以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理在急性心肌梗死術(shù)后焦慮患者中的應(yīng)用效果研究

周苗，郭曉嵐

心血管疾病是目前臨床患病人數(shù)較多的慢性病之一，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率高達(dá)（4.5～5.5）/萬[1-2]，且致死率也較高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，臨床首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[3]。手術(shù)是住院患者產(chǎn)生心理問題的應(yīng)激源之一，而心理問題也會一定程度影響患者的療效及預(yù)后[4]。研究表明，AMI患者較易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，進(jìn)而誘發(fā)“雙心疾病”[5]。因此，雙心護(hù)理對AMI術(shù)后患者至關(guān)重要。認(rèn)知行為療法是一種心理療法，通過糾正患者的錯誤認(rèn)知、重建正確認(rèn)知來緩解抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[6]，是目前臨床改善患者心理健康的首選治療方式[7]。本研究旨在探討以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理在AMI術(shù)后焦慮患者中的應(yīng)用效果，以期為改善AMI患者的身心健康提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2020年2月至2021年2月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的PCI后焦慮的AMI患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）水平升高和/或降低，且至少有1次檢測值高于第99百分位的參考范圍上限值；伴有急性心肌缺血癥狀；出現(xiàn)新的缺血性心電圖改變；影像學(xué)檢查顯示新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動異常；冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢結(jié)果顯示冠狀動脈血栓形成。（2）符合PCI指征，且術(shù)后病情穩(wěn)定，預(yù)計(jì)住院時間為5 d左右。（3）年齡≥18歲。（4）意識清楚，可正常交流。（5）焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評分≥50分。（6）患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期發(fā)生重大生活事件者；（2）合并嚴(yán)重原發(fā)性重要臟器疾病及有嚴(yán)重并發(fā)癥者；（3）既往有精神疾病并服用精神類藥物治療者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：未能按照研究設(shè)計(jì)完成調(diào)查者。按照住院順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和干預(yù)組，各50例。兩組患者性別、年齡、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、PCI史、支架植入數(shù)目、吸煙率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 成立研究小組，包括心內(nèi)科醫(yī)生1名、精神科醫(yī)生1名、心理治療師1名、心臟康復(fù)治療師1名、病區(qū)護(hù)士2名，由小組成員共同討論、制定以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理方案。再由心內(nèi)科醫(yī)生與心臟康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者病情的評估與康復(fù)指導(dǎo)，精神科醫(yī)生與心理治療師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)與支持治療，并對實(shí)施方案的病區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。其中對照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疾病基礎(chǔ)護(hù)理、常規(guī)護(hù)理，每日健康教育及心理疏導(dǎo)，主要內(nèi)容包括病情觀察、用藥護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、院前宣教等，并給予心理安慰及鼓勵，消除其恐懼感。干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上接受以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理，即以認(rèn)知行為療法為理論[9]，結(jié)合雙心醫(yī)學(xué)理念[10]進(jìn)行雙心護(hù)理，其中認(rèn)知行為療法旨在糾正患者對疾病及心理問題的錯誤認(rèn)知，指導(dǎo)其正確掌握AMI相關(guān)知識、心臟康復(fù)過程及重要性、焦慮原因等；雙心護(hù)理是根據(jù)患者需求制定針對性的心理指導(dǎo)和心臟康復(fù)方案，分為認(rèn)知與行為兩大模塊5個階段。干預(yù)條件：患者處于安靜狀態(tài)；干預(yù)地點(diǎn)為病房，并保持病房安靜；干預(yù)過程中可選擇輕音樂，使患者處于放松狀態(tài)。干預(yù)時間為30～40 min/次，干預(yù)組雙心護(hù)理方案見表2。

表2 以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理方案Table 2 Plan of double heart nursing based on cognitive behavioral therapy

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料收集 采用醫(yī)院自制的一般資料調(diào)查問卷調(diào)查患者的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、PCI史、支架植入數(shù)目、吸煙情況。

1.3.2 SAS評分 采用SAS評價患者干預(yù)前后焦慮程度，量表包括20個條目，采用4級評分法（1～4分）進(jìn)行評估，將沒有或很少時間焦慮記1分，少量時間焦慮記2分，相當(dāng)多的時間焦慮記3分，大部分或全部時間焦慮記3分[11]，將總分≥50分視為存在焦慮。

1.3.3 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）評分采用AIS評價患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量，量表內(nèi)容包括入睡時間、夜間蘇醒、總睡眠時間等8個條目，采用4級評分法（0～3分）進(jìn)行評估，將總分＜4分視為無睡眠障礙，4～6分視為疑似失眠，＞6分視為失眠[12]。

1.3.4 心功能指標(biāo) 分別于干預(yù)前后采集患者晨起空腹靜脈血2 ml，應(yīng)用瑞普干式定量分析儀（91001）采用免疫熒光法檢測N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，具體操作按照RAMP NT-proBNP試劑盒說明書進(jìn)行。應(yīng)用飛利浦IU22型多功能彩色超聲診斷儀檢測患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.5 6 min步行距離（6 minutes walking distance，6MWD）分別于干預(yù)前后采用6 min步行試驗(yàn)（6 minutes walking test，6MWT）評估患者運(yùn)動耐量。操作過程：在平坦的地面劃一30 m直線，兩端各置一把座椅，指導(dǎo)患者沿直線盡可能快速行走6 min后停止，測量其步行距離[13-14]。

1.3.6 護(hù)理滿意度 采用問卷調(diào)查形式調(diào)查患者護(hù)理滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識掌握、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度及護(hù)理措施等，將問卷得分＞80分為非常滿意，60～80分為滿意，＜60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SAS評分、AIS評分 兩組患者干預(yù)前SAS評分、AIS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)后SAS評分、AIS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS評分、AIS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of SAS and AIS before and after intervention between the two groups

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS評分、AIS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of SAS and AIS before and after intervention between the two groups

注：SAS=焦慮自評量表，AIS=阿森斯失眠量表

組別 例數(shù) SAS評分 AIS評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 50 54.92±3.41 53.28±5.44 6.28±1.44 5.74±1.04干預(yù)組 50 55.00±3.80 49.68±2.24 6.12±1.18 3.14±1.03 t值 0.110 4.327 0.608 12.521 P值 0.908 ＜0.001 0.545 ＜0.001

2.2 心功能指標(biāo) 兩組患者干預(yù)前NT-proBNP水平、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)后NT-proBNP水平低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes before and after intervention between the two groups

表4 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes before and after intervention between the two groups

注：NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L） LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 50 487.1±124.8 469.7±2.2 54.7±4.0 57.8±4.1干預(yù)組 50 476.9±154.4 286.3±5.4 54.1±5.8 68.3±5.9 t值 0.363 220.433 0.552 10.396 P值 0.717 ＜0.001 0.583 ＜0.001

2.3 6MWD 兩組患者干預(yù)前6MWD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)后6MWD長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后6MWD比較（±s，m）Table 5 Comparison of 6MWD before and after intervention between the two groups

表5 兩組患者干預(yù)前后6MWD比較（±s，m）Table 5 Comparison of 6MWD before and after intervention between the two groups

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 50 264.1±19.3 354.0±24.5干預(yù)組 50 257.8±22.4 450.9±25.8 t值 1.512 19.259 P值 0.134 ＜0.001

2.4 護(hù)理滿意度 干預(yù)組患者護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.444，P＜0.001），見表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意度〔n（%）〕Table 6 Nursing satisfaction of the two groups

3 討論

AMI患者發(fā)病急、病情重，加之術(shù)前心理準(zhǔn)備時間短，因此較易出現(xiàn)心理問題，以焦慮最為常見[15-16]。研究表明，10%～40%的心血管疾病患者存在焦慮、恐懼等心理問題，其中高達(dá)70%的患者存在焦慮[17]。當(dāng)患者軀體疾病得到治療后，其不良情緒仍存在，會影響其預(yù)后，因此對于患者的心理干預(yù)迫在眉睫。認(rèn)知行為療法旨在改變患者錯誤認(rèn)知及不良情緒和行為，是雙心醫(yī)學(xué)的重要組成部分，雙心醫(yī)學(xué)不同于既往的醫(yī)學(xué)模式僅關(guān)注患者軀體疾病，而忽視心理問題，其是在治療軀體疾病的同時對患者的心理問題進(jìn)行評價及干預(yù)[18-19]，最終使患者處于身心健康的狀態(tài)。

AMI患者多因手術(shù)應(yīng)激或環(huán)境改變而表現(xiàn)為入睡困難、多夢易醒，加之身體不適及其對疾病、手術(shù)的恐懼，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，不利于疾病恢復(fù)[20-21]，藥物治療失眠療效雖明顯，但不良反應(yīng)較多，故多數(shù)患者采用非藥物治療[22-23]。一項(xiàng)研究表明，催眠音樂療法可有效改善功能性消化不良伴焦慮性失眠患者的睡眠狀態(tài)，提高其睡眠質(zhì)量[24]。而在就醫(yī)過程中，引導(dǎo)患者正確認(rèn)知自身疾病有助于緩解其焦慮、緊張情緒[25]。本研究干預(yù)組的干預(yù)方案包括指導(dǎo)患者正確識別錯誤認(rèn)知，培養(yǎng)積極思維，講解對抗消極思維的方法，指導(dǎo)患者制定目標(biāo)與計(jì)劃，并能夠有效調(diào)節(jié)焦慮情緒，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后SAS評分低于對照組，與易朝暉等[20]研究結(jié)果一致，表明以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理可通過提高AMI術(shù)后焦慮患者對疾病的認(rèn)知水平，進(jìn)而緩解其焦慮情緒。與其他評估睡眠質(zhì)量的相關(guān)量表相比，AIS內(nèi)容少、評估耗時短，可行性高，可減輕患者負(fù)擔(dān)[26]。本研究干預(yù)組患者的干預(yù)方案包括講解睡眠管理方法，給予放松訓(xùn)練指導(dǎo)及音樂療法，使患者身心放松，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后AIS評分低于對照組，表明以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理可有效改善AMI術(shù)后焦慮患者的睡眠質(zhì)量。

NT-proBNP在穩(wěn)定性、抗干擾能力等方面具有一定優(yōu)勢，在心力衰竭的鑒別診斷、風(fēng)險評級、療效評估及預(yù)后判斷上具有重要意義。LVEF是指每搏輸出量占左心室舒張末期容量的百分比，與心肌收縮力有關(guān)，若LVEF＜50%則考慮心功能不全[27]。因此，NT-proBNP、LVEF被廣泛用于評價心功能。6MWT不僅是一種簡便可行的運(yùn)動耐量測試，也是用于評估AMI后心臟及運(yùn)動耐量的方式[28]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后NT-proBNP水平低于對照組，LVEF高于對照組，6MWT長于對照組，與李玉東[29]研究結(jié)果一致，表明以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理可有效改善AMI術(shù)后焦慮患者的心功能，提高運(yùn)動耐量，提示醫(yī)護(hù)人員需要多關(guān)注患者的心臟康復(fù)，從而改善患者的心功能。此外，干預(yù)組患者護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，表明以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理可有效提高AMI術(shù)后焦慮患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，以認(rèn)知行為療法為主的雙心護(hù)理可有效緩解AMI術(shù)后焦慮患者的焦慮情緒，改善心功能，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量、運(yùn)動耐量及護(hù)理滿意度。但本研究為單中心研究，納入樣本量較小、觀察指標(biāo)較少，今后還需要更大樣本量、更多觀察指標(biāo)的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：郭曉嵐進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；周苗進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，結(jié)果的分析與解釋，并撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。