體外與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病的療效對比及其對患者心功能的影響研究

蔡馨，宋宇娟，蔡忠香，肖瑩，程誌，王志維

冠心病是現(xiàn)今導致人類死亡的主要疾病之一，隨著人口老齡化進程加劇，冠心病發(fā)病率、死亡率均呈快速上升趨勢，不僅嚴重威脅人們的生命健康，還造成嚴重的疾病負擔[1-2]。冠狀動脈粥樣硬化患者因管腔狹窄而極易導致心肌缺血、缺氧甚至壞死，早期常采用常規(guī)藥物控制疾病進展，若患者出現(xiàn)多支血管病變或左心室功能不全時，則需行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療，以改善心肌的血液供應(yīng)[3]。冠狀動脈旁路移植術(shù)可在體外循環(huán)或非體外循環(huán)下進行，體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)需在主動脈阻斷、心臟停搏的前提下進行，但該術(shù)式較易造成心肌缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)，導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險增高；而非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)無需在心臟停搏的前提下進行[4-5]。本研究旨在比較體外與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病的臨床效果及其對患者心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取武漢大學人民醫(yī)院2017年10月至2019年10月收治的冠心病患者100例，均符合《中華醫(yī)學百科全書·心血管病學》[6]中的冠心病診斷標準。納入標準：（1）藥物治療效果不佳需行手術(shù)治療；（2）適合體外與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)者；（3）臨床病歷資料完整。排除標準：（1）冠狀動脈病變遠端血管直徑＜1 mm者；（2）有凝血障礙者；（3）合并感染、免疫性疾病、惡性腫瘤者；（4）有外周血管病變或其他重要臟器功能障礙者；（5）不耐受手術(shù)者。按手術(shù)方式將所有患者分為對照組46例和觀察組54例。對照組中男33例，女13例；年齡49～74歲，平均（61.8±6.3）歲；合并癥：高血壓16例（34.8%），糖尿病9例（19.6%）；心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級21例，Ⅳ級12例；病變部位：單支11例，多支35例。觀察組中男38例，女16例；年齡48～74歲，平均（61.1±6.8）歲；合并癥：高血壓14例（25.9%），糖尿病11例（20.4%）；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級25例，Ⅳ級13例；病變部位：單支15例，多支39例。兩組患者性別（χ2=0.023，P=0.880）、年齡（t=0.531，P=0.597）、高血壓發(fā)生率（χ2=0.928，P=0.335）、糖尿病發(fā)生率（χ2=0.010，P=0.920）、心功能分級（u=0.052，P=0.820）、病變支數(shù)（χ2=0.193，P=0.661）比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均行冠狀動脈造影檢查，以明確冠狀動脈狹窄部位及程度，并完善超聲心動圖、心電圖、胸部X線、肝腎功能、凝血功能等檢查。

對照組患者采用體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療，手術(shù)操作具體如下：患者取仰臥位，在全身麻醉下行氣管插管，術(shù)區(qū)消毒后做一切口以暴露橋血管（大隱靜脈、乳內(nèi)動脈），予以剝離并用鉗夾切斷，靜脈遠端緩慢注入肝素1.0 mg/kg使全身肝素化；而后于右心房下腔靜脈及主動脈插管建立體外循環(huán)，阻斷主動脈后通過升主動脈灌注含血停跳液（4∶1）；暴露冠狀動脈各支后，在病變的冠狀動脈遠端尋找合適的吻合部位，阻斷病變冠狀動脈的血流后按手術(shù)標準[6]行大隱靜脈、乳內(nèi)動脈與病變血管遠心端吻合，吻合時可聯(lián)合采用連續(xù)或間斷縫合，吻合完畢后于大隱靜脈段注入肝素，并復溫開放主動脈使心臟復跳，在心臟復跳穩(wěn)定后行血管橋與升主動脈近心端側(cè)吻合妥當；待患者生命體征平穩(wěn)后，緩慢停止體外循環(huán)，予以止血，并留置引流管后逐層縫皮關(guān)胸；手術(shù)完成后，患者在氣管插管狀態(tài)下轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。

觀察組患者采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療，手術(shù)操作具體如下：患者取仰臥位，在全身麻醉下行氣管插管，而后于患者胸骨正中做一切口，充分暴露心臟，維持患者體溫在35～37 ℃，靜脈注入小劑量（0.8 mg/kg）肝素，控制全血激活凝固時間在300～400 s；放置心包牽引線，翻起心臟以充分暴露冠狀動脈分支，應(yīng)用心表固定器與胸骨牽開器固定靶血管，避開病變區(qū)域?qū)⑷閮?nèi)動脈與冠狀動脈進行吻合，切開主動脈外膜并使用打孔器進行打孔處理，最后將靜脈橋與升主動脈近端吻合妥當。手術(shù)完成后，患者在氣管插管狀態(tài)下轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。

術(shù)后根據(jù)患者具體情況常規(guī)給予降糖、降壓及血管活性藥物等治療，如阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷50～75 mg/d，并定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂、心率等，以預防并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、重癥監(jiān)護室入住時間、出院時間。（2）記錄兩組患者植入支架支數(shù)、血管活性藥物使用時間、住院費用。（3）分別于術(shù)前及術(shù)后1 d應(yīng)用彩色多普勒超聲儀檢測患者心功能指標，包括心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、左心室做功指數(shù)（left ventricular stroke work index，LVSWI）、右心室做功指數(shù)（right ventricular stroke work index，RVSWI）。（4）采用電話或門診隨訪1個月，1次/周，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、心律失常、心肌梗死、心絞痛、出血、精神異常、腦損傷、肝腎功能損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、重癥監(jiān)護室入住時間、出院時間 觀察組患者手術(shù)時間、重癥監(jiān)護室入住時間及出院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、重癥監(jiān)護室入住時間、出院時間比較（±s）Table 1 Comparison of operation time，intraoperative blood loss，admission time in ICU and discharge time between the two groups

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、重癥監(jiān)護室入住時間、出院時間比較（±s）Table 1 Comparison of operation time，intraoperative blood loss，admission time in ICU and discharge time between the two groups

出院時間（d）對照組 46 3.6±1.0 657.6±121.6 4.6±1.9 14.6±3.2觀察組 54 2.9±0.7 496.1±92.5 3.8±1.1 11.6±2.1 t值 4.215 7.527 2.631 5.765 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001組別 例數(shù) 手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（ml）重癥監(jiān)護室入住時間（d）

2.2 植入支架支數(shù)、血管活性藥物使用時間、住院費用 觀察組患者血管活性藥物使用時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者植入支架支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者植入支架支數(shù)、血管活性藥物使用時間、住院費用比較（±s）Table 2 Comparison of the number of implanted stents，time of vasoactive drug therapy and hospitalization expenses between the two groups

表2 兩組患者植入支架支數(shù)、血管活性藥物使用時間、住院費用比較（±s）Table 2 Comparison of the number of implanted stents，time of vasoactive drug therapy and hospitalization expenses between the two groups

住院費用（萬元）對照組 46 2.8±0.7 107.6±32.7 9.4±1.7觀察組 54 2.5±0.7 96.2±22.5 8.6±1.1 t值 1.657 2.052 3.113 P值 0.101 0.043 0.002組別 例數(shù) 植入支架支數(shù)（支）血管活性藥物使用時間（h）

2.3 心功能指標 兩組患者術(shù)前CI、LVSWI、RVSWI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d觀察組患者CI、LVSWI、RVSWI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1 d CI分別高于本組術(shù)前，LVSWI、RVSWI分別低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d心功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before operation and at 1 day after operation

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d心功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before operation and at 1 day after operation

注：a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05；CI=心臟指數(shù)，LVSWI=左心室做功指數(shù)，RVSWI=右心室做功指數(shù)

組別 例數(shù) CI〔L·min-1·（m2）-1〕 LVSWI〔g· 次-1·（m2）-1〕 RVSWI〔g· 次-1·（m2）-1〕術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 46 2.45±0.22 3.48±0.81a 42.0±3.5 35.4±5.1a 5.6±0.4 4.3±0.7a觀察組 54 2.43±0.21 4.73±0.93a 41.3±3.4 40.0±4.6a 5.6±0.4 4.7±0.8a t值 0.464 7.104 0.918 4.654 0.618 2.824 P值 0.643 ＜0.001 0.361 ＜0.001 0.538 0.006

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%（15/54），低于對照組的52.2%（24/46），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.214，P=0.013），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of complications in the two groups

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)是臨床治療冠狀動脈嚴重狹窄、多支冠狀動脈病變和心功能不全的有效術(shù)式，可有效緩解患者的臨床癥狀，進而降低心肌梗死或猝死發(fā)生風險。冠心病患者發(fā)生病變的冠狀動脈主要呈節(jié)段性分布于冠狀動脈近中段，遠端多是正常的，通過利用患者自身血管或替代物將閉塞或狹窄的動脈遠端與主動脈血管進行吻合，重建血運通道，確保血液能順利地通過血管狹窄部位，進而改善心肌缺血、缺氧，以達到緩解臨床癥狀的目的，常用的橋梁血管有大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等[7-8]。目前臨床常采用體外循環(huán)或非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，其中體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)現(xiàn)已是一種成熟的手術(shù)方式，但術(shù)中需要阻斷主動脈和心臟停搏，屬于一種有創(chuàng)操作，因而不可避免地會給患者造成一定損傷，不利于患者術(shù)后恢復，甚至可能會增加并發(fā)癥發(fā)生風險[9-10]。而非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)在20世紀已有報道，但受外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生技術(shù)要求較高等限制，發(fā)展緩慢，但近20年隨著心臟組織固定器、心尖吸引器等設(shè)備的出現(xiàn)，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)逐漸在臨床中普及并得到快速發(fā)展，并可在無需心臟停搏的條件下實施手術(shù)[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、重癥監(jiān)護室入住時間、出院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，表明非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病能有效縮短治療時間，減少術(shù)中出血量，與既往研究結(jié)果[14-15]一致。此外，觀察組患者血管活性藥物使用時間短于對照組，與張玉輝等[16]研究結(jié)果相似，表明行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病患者無需過多應(yīng)用血管活性藥物進行支持治療，進而反映了該術(shù)式對患者的損傷較小而無需過多通過血管活性藥物來改善血管功能和微循環(huán)血流灌注。此外，觀察組患者住院費用少于對照組，表明非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)可有效減輕冠心病患者的家庭經(jīng)濟負擔。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d觀察組CI、LVSWI、RVSWI高于對照組，表明非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對冠心病患者心功能的影響較小，與既往研究結(jié)果[9，17]一致。此外，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與魏凱等[18]研究結(jié)果一致，表明采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，安全性較高。

綜上所述，與體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)比較，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病可有效縮短治療時間，減少術(shù)中出血量及住院費用，對患者心功能的影響較小，且安全性較好。但本研究為小樣本量的單中心研究，且未進行遠期隨訪，因此上述兩種術(shù)式的臨床效果還有待大樣本量的多中心研究進一步驗證。

作者貢獻：蔡馨、宋宇娟、蔡忠香、肖瑩、王志維進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；蔡馨、宋宇娟、蔡忠香、肖瑩、程誌進行研究的實施與可行性分析；蔡馨、宋宇娟、蔡忠香、肖瑩、程誌、王志維進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；蔡馨、蔡忠香、肖瑩、程誌、王志維進行結(jié)果分析與解釋；蔡馨撰寫、修訂論文；蔡忠香負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。