間質(zhì)性肺疾病患者行不同活檢方式后出血風險及其出血嚴重程度的相關因素研究

詹釗，劉麗，羅國仕

目前，間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）的診斷仍是臨床一大挑戰(zhàn)，其診斷“金標準”為肺活檢[1-3]。臨床有多種肺活檢手段，其中外科肺活檢（surgical lung biopsy，SLB）診斷ILD的正確率高達86%～92%，且高于經(jīng)支氣管鏡鉗夾活檢（transbronchial forceps biopsy，TBFB）的診斷正確率（25%～53%）[4]，故充分的組織取樣對提高ILD診斷正確率具有重要意義[5-7]。但有研究表明，SLB與患者肺活檢術后死亡率增加明顯相關[8-9]。因此，臨床亟需尋找一種微創(chuàng)、安全、高效的取樣方法。

經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（transbronchial cryobiopsy，TBCB）是肺活檢的新技術，具有耗時短、獲取病理標本量多、病理標本質(zhì)量高等優(yōu)勢，且與TBFB相比，其提高了ILD的診斷正確率[10-13]。既往研究表明，TBCB診斷特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）與SLB具有相似的置信水平[14]。但TBCB也會帶來較為復雜的并發(fā)癥，如行TBCB的患者氣胸發(fā)生率高、存在嚴重出血等，部分患者甚至因病情惡化而危及生命安全[13]，雖然氣胸容易處理，但出血仍令臨床醫(yī)生擔心。本研究旨在比較ILD患者行TBCB、TBFB后出血風險及其出血嚴重程度的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）合并出血性疾病者；（2）采用噻吩吡啶治療，以最大流速（2 L/min）輸氧后血氧飽和度仍＜90%者；（3）合并嚴重心臟?。ㄈ绮环€(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、失代償性心功能不全）或中重度肺動脈高壓〔肺動脈壓＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕者。

1.2 研究對象 選取2015年3月至2019年2月在湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科就診的ILD患者729例，排除臨床資料不完整的11例患者，最終納入718例患者，均結合臨床癥狀并經(jīng)放射學檢查證實為ILD，需要進一步行組織學檢查。將所有患者隨機分為TBFB組和TBCB組，每組359例。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：RX8691），所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 支氣管鏡檢查 根據(jù)操作者的選擇，支氣管鏡檢查可采用柔性支氣管鏡或硬性支氣管鏡。在支氣管鏡檢查時放置氣管導管，以提供安全氣道。根據(jù)醫(yī)生習慣和患者要求，選擇全身麻醉或深部鎮(zhèn)靜、軟管插管局部麻醉，監(jiān)護內(nèi)容包括持續(xù)血氧飽和度、心電圖監(jiān)護、反復無創(chuàng)血壓監(jiān)護等。

1.3.2 取樣 TBFB組患者經(jīng)支氣管鏡鉗夾取肺組織并進行活檢，支氣管鉗直徑為1.8～2.6 mm；TBCB組患者經(jīng)支氣管鏡低溫冷凍抽取肺組織并進行活檢，冷凍探針直徑為1.9或2.4 mm，冷凍時間為3～7 s。兩種技術均建議在影像學指引下進行。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床資料 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、凝血功能指標（包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)）及服用阿司匹林情況。

1.4.2 肺組織活檢情況 收集患者肺組織活檢情況，包括取樣部位、取樣數(shù)量、支氣管鏡類型、支氣管鉗/冷凍探針大小〔分為小號支氣管鉗（直徑為1.8～2.0 mm）和大號支氣管鉗（直徑為2.1～2.6 mm）；小號冷凍探針（直徑為1.9 mm）和大號冷凍探針（直徑為2.4 mm）〕及肺葉活檢情況。

1.4.3 出血發(fā)生情況 評估兩組患者術后24 h內(nèi)出血發(fā)生率及出血嚴重程度。由于每例患者均進行了多塊肺組織活檢，本研究僅記錄出血最嚴重的肺組織。出血嚴重程度判定標準：（1）無出血；（2）輕度出血：自限性出血，可單獨抽吸，無需任何特殊干預；（3）中度出血：需注入涼0.9%氯化鈉溶液或血管收縮藥物或暫時性氣囊填塞以防止中央氣道出血；（4）重度出血：出血可致命且需要監(jiān)測1～3個月或重癥監(jiān)護治療[15]。

1.4.4 氣胸發(fā)生情況 支氣管鏡檢查后1～2 h內(nèi)采用常規(guī)胸部X線檢查評估患者氣胸發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)及服用阿司匹林者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TBCB組患者凝血酶原時間長于TBFB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

2.2 兩組患者肺組織活檢情況比較 兩組患者取樣部位、支氣管鏡類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TBCB組患者取樣數(shù)量少于TBFB組，多肺葉活檢者所占比例低于TBFB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺組織活檢情況比較Table 2 Comparison of lung biopsy between the two groups

2.3 兩組患者術后出血發(fā)生率及嚴重程度比較 TBCB組患者術后出血發(fā)生率為72.7%（261/359），高于TBFB組患者的48.2%（173/359），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.757，P＜0.001）；TBCB組患者出血嚴重程度重于TBFB組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.724，P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者術后出血嚴重程度〔n（%）〕Table 3 Severity of postoperative bleeding between the two groups

2.4 出血嚴重程度的相關因素 在TBFB組中，不同出血嚴重程度患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、取樣數(shù)量、支氣管鏡類型、支氣管鉗大小及肺葉活檢情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中重度出血患者中服用阿司匹林者所占比例低于輕度出血患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。在TBCB組中，不同出血嚴重程度患者性別、體質(zhì)量、身高、取樣數(shù)量、支氣管鏡類型、冰凍探針大小及肺葉活檢情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中重度出血患者中年齡≥65歲、服用阿司匹林者所占比例高于輕度出血患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 TBFB組出血嚴重程度影響因素的單因素分析Table 4 Univariate analysis on influencing factors of bleeding severity in TBFB group

2.5 兩組患者氣胸發(fā)生率比較 TBCB組患者氣胸發(fā)生率為6.13%（22/359），高于TBFB組患者的1.67%（6/359），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.514，P=0.002）。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化進程不斷加劇，老年ILD發(fā)病率呈逐年增長趨勢，其病程長、病情嚴重、常合并多種基礎疾病，給臨床診治帶來較大的挑戰(zhàn)。ILD的診斷是呼吸內(nèi)科的難點，多數(shù)患者需結合病理檢查結果才能明確診斷。目前，臨床上主要通過TBFB、SLB及經(jīng)皮針刺活檢等手段獲取病理組織，但常規(guī)肺活檢鉗夾時會擠壓標本，從而破壞其形態(tài)并影響ILD的診斷。雖然，SLB可用于ILD的病理診斷，但SLB后可能引發(fā)嚴重感染、肺纖維化急性加重等嚴重并發(fā)癥，費用昂貴，且因受到患者心肺功能的影響，無法保證患者均可經(jīng)手術獲取病理組織。TBCB能保留原有肺組織結構，可減少人工偽差和SLB相關風險，且其診斷正確率高于TBFB[16]。但行TBCB患者出血與氣胸發(fā)生風險較高[17]。此外，與其他年齡段ILD患者相比，老年ILD患者行TBCB后出血風險更高[4]，應引起臨床醫(yī)生重視。

目前，臨床上很難量化出血嚴重程度，主要原因為出血量絕對值及出血強度-單位時間的血流量難以統(tǒng)計，故出血嚴重程度分級主要基于主觀評估。本研究結果顯示，TBCB組患者術后出血發(fā)生率高于TBFB組，出血嚴重程度重于TBFB組，提示與TBFB相比，行TBCB的患者出血風險更高、程度更重，因此，行TBCB的部分患者可能需要額外手術以控制出血。且本研究未預防性放置球囊來保護中央氣道[18]，出血嚴重程度的判斷并未受到填塞物的影響，故兩組患者出血嚴重程度的比較相對客觀。

本研究結果顯示，在TBFB組中，中重度出血患者中服用阿司匹林者所占比例低于輕度出血患者；在TBCB組中，中重度出血患者中年齡≥65歲、服用阿司匹林者所占比例高于輕度出血患者。目前，阿司匹林治療與出血風險增加是否相關并不明確[19]。本研究結果表明，服用阿司匹林與行TBFB、TBCB患者術后出血嚴重程度可能有關，應引起臨床重視。

綜上所述，與TBFB相比，ILD患者行TBCB后出血和氣胸發(fā)生風險更高；服用阿司匹林可能與ILD患者行TBFB后出血嚴重程度相關，年齡≥65歲、服用阿司匹林可能與ILD患者行TBFB后出血嚴重程度相關。因此，ILD患者行TBCB前應考慮實施預防出血的措施，如預防性放置球囊，以提高TBCB的安全性。但本研究未直接比較TBFB、TBCB與SLB的優(yōu)劣，仍有待后續(xù)進一步研究。

作者貢獻：詹釗進行文章的構思與設計，負責撰寫、修訂論文；羅國仕進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；詹釗、劉麗進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結果分析與解釋。

本文無利益沖突。