老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險列線圖模型構(gòu)建與驗證

王雪靜，梅玲，張轉(zhuǎn)，張海霞

老年高血壓是一種多發(fā)的心血管疾病，據(jù)報道，老年人群中高血壓發(fā)病率達52.6%[1]。有研究顯示，老年高血壓患者血管血流量減少會引起心肌微血管病變或心肌損傷等心血管事件[2]。盡管臨床上已有相關(guān)生物學(xué)指標來預(yù)估老年高血壓患者是否發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），但老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE的發(fā)生風(fēng)險仍較高[3]。目前，臨床上需要對老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生情況進行個體化精準預(yù)測，而列線圖模型可通過整合多因素Logistic回歸分析確定的危險因素，個體化精準預(yù)測某類不良事件發(fā)生情況[4-5]。因此，本研究基于老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的危險因素來構(gòu)建相應(yīng)的列線圖模型，以期為個體化防治老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月至2021年1月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的擇期進行非心臟手術(shù)的老年高血壓患者244例為研究對象，其年齡60～85歲，平均（69.0±8.6）歲。本研究中所有患者行腹部手術(shù)，且術(shù)前按醫(yī)囑服用降壓藥以控制血壓。納入標準：（1）符合《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》[6]中關(guān)于老年高血壓的診斷標準；（2）具有語言交流能力；（3）麻醉方式為氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉；（4）家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有繼發(fā)性高血壓或高血壓急癥者；（2）伴有惡性腫瘤或近期發(fā)生感染性疾病者；（3）合并先天性心臟病者。根據(jù)患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生情況，將其分為MACE組（58例）和非MACE組（186例）。術(shù)中和術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛、心肌缺血、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、惡性心律失常、嚴重高血壓、心源性死亡定義為非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE[7-8]。本研究經(jīng)揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、左心室射血分數(shù)、吸煙史（每天吸煙≥1支，連續(xù)超過3個月定義為有吸煙史）、高血壓分級、病程、ST段壓低情況、代謝當量（metabolic equivalent，METs）、術(shù)中輸入濃縮紅細胞量、手術(shù)時間、糖尿病發(fā)生情況、腦血管病發(fā)生情況、冠心病發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；將確定的影響因素引入R 3.6.3軟件及rms程序包，構(gòu)建預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估該列線圖模型的區(qū)分度，采用校準曲線與Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估其一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE影響因素的單因素分析 MACE組年齡≥70歲、高血壓分級≥3級、ST段壓低≥0.05 mV、METs≤4、有冠心病者所占比例高于非MACE組，病程長于非MACE組，術(shù)中輸入濃縮紅細胞量多于非MACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、吸煙史、手術(shù)時間及左心室射血分數(shù)≤50%、有糖尿病、有腦血管病者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

2.2 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生情況為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標——年齡（賦值：60～69歲=0，≥70歲=1）、高血壓分級（賦值：1～2級=0，≥3級=1）、病程（賦值：實測值）、ST段壓低≥0.05 mV情況（賦值：否=0，是=1）、METs（賦值：＞4=0，≤4=1）、術(shù)中輸入濃縮紅細胞量（賦值：實測值）、冠心病發(fā)生情況（賦值：無=0，有=1）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓分級、ST段壓低≥0.05 mV、術(shù)中輸入濃縮紅細胞量、冠心病是老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

2.3 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險列線圖模型的建立 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果（高血壓分級、ST段壓低≥0.05 mV情況、術(shù)中輸入濃縮紅細胞量、冠心病），構(gòu)建預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型，見圖1。各因素對老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響程度以分值形式呈現(xiàn)，高血壓分級≥3級為26分；ST段壓低≥0.05 mV為18分；術(shù)中輸入濃縮紅細胞量每增加50 ml，評分增加12.5分；冠心病為14.5分。各評分相加為患者總分，于總分處做垂線，對應(yīng)的預(yù)測概率即為該患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生率。

圖1 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險列線圖模型Figure 1 Nomogram model of MACE risk during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

圖2 列線圖模型預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的ROC曲線Figure 2 ROC curve of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension predicted by nomogram model

2.4 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險列線圖模型的驗證 列線圖模型預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的曲線下面積為0.825〔95%CI（0.766，0.884）〕，見圖2。列線圖模型預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險的校準曲線與實際曲線基本吻合，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=8.958、P=0.346，見圖3。至出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥或腎衰竭[15]。

圖3 列線圖模型預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險的校準曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model in predicting the risk of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有2億人接受非心臟手術(shù)，且在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生MACE的患者達1 000萬例[9]。手術(shù)和麻醉可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、血流動力學(xué)紊亂、高凝狀態(tài)及炎癥等，其均可能引發(fā)MACE[10]。因此，臨床上需要探索一種模型來預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生率為23.8%（58/244），高于?ETIN等[11]報道的高血壓患者長期隨訪期間MACE發(fā)生率（約為20.70%），可能與研究區(qū)域及樣本來源不同有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓分級、ST段壓低≥0.05 mV情況、術(shù)中輸入濃縮紅細胞量、冠心病是老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響因素。楊婷等[12]研究顯示，高血壓可能會導(dǎo)致冠狀動脈管腔縮小，引起全血管重塑，同時血管阻力增大可引起血流動力學(xué)降低，最終誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化，增加高血壓患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險。有研究顯示，高血壓患者術(shù)前檢查若表現(xiàn)為ST段壓低≥0.05 mV，表示其冠狀動脈粥樣硬化程度較為嚴重[13]。丁延齡等[14]研究顯示，有冠心病史、ST段壓低及術(shù)中輸入濃縮紅細胞量是高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心臟事件的危險因素。有研究顯示，高血壓分級≥3級患者若圍術(shù)期血壓控制不佳，舒張壓≥110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則易引發(fā)各種心臟疾病，甚

目前，已有研究證實，列線圖模型可用于預(yù)測ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險[13]。本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果（高血壓分級、ST段壓低≥0.05 mV情況、術(shù)中輸入濃縮紅細胞量、冠心病），構(gòu)建了預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型，有利于直觀地分析各危險因素對MACE發(fā)生風(fēng)險的影響，從而篩選高風(fēng)險患者并進行個體化預(yù)防。針對列線圖模型所示的老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的危險因素，應(yīng)加強患者的防范意識，以降低非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的曲線下面積為0.825〔95%CI（0.766，0.884）〕，提示該列線圖模型的區(qū)分度較好；列線圖模型預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險的校準曲線與實際曲線基本吻合，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=8.958、P=0.346，提示該列線圖模型的一致性較好，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究為回顧性研究，在數(shù)據(jù)收集和分析上可能存在一定偏倚。（2）本研究為單中心研究，模型預(yù)測的驗證是內(nèi)部驗證，仍需要多中心、大樣本量的研究進一步驗證本研究結(jié)論，同時需要進行外部驗證，以提高列線圖模型的適用性。

綜上所述，高血壓分級、ST段壓低≥0.05 mV情況、術(shù)中輸入濃縮紅細胞量、冠心病是老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響因素，本研究基于以上4項影響因素構(gòu)建的老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險列線圖模型的區(qū)分度和一致性均較好，為臨床預(yù)測老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險及制定針對性的個體化防治措施提供了參考。

作者貢獻：王雪靜、張海霞進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張海霞進行研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、論文的修訂，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；王雪靜、梅玲、張轉(zhuǎn)、張海霞進行數(shù)據(jù)收集；王雪靜進行數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。