基于國(guó)內(nèi)外新版高血壓指南探討高血壓前期存在的問(wèn)題與思考

趙睿學(xué)，王停 ，荊魯，王顯

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》顯示，2017年，中國(guó)有254萬(wàn)人死于高收縮壓，其中95.7%的患者死于心血管?。╟ardiovascular disease，CVD）[1]。中國(guó)高血壓調(diào)查2012—2015年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)≥18歲人群高血壓患病粗率為27.9%（加權(quán)率為23.2%），其中青年人群（18～34歲）高血壓患病率為5.1%，≥75歲人群高血壓患病率為59.8%[2]。目前，僅管理高血壓患者已經(jīng)很難有效降低人群心腦血管事件發(fā)生率和死亡率。近年來(lái)隨著“疾病防治重心前移”理念的提出，高血壓前期防治逐漸成為研究熱點(diǎn)，這也更加契合中醫(yī)“治未病”的觀點(diǎn)，是將高血壓的管理由治療為主轉(zhuǎn)為以預(yù)防為主。本文基于2017—2020年中國(guó)、美國(guó)、歐洲、日本相關(guān)學(xué)會(huì)及國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（International Society of Hypertension，ISH）發(fā)布的新版高血壓指南分析了高血壓前期存在的問(wèn)題并進(jìn)行思考，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)高血壓前期的認(rèn)識(shí)，也為我國(guó)高血壓前期的管理提供一定參考。

1 高血壓前期的概念

2003年，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC7）提出了“高血壓前期”的概念，其是將美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第6次報(bào)告（JNC6）中的“正常高限”修改為“高血壓前期”〔血壓為120～139/80～89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕[3]。2005年，《中國(guó)高血壓防治指南》將收縮壓為120～139 mm Hg和/或舒張壓為80～89 mm Hg定義為“正常高值”，與JNC7提出的“高血壓前期”概念相同。而為了避免人們產(chǎn)生負(fù)面心理，2010版、2018版《中國(guó)高血壓防治指南》仍沿用“正常高值”的概念。

2 高血壓前期的界定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

目前，指南對(duì)高血壓前期的界定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一?！?017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南》[4]取消了高血壓前期的定義，將收縮壓為120～129 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg定義為血壓升高，將收縮壓為130～139 mm Hg和/或80～89 mm Hg定義為1級(jí)高血壓。《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[5]將收縮壓＜120 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg定義為正常血壓，收縮壓為120～139 mm Hg和/或舒張壓為80～89 mm Hg定義為正常高值血壓?！?018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》[6]將血壓＜120/80 mm Hg定義為最佳血壓，血壓為120～129/80～84 mm Hg定義為正常血壓，收縮壓為130～139 mm Hg和/或舒張壓為85～89 mm Hg定義為正常高值血壓?！?019日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》[7]將血壓＜120/80 mm Hg定義為正常血壓，收縮壓為120～129 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg定義為正常高值血壓，收縮壓為130～139 mm Hg和/或舒張壓為80～89 mm Hg定義為血壓升高?！?020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)國(guó)際高血壓指南》[8]則簡(jiǎn)化了高血壓的分類，將診室血壓＜130/85 mm Hg定義為正常血壓，診室收縮壓為130～139 mm Hg和/或舒張壓為85～89 mm Hg定義為正常高值血壓。

上述各指南中高血壓前期的界定標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。分析上述高血壓前期界定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，美國(guó)、日本等高收入國(guó)家制定的高血壓前期標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格，而適合中低收入國(guó)家使用的《2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)國(guó)際高血壓指南》[8]中的高血壓前期界定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)寬松。隨著研究深入和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷積累，未來(lái)高血壓前期的界定標(biāo)準(zhǔn)可能還會(huì)改變。

3 高血壓前期的界定開(kāi)始使用診室外血壓

上述高血壓前期的診斷主要依據(jù)診室血壓，但診室血壓存在一定隨機(jī)性和單一性。近年來(lái)，診室外血壓在臨床上顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，可用于鑒別診斷白大衣高血壓和隱蔽性高血壓及個(gè)體化降壓治療，且能預(yù)測(cè)心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4，6-7]。因此，包括我國(guó)在內(nèi)的新版高血壓指南還制定了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（24 h血壓≥130/80 mm Hg，日間血壓≥135/85 mm Hg，夜間血壓≥120/70 mm Hg）及家庭血壓監(jiān)測(cè)（home blood pressure monitoring，HBPM）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（家庭血壓≥135/85 mm Hg）。但僅《2017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南》[4]和《2019日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》[7]依據(jù)ABPM和HBPM診斷高血壓前期?！?019日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》[7]第1次根據(jù)HBPM進(jìn)行高血壓分級(jí)，將家庭收縮壓為115～124 mm Hg和家庭舒張壓＜75 mm Hg定義為正常高值血壓，家庭收縮壓為125～134 mm Hg和/或舒張壓為75～84 mm Hg定義為血壓升高，且當(dāng)診室血壓和HBPM結(jié)果不一致時(shí)，建議優(yōu)先考慮HBPM結(jié)果，應(yīng)根據(jù)HBPM結(jié)果進(jìn)行降壓治療?！?017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南》[4]取消了高血壓前期的定義，將收縮壓為120～129 mm Hg和舒張壓＜80 mm Hg定義為血壓升高，并指出診室血壓與家庭自測(cè)血壓、日間血壓、夜間血壓及24 h平均血壓的對(duì)應(yīng)值，見(jiàn)表1。

表1 診室血壓與家庭自測(cè)血壓、日間血壓、夜間血壓及24 h平均血壓的對(duì)應(yīng)值（mm Hg）Table 1 Corresponding values of clinic blood pressure and family selfmeasured blood pressure，daytime blood pressure，nighttime blood pressure and 24 hours average blood pressure

4 高血壓前期的危害

《2017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南》[4]首次將普通人群高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)降至130/80 mm Hg，閾值下調(diào)證據(jù)如下：多項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與血壓＜120/80 mm Hg的人群相比，血壓為120～129/80～84 mm Hg的人群冠心病和卒中的危險(xiǎn)比為1.1～1.5；與血壓＜120/80 mm Hg的人群相比，血壓為130～139/85～89 mm Hg的人群冠心病和卒中的危險(xiǎn)比為1.5～2.0，且冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)在年齡、性別、種族亞組分析中依然存在[9-11]。我國(guó)流行病學(xué)研究表明，血壓為120～139/80～89 mm Hg的人群10年后CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較血壓為110/75 mm Hg的人群升高1倍以上；且血壓為120～129/80～84 mm Hg和 130～139/85～89 mm Hg的中年人群，10年后分別有45%和64%的患者罹患高血壓[5]。FUJIYOSHI等[12]研究表明，血壓≥120/80 mm Hg的人群心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于血壓＜120/80 mm Hg的人群，且50%的心血管疾病死亡、52%的卒中死亡和59%的冠狀動(dòng)脈疾病死亡可歸因于血壓≥120/80 mm Hg。日本一項(xiàng)24年的隨訪研究表明，43%的CVD死亡（中年男性為81%）可歸因于血壓＞120/80 mm Hg[13]。有研究表明，血壓≥130/85 mm Hg的人群腔隙性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。

目前，多數(shù)指南將隱蔽性高血壓定義為診室血壓正常（＜140/90 mm Hg），但HBPM（≥135/85 mm Hg）或ABPM（日間血壓≥135/85 mm Hg或夜間血壓≥120/70 mm Hg或24 h平均血壓≥130/80 mm Hg）結(jié)果升高。不同的是，《2017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南》[4]對(duì)隱蔽性高血壓的定義更為嚴(yán)格，該指南將診室血壓＜130/80 mm Hg且日間診室外血壓≥130/80 mm Hg定義為隱蔽性高血壓；該指南推薦對(duì)于未經(jīng)治療的診室收縮壓為120～129 mm Hg、舒張壓為75～79 mm Hg的人群，可采取HBPM或ABPM進(jìn)行鑒別診斷?！?018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》[6]指出，診室血壓正常高值與隱蔽性高血壓高發(fā)病率相關(guān)。在《2019日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》[7]中，隱蔽性高血壓高危人群還包括了血壓為130～139/80～89 mm Hg的人群。

總之，高血壓前期不僅表現(xiàn)為單純血壓數(shù)值升高，可能還伴有機(jī)體血管功能及結(jié)構(gòu)改變、心肌重構(gòu)等靶器官損傷。高血壓前期是引起高血壓及CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床重視并啟動(dòng)相關(guān)治療。

5 高血壓前期更加強(qiáng)調(diào)生活方式的干預(yù)

在一項(xiàng)針對(duì)日本社區(qū)居民長(zhǎng)達(dá)30年的隨訪研究中，以每10年為一個(gè)隊(duì)列，在第1、2、3隊(duì)列中，腦卒中歸因于重度高血壓人群的危險(xiǎn)度百分比分別為20%、14%、9%，腦卒中歸因于中度高血壓人群的危險(xiǎn)度百分比分別為19%、24%、11%，腦卒中歸因于輕度高血壓人群的危險(xiǎn)度百分比分別為17%、23%、25%，即使剔除了服用降壓藥物的參與者，結(jié)果仍無(wú)明顯改變[15]。因此，針對(duì)血壓升高或1級(jí)高血壓患者生活方式干預(yù)及高血壓預(yù)防策略更為重要。上述指南在高血壓治療的推薦中均強(qiáng)調(diào)，高血壓及正常高值血壓患者應(yīng)采取生活方式干預(yù)，強(qiáng)調(diào)低鹽飲食、減少飲酒并對(duì)飲酒量進(jìn)行了限制，戒煙且避免被動(dòng)吸煙；推薦多食用蔬菜、新鮮水果、魚(yú)類、堅(jiān)果等，控制體質(zhì)量，進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，見(jiàn)表2。《2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)國(guó)際高血壓指南》[8]充分借鑒了既往指南中具有高級(jí)別證據(jù)的推薦，其建議更為全面；此外，該指南還提及由于缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前尚不支持補(bǔ)充替代醫(yī)療、傳統(tǒng)藥物。

表2 各指南中生活方式干預(yù)內(nèi)容Table 2 Lifestyle interventions in each guideline

6 存在的爭(zhēng)議

6.1 高血壓前期是否啟動(dòng)藥物降壓治療？ 目前指南還沒(méi)有關(guān)于高血壓前期藥物降壓的治療推薦，但大部分指南指出了最佳降壓目標(biāo)，均推薦血壓＜130/80 mm Hg?！?020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)國(guó)際高血壓指南》[8]建議降壓理想標(biāo)準(zhǔn)為：＜65歲患者，血壓＜130/80 mm Hg；≥65歲患者，血壓＜140/90 mm Hg；老年患者可根據(jù)自身情況設(shè)定個(gè)體化的降壓目標(biāo)。《2019日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》[7]建議，年齡＜75歲、合并腦血管疾?。o(wú)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄和腦主干動(dòng)脈閉塞）、合并冠狀動(dòng)脈疾病、合并慢性腎臟?。虻鞍钻?yáng)性）、合并糖尿病或使用抗栓藥物的患者降壓目標(biāo)為診室血壓＜130/80 mm Hg；年齡≥75歲的患者降壓目標(biāo)為診室血壓＜140/90 mm Hg，如患者耐受可逐步降至＜130/80 mm Hg；但該指南未設(shè)定降壓目標(biāo)的下限值，原因是迄今為止尚無(wú)確定降壓目標(biāo)下限值的臨床研究，但探討了降壓治療期間“血壓過(guò)度下降”的問(wèn)題，如收縮壓降至＜120 mm Hg則需要注意過(guò)度降壓引起的不良事件，如老年患者收縮壓降至＜130 mm Hg則需要注意血壓過(guò)度下降的可能；該指南同樣推薦將舒張壓降至＜80 mm Hg，但并未設(shè)定舒張壓的下限值?！?018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》[8]建議，如果對(duì)降壓治療耐受良好，大部分患者可考慮將血壓降至130/80 mm Hg或更低，并建議＜65歲的高血壓患者收縮壓應(yīng)降至120～129 mm Hg，65～80歲的高血壓患者收縮壓應(yīng)降至130～139 mm Hg；所有高血壓患者，無(wú)論有無(wú)糖尿病等合并癥及危險(xiǎn)分層，舒張壓均應(yīng)降至＜80 mm Hg?！?017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南》[4]則建議，包括老年人在內(nèi)的高血壓患者血壓應(yīng)降至＜130/80 mm Hg ?！吨袊?guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[5]也給出了類似的推薦：18～65歲的高血壓患者血壓應(yīng)降至＜140/90 mm Hg，如患者耐受則可降至＜130/80 mm Hg；65～79歲的高血壓患者血壓應(yīng)降至＜150/90 mm Hg，如患者耐受則可降至＜140/90 mm Hg；≥80歲的高血壓患者血壓應(yīng)降至＜150/90 mm Hg。

高血壓前期是否使用降壓藥物一直存在爭(zhēng)議，但根據(jù)上述指南降壓目標(biāo)來(lái)看，如果高血壓前期患者已罹患CVD、糖尿病等疾病，可考慮使用降壓藥物，因?yàn)橹委烠VD的藥物（如β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、螺內(nèi)酯等及硝酸酯類藥物）同時(shí)具有降低血壓的作用。

6.2 傳統(tǒng)補(bǔ)充替代療法是否應(yīng)該推薦？ 多年來(lái)，傳統(tǒng)補(bǔ)充替代療法一直存在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足的問(wèn)題，故目前指南均沒(méi)有推薦。2020年10月，Circulation發(fā)表的一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、單盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)采用傳統(tǒng)中藥方劑天麻鉤藤顆粒治療隱蔽性高血壓，結(jié)果顯示，天麻鉤藤顆粒治療4周后，患者日間動(dòng)態(tài)收縮壓下降5.4 mm Hg，舒張壓下降3.4 mm Hg，較安慰劑組降低約3.2 mm Hg，治療前后患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)、血糖、血脂指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[16]。該研究明確了以天麻鉤藤顆粒為代表的傳統(tǒng)中藥方劑在隱蔽性高血壓中的治療效果，并得到了國(guó)際心血管醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

除口服中藥外，研究還表明，中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法也可以有效降低血壓，如WU等[17]納入31項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，太極拳可有效降低血壓，其可使高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低10.4 mm Hg和4.0 mm Hg，而血壓下降又可使患者CVD發(fā)生率降低40%。XIONG等[18]通過(guò)對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，八段錦能有效降低收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、血糖、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇，并改善患者的生活質(zhì)量。此外，近年來(lái)多項(xiàng)臨床研究也表明，中醫(yī)外治療法（包括針灸、耳穴、足浴、推拿按摩、刮痧等療法）對(duì)高血壓前期具有很好的干預(yù)效果[19-21]。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也會(huì)越來(lái)越多，《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》[22]首次增加了中醫(yī)藥應(yīng)用于高血壓領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容。

7 小結(jié)

近年來(lái)隨著“疾病防治重心前移”理念的提出，高血壓前期防治逐漸成為研究熱點(diǎn)。目前，雖然各指南對(duì)高血壓前期的界定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，但均具有重要的臨床意義。研究表明，對(duì)高血壓前期人群進(jìn)行降壓治療可以預(yù)防或延緩高血壓的發(fā)生[23]。但因?yàn)楦哐獕呵捌谛难苁录l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，觀察周期較長(zhǎng)，相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，且多數(shù)高血壓前期患者更加擔(dān)心降壓藥物的不良反應(yīng)。因此，指南僅推薦針對(duì)高血壓前期人群采取生活方式干預(yù)。但要降低心腦血管疾病發(fā)病率，當(dāng)前指南推薦的降壓力度還是不夠的。眾多研究表明，中醫(yī)藥療法安全有效，尤其針對(duì)高血壓前期、1級(jí)高血壓患者的干預(yù)效果還是較為理想的[24-25]。近期《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》[22]也首次增加了中醫(yī)藥應(yīng)用于高血壓領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容，并較為詳細(xì)地介紹了辨證論治及中醫(yī)特色適宜技術(shù)，相信這會(huì)為高血壓前期人群帶來(lái)更多獲益。

本文無(wú)利益沖突。