老年慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素及其列線圖模型構(gòu)建

劉媛，陳露

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床常見的心律失常類型，隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率不斷升高，高齡患者AF發(fā)病率高達(dá)23.5%[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）發(fā)病率位居全球第四位[3-4]，且其是AF的常見病因[5]。陳靜文等[6]研究表明，重度COPD患者AF發(fā)病率較非COPD患者高約4倍。有薈萃分析結(jié)果顯示，老年COPD患者AF發(fā)生率及死亡率均較高[7]。近年隨著我國(guó)老齡化加重，COPD合并AF患者數(shù)量不斷增多，繼而帶來(lái)更加沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]。因此，早期識(shí)別伴有AF高風(fēng)險(xiǎn)的老年COPD患者并積極干預(yù)具有重要的臨床意義。本研究旨在探討老年COPD患者并發(fā)AF的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建列線圖模型，以期能早期識(shí)別伴有AF高風(fēng)險(xiǎn)的老年COPD患者。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2021年5月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院住院的老年COPD患者254例，均符合《慢性阻塞性肺疾病2017指南》中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。根據(jù)患者是否并發(fā)AF將其分為AF組（n=39）和非AF組（n=215）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）COPD發(fā)病前存在AF者；（2）合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心律失常及植入心臟起搏器者。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況及高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血、腦卒中、急性心肌梗死及腎功能不全發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；老年COPD患者并發(fā)AF的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，采用R語(yǔ)言軟件構(gòu)建老年COPD患者并發(fā)AF的列線圖模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評(píng)估該列線圖模型對(duì)老年COPD患者并發(fā)AF的區(qū)分度，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)驗(yàn)證該列線圖模型對(duì)老年COPD患者并發(fā)AF的校準(zhǔn)度。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD患者并發(fā)AF影響因素的單因素分析非AF組和AF組患者年齡、性別及高血壓、冠心病、消化道出血、腎功能不全發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AF組患者吸煙率、飲酒率及心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、腦卒中、急性心肌梗死發(fā)生率高于非AF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年COPD患者并發(fā)AF影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of AF in elderly patients with COPD

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將是否并發(fā)AF（賦值：未并發(fā)=0，并發(fā)=1）作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、腦卒中及急性心肌梗死是老年COPD患者并發(fā)AF的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年COPD患者并發(fā)AF影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of AF in elderly patients with COPD

2.3 老年COPD患者并發(fā)AF的列線圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證

基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建老年COPD患者并發(fā)AF的列線圖模型，其中心力衰竭得分50分、糖尿病得分23分、急性呼吸衰竭得分85分、肺部感染得分50分、腦卒中得分100分、急性心肌梗死得分88分，見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)老年COPD患者并發(fā)AF的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.809〔95%CI（0.752，0.865）〕，見圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，列線圖模型對(duì)老年COPD患者并發(fā)AF的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.716，P=0.425）。

圖1 老年COPD患者并發(fā)AF的列線圖模型Figure 1 Nomogram model of AF in elderly patients with COPD

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)老年COPD患者并發(fā)AF的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting AF in elderly patients with COPD

3 討論

本研究共納入254例老年COPD患者，其中并發(fā)AF者39例，占15.35%。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、腦卒中、急性心肌梗死是老年COPD患者并發(fā)AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究表明，高齡、男性、缺氧、吸煙是COPD患者并發(fā)AF的危險(xiǎn)因素[7，10-11]，但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡、男性、吸煙與COPD患者并發(fā)AF獨(dú)立相關(guān)。

FERRARO等[12]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者并發(fā)心力衰竭時(shí)AF發(fā)生率明顯升高，其原因?yàn)镃OPD導(dǎo)致機(jī)體缺氧，繼而引起電解質(zhì)紊亂及高碳酸血癥，增加心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致AF的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，有心力衰竭的老年COPD患者并發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)心力衰竭的老年COPD患者的4.511倍。本研究結(jié)果顯示，有糖尿病的老年COPD患者并發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病的老年COPD患者的5.769倍。糖尿病可引起心肌重塑和心電重塑：心肌重塑可導(dǎo)致心肌纖維化，引起心電傳導(dǎo)異常和折返通路形成；心電重塑可導(dǎo)致鈣通道異常及心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而誘發(fā)AF[13-14]。既往研究表明，COPD患者并發(fā)AF與急性呼吸衰竭[7]和肺炎密切有關(guān)[15-17]。本研究結(jié)果顯示，有急性呼吸衰竭的老年COPD患者并發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)急性呼吸衰竭的老年COPD患者的3.241倍，有肺部感染的老年COPD患者并發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)肺部感染的老年COPD患者的3.684倍。其原因可能是急性呼吸衰竭、肺部感染均可引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，進(jìn)而引起心臟重塑；此外，二者均可導(dǎo)致機(jī)體缺氧，心肌細(xì)胞自律性增加，進(jìn)而導(dǎo)致AF的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，有腦卒中的老年COPD患者并發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦卒中的老年COPD患者的3.173倍，與LIAO等[19]研究結(jié)果相似。但目前腦卒中增加老年COPD患者并發(fā)AF風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚不清楚，仍有待進(jìn)一步研究探討。心肌梗死并發(fā)心律失常是臨床常見病，部分患者表現(xiàn)為AF。竇房結(jié)、房室結(jié)缺血后其自律性下降，心房肌自律性增加，極易發(fā)生AF[20]。本研究結(jié)果顯示，有急性心肌梗死的老年COPD患者并發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)急性心肌梗死的老年COPD患者的4.539倍，與HUANG等[7]研究結(jié)果一致。

本研究基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建老年COPD患者并發(fā)AF的列線圖模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)老年COPD患者并發(fā)AF的AUC為0.809〔95%CI（0.752，0.865）〕；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型對(duì)老年COPD患者并發(fā)AF的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該列線圖模型對(duì)老年COPD患者并發(fā)AF的區(qū)分度及校準(zhǔn)度良好。

綜上所述，心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、腦卒中及急性心肌梗死是老年COPD患者并發(fā)AF的危險(xiǎn)因素，而基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖模型對(duì)老年COPD患者并發(fā)AF的區(qū)分度及校準(zhǔn)度良好。但本研究為回顧性研究，可能存在一定信息偏倚，且本研究為單中心研究，未進(jìn)行內(nèi)、外部驗(yàn)證，所得結(jié)論仍有待聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：劉媛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；陳露進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉媛、陳露進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。