導(dǎo)管抽吸取栓與支架取栓治療急性缺血性腦卒中的療效比較研究

羅政云，陳軻，付航

本研究局限創(chuàng)新點(diǎn)/局限性：

（1）創(chuàng)新點(diǎn)：腦卒中患者應(yīng)用導(dǎo)管抽吸取栓、支架取栓兩種治療方案的效果尚存在爭(zhēng)議，本研究探討對(duì)比上述兩種治療方案治療急性缺血性腦卒中的療效,可為急性缺血性腦卒中患者臨床血管內(nèi)介入治療方案的制定提供數(shù)據(jù)支持。（2）局限性：納入樣本量較小，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果，另外支架取栓治療與導(dǎo)管抽吸取栓治療的效果會(huì)受到技術(shù)操作熟練程度的影響，后續(xù)研究中應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的操作熟練程度，以盡量減少其對(duì)研究結(jié)果的影響。

我國(guó)的腦卒中死亡率為149.49/10萬，在居民總死亡率中占比為22.3%，且男性腦卒中死亡率高于女性，腦卒中已成為造成社會(huì)、家庭嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的首要疾病[1-2]。腦卒中患者多伴有感覺障礙、側(cè)肢麻木以及四肢無力等臨床表現(xiàn)，患病早期及時(shí)采取有效的治療是降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[3]?？焖傧ㄒ员ＷC血管疏通對(duì)降低患者病死率以及改善患者神經(jīng)功能與預(yù)后均具有重要意義，目前靜脈溶栓治療較為常用，而有研究指出機(jī)械血栓切除術(shù)較靜脈溶栓治療具有更明顯的臨床效果，并且支架取栓、導(dǎo)管抽吸取栓治療均可以有效疏通患者的阻塞血管、改善患者的神經(jīng)功能和遠(yuǎn)期預(yù)后[4-5]。腦卒中患者多伴有神經(jīng)功能損傷，因此評(píng)估神經(jīng)功能損傷以及恢復(fù)情況是判定臨床治療效果的一種方式，而美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）和改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）分別在神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)估中具有較高信效度，常用于評(píng)估急性缺血性腦卒中臨床療效[6]。目前針對(duì)導(dǎo)管抽吸取栓、支架取栓兩種治療方案在腦卒中患者中的應(yīng)用效果尚無定論，因此本研究旨在比較上述兩種治療方案治療急性缺血性腦卒中的療效，為后續(xù)腦卒中患者的血管內(nèi)介入治療方案的制定提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣法選取2018年9月至2021年5月在清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院住院治療的80例急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》[7]中的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；（2）發(fā)病24 h內(nèi)就診；（3）經(jīng)CT檢查排除蛛網(wǎng)膜下腔出血以及顱內(nèi)出血；（4）血管造影顯示本次發(fā)病的責(zé)任血管為大血管閉塞；（5）無導(dǎo)管抽吸取栓、支架取栓治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有活動(dòng)性出血或者凝血功能障礙；（2）心、肺、肝等重要器官存在嚴(yán)重功能障礙或惡性腫瘤；（3）合并精神疾病與語言障礙；（4）伴有藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組與研究組，每組40例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度、吸煙率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、梗死部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：TJ-IRB20181012）。納入研究患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組患者采用支架取栓治療，即在腹股溝行穿刺術(shù)后靜脈注射2 000～5 000 U肝素，尋股動(dòng)脈通路置入穿刺導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲路線置入8 F股動(dòng)脈鞘，將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于責(zé)任血管側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段或椎動(dòng)脈V1段，在血栓近端導(dǎo)入遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管，導(dǎo)入微導(dǎo)絲以帶動(dòng)微導(dǎo)管經(jīng)血栓達(dá)遠(yuǎn)端并進(jìn)行造影，觀察血管閉塞處及其遠(yuǎn)端血流活動(dòng)情況，采用Solitaire支架取栓，該支架經(jīng)微導(dǎo)管連接并置于血栓遠(yuǎn)端，通過造影劑介入觀察支架位置以確認(rèn)取栓部位，退出微導(dǎo)管，支架靜置其中持續(xù)5 min，回退支架并開啟負(fù)壓抽吸裝置，利用遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管建立連接并完成血栓抽吸，之后將遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管與Solitaire支架同時(shí)收入導(dǎo)引導(dǎo)管后退出，再次通過造影劑觀察血管血流活動(dòng)情況，若通暢度仍未改善，則再行血栓抽吸操作（該操作次數(shù)不超過3次）。

1.2.2 研究組 研究組患者采用導(dǎo)管抽吸取栓治療，確認(rèn)責(zé)任血管頸內(nèi)動(dòng)脈C1段或椎動(dòng)脈V1段后置入導(dǎo)引導(dǎo)管，利用微導(dǎo)絲導(dǎo)入技術(shù)經(jīng)微導(dǎo)管銜接進(jìn)入血栓病變血管周圍，抽出微導(dǎo)絲后利用微導(dǎo)管建立影像學(xué)銜接，通過血管造影觀察閉塞部位遠(yuǎn)端血管血流活動(dòng)情況，同步使用血管遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管及微導(dǎo)管建立影像學(xué)銜接，同時(shí)在血栓近端、遠(yuǎn)端進(jìn)行造影，以更好地了解血栓及周圍組織情況。利用微導(dǎo)管再次導(dǎo)入微導(dǎo)絲，在二者導(dǎo)引下將抽吸導(dǎo)管精準(zhǔn)導(dǎo)引至血栓近端并與血栓局部有效接觸，之后同時(shí)抽出微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，裝置真空負(fù)壓吸引裝置并行持續(xù)負(fù)壓抽吸操作（若該裝置介入后連接管未見血流活動(dòng)證實(shí)管內(nèi)已吸入血栓），保持原位負(fù)壓抽吸操作持續(xù)90～120 s，保持負(fù)壓狀態(tài)緩慢退出抽吸導(dǎo)管，退出過程中通過導(dǎo)引導(dǎo)管遠(yuǎn)端后加快退出速度并于導(dǎo)引導(dǎo)管尾端同時(shí)行負(fù)壓抽吸操作。完成抽吸操作后，檢查抽吸系統(tǒng)及導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸裝置并了解血栓抽取具體情況和效果，針對(duì)已抽取出的血栓制定相關(guān)標(biāo)本并行病理學(xué)檢查，采用血管造影了解血管通暢情況，如血管再通則停止操作，血管通暢度未見改善或血管造影仍見明顯血栓時(shí)重復(fù)上述操作完成血栓抽吸，若抽吸2～3次后仍未見血栓抽出且未見血管再通，則證明取栓失敗，改用支架取栓方式完成取栓。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者血管再通率及血管再通時(shí)間。治療后采用改良腦梗死溶栓分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估血流分級(jí)療效，進(jìn)而計(jì)算患者的血管再通率：血管閉塞并且無血流灌注評(píng)為0級(jí)；閉塞段僅通過微量血流評(píng)為1級(jí)；＜50%的遠(yuǎn)端缺血區(qū)存在血流灌注評(píng)為2a級(jí)；＞50%遠(yuǎn)端缺血區(qū)存在血流灌注評(píng)為2b級(jí)；遠(yuǎn)端缺血區(qū)血流完全恢復(fù)灌注評(píng)為3級(jí)。mTICI達(dá)到2b～3級(jí)為血管再通。（2）比較兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分。分別于術(shù)前及術(shù)后24 h、7 d、30 d、90 d采用NIHSS[9]對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，量表總分42分，得分越高表示患者的神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。（3）比較兩組患者手術(shù)前后mRS評(píng)分。分別于術(shù)前及術(shù)后90 d采用mRS[10]對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：患者癥狀完全消失評(píng)為0分；患者仍有癥狀但功能障礙有所改善，可順利進(jìn)行日常工作和生活評(píng)為1分；患者無法進(jìn)行病前活動(dòng)，但可以自己完成日常事務(wù)評(píng)為2分；患者需要部分幫助，但能獨(dú)立行走評(píng)為3分；患者無法獨(dú)自站立/行走，需要?jiǎng)e人協(xié)助完成日常生活評(píng)為4分；患者只能臥床休息，大小便失禁，只能依賴他人完成日常生活評(píng)為5分。（4）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括癥狀性血栓逃逸、心肌梗死、消化道出血、血管再閉塞。（5）比較兩組患者90 d存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管再通率及血管再通時(shí)間比較 兩組患者血管再通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者血管再通時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血管再通率及血管再通時(shí)間比較Table 2 Comparison of vascular recanalization rate and vascular recanalization time between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較 治療方法與時(shí)間在NIHSS評(píng)分上存在交互作用（P＜0.001）；時(shí)間、治療方法在NIHSS評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0.001）。術(shù)后30、90 d研究組患者NIHSS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后30、90 d NIHSS評(píng)分分別低于本組術(shù)前，術(shù)后90 d NIHSS評(píng)分分別低于本組術(shù)后30 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups before and after surgery

表3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups before and after surgery

注：a表示與常規(guī)組比較，P＜0.05；b表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05；c表示與本組術(shù)后30 d比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d 術(shù)后90 d常規(guī)組 40 21.52±3.21 20.48±3.19 19.42±3.13 16.53±3.19b 12.70±2.16bc研究組 40 21.55±3.24 20.44±3.18 19.45±3.12 13.52±3.14ab 9.77±3.21abc F值 F交互=5.665，F(xiàn)時(shí)間=6.456，F(xiàn)組間=5.454 P值 P交互＜ 0.001，P時(shí)間＜ 0.001，P組間＜ 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后mRS評(píng)分比較 術(shù)前研究組患者mRS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后90 d兩組患者mRS評(píng)分分別低于本組術(shù)前，且研究組患者mRS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后mRS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of mRS scores between the two groups before and after surgery

表4 兩組患者手術(shù)前后mRS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of mRS scores between the two groups before and after surgery

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后90 d t配對(duì)值 P值常規(guī)組 40 4.62±0.21 2.40±0.16 -53.182 ＜0.001研究組 40 4.45±0.24 1.27±0.11 -76.180 ＜0.001 t值 -3.371 36.808 P值 0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者僅出現(xiàn)2例癥狀性血栓逃逸，常規(guī)組患者出現(xiàn)3例癥狀性血栓逃逸、2例消化道出血、4例血管再閉塞，并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.0%、22.5%。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023）。

2.5 兩組患者術(shù)后90 d存活率比較 術(shù)后90 d研究組患者存活率為90.0%（36/40），常規(guī)組存活率為85.0%（34/40）。兩組患者術(shù)后90 d存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.457，P=0.499）。

3 討論

腦卒中包括腦血栓、腦栓塞，患者腦血管血液中的凝血因子可導(dǎo)致血液凝集而形成血栓，而血液中的栓子可隨血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈導(dǎo)致血管阻塞，使患者的腦組織出現(xiàn)缺血性壞死[11-12]。機(jī)械性血栓切除術(shù)也有多種術(shù)后并發(fā)癥，故需要對(duì)這些并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防和治療，以最大限度地提高血栓切除術(shù)的效果[13]。

SHALLWANI等[14]研究表明，遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管抽吸取栓治療的血管再通率在90%以上且一次成功再通率超過70%，血管再通時(shí)間少于30 min，表示導(dǎo)管抽吸取栓治療可以在提高血管再通率的同時(shí)有效縮短血管再通時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血管再通率均在85%以上，并且研究組患者血管再通時(shí)間相較于常規(guī)組明顯縮短，與以上研究結(jié)論相符，提示導(dǎo)管抽吸取栓治療與支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者均可獲得較高的血管再通率，而導(dǎo)管抽吸取栓相較于支架取栓具有較短的血管再通時(shí)間。分析其原因可能是導(dǎo)管抽吸取栓的操作步驟較少，并且難度較低，通過抽吸便可直接達(dá)到血管再通的目的，但支架取栓治療過程中支架到位及釋放花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，另外抽吸導(dǎo)管抽吸力強(qiáng)、口徑大、頭端柔軟，可縮短血管再通時(shí)間[15-16]。

NIHSS是現(xiàn)階段臨床客觀評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能的常用量表，分值越高，表示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，而mRS可以評(píng)估患者日常生活能力[17-18]。SCHRAMM等[19]研究顯示導(dǎo)管抽吸取栓治療發(fā)生血栓逃逸的比例低于2%，支架取栓治療的血栓逃逸發(fā)生率在7%左右，該研究認(rèn)為導(dǎo)管抽吸取栓治療可有效降低患者的血栓逃逸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者的神經(jīng)功能與臨床結(jié)局。本研究中神經(jīng)功能評(píng)分結(jié)果以及并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，并且術(shù)后30 、90 d NIHSS評(píng)分明顯更低，另外研究組患者mRS評(píng)分低于常規(guī)組，提示導(dǎo)管抽吸取栓治療可有效降低急性缺血性腦卒中患者癥狀性血栓逃逸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且間接促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)改善患者日常生活能力，與以上研究結(jié)果一致。分析其原因可能是支架取栓以及導(dǎo)管抽吸取栓兩種治療方式均可獲得較高的血管再通率，疏通閉塞血管可以促進(jìn)患者腦組織恢復(fù)正常血運(yùn)，有利于改善患者神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞缺氧情況，保證神經(jīng)元供氧充足，繼而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，而導(dǎo)管抽吸取栓治療可快速疏通血管堵塞，因此在改善患者神經(jīng)功能方面的效果更明顯[20]。支架取栓治療釋放支架時(shí)會(huì)對(duì)血栓產(chǎn)生一定的壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致脫落的血栓逃逸到梗死部位周圍的分支血管，繼而引發(fā)無效灌注，而無效灌注不利于患者后期神經(jīng)功能的改善，而導(dǎo)管抽吸取栓可直接抽吸出血栓并將其排出體外，有效彌補(bǔ)了支架取栓治療血栓逃逸發(fā)生率高的不足，極大降低了支架取栓造成的血栓破壞以及血栓脫落至遠(yuǎn)端側(cè)支血管的風(fēng)險(xiǎn)，此外，直接抽吸可通過將不穩(wěn)定斑塊直接抽吸到體外的方式來降低血栓逃逸的發(fā)生率，從根本上降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及癥狀性血栓逃逸對(duì)患者神經(jīng)功能的影響[21]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后90 d存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明支架取栓與導(dǎo)管抽吸取栓治療均可達(dá)到降低急性缺血性腦卒中患者病死率的目的，為患者的臨床治療安全性提供保障。

綜上所述，導(dǎo)管抽吸取栓治療與支架取栓治療在急性缺血性腦卒中患者中均具有良好的血管再通效果，而導(dǎo)管抽吸取栓治療可明顯縮短患者血管再通時(shí)間，改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，且有效降低患者癥狀性血管逃逸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：羅政云進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫、修訂論文；陳軻進(jìn)行資料收集、整理；付航進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。