《急性主動(dòng)脈夾層合并冠心病的診斷與治療策略中國(guó)專家共識(shí)（2021）》節(jié)選

急性主動(dòng)脈夾層（AAD）合并冠心病患者的診斷與治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需要在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定正確的急救策略。本共識(shí)聯(lián)合多個(gè)相關(guān)學(xué)科的臨床專家，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)AAD合并冠心病患者的診斷、治療以及隨訪等多個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，目的在于提高臨床醫(yī)生對(duì)這種臨床情況的認(rèn)識(shí)，避免因漏診、誤診帶來(lái)的嚴(yán)重不良后果。

1 AAD合并冠心病患者診斷與鑒別診斷的推薦建議

首診醫(yī)師接診急性胸痛患者時(shí)，在病史采集時(shí)需詳細(xì)了解患者胸痛發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)，常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查。對(duì)于有心電圖改變的患者，需結(jié)合病史懷疑是AAD合并冠狀動(dòng)脈低灌注，還是既往冠心病患者發(fā)生了AAD。

疑診AAD合并冠心病患者首選多排螺旋CT（MSCT）血管造影檢查，如有可能優(yōu)先選擇胸痛三聯(lián)CT血管造影檢查，一次掃描同時(shí)明確主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈血管是否存在病變。需要特別指出的是AAD合并急性冠脈綜合征（ACS）患者的病情進(jìn)展較快，在進(jìn)行輔助檢查時(shí)，應(yīng)該使用帶除顫功能的監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

AAD患者出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，提示AAD累及了冠狀動(dòng)脈或AAD導(dǎo)致患者已經(jīng)存在的冠心病病情發(fā)生了惡化。

發(fā)病24 h內(nèi)，如果患者D-二聚體水平＜500 μg/L，或可溶性ST2（sST2）水平＜34.6 μg/L，則提示急性胸痛患者為AAD的可能性不高，需要尋找導(dǎo)致胸痛的其他原因，如ACS或急性肺栓塞。

多普勒超聲成像（DUS）在評(píng)估近端主動(dòng)脈及其附屬結(jié)構(gòu)上具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，超聲發(fā)現(xiàn)的AAD和/或冠心病的特征性影像學(xué)改變不僅具有診斷價(jià)值，而且對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)意義。

對(duì)急性胸痛患者的鑒別可借鑒AAD危險(xiǎn)積分系統(tǒng)，選擇相應(yīng)的輔助檢查，進(jìn)一步明確是否為AAD合并ACS。

2 總體治療策略建議

對(duì)于AAD合并慢性冠脈綜合征（CCS）患者，首先采取升主動(dòng)脈置換處理Stanford A型夾層（TAAD）或采取血管內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)（EVAR）處理Stanford B型夾層（TBAD）是合適的，可同期或擇期處理冠狀動(dòng)脈病變〔冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）〕。

對(duì)于AAD合并ACS患者，應(yīng)該根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果采取不同的治療策略，合并ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或極高危ACS患者同時(shí)處理主動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈病變是合適的。合并非極高危ACS患者傾向于采取同時(shí)處理或先處理好主動(dòng)脈疾病、擇期再處理冠狀動(dòng)脈病變的策略。

AAD合并STEMI患者不適合溶栓治療。

AAD合并ACS患者不適合置入循環(huán)輔助裝置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。

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