺皮質(zhì)區(qū)域，降低患者觸覺閾值，提高辨別能力，進(jìn)而促進(jìn)上肢感覺功能恢復(fù)[17]；（3）高頻rTMS能夠促進(jìn)腦代謝，加快腦血流速度，抑制細(xì)胞程序性凋亡，提高神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)速度[18-21]，進(jìn)而增強(qiáng)肢體感覺功能。

綜上所述，高頻rTMS聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠有效提高腦卒中后偏癱患者的功能性訓(xùn)練效果，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高患者的日常生活能力。但本研究為單中心研究，且納入樣本量有限、觀察指標(biāo)較少，且未對(duì)比分析其遠(yuǎn)期療效，今后還需進(jìn)行大樣本量、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)本結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：趙琴進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；費(fèi)世早進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；方芬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；曹克勇進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。