聯(lián)合治療對肝硬化合并食管靜脈曲張的效果

尹泊，程相杰

(南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

食管靜脈曲張病情復雜，出血風險較大，一旦6 h內(nèi)出血量＞1 000 mL，可引起失血性休克，甚至威脅患者生命安全，具有高致殘率、高致死率[1]。內(nèi)鏡下套扎術具有安全性高、療效好、可反復實施、費用低、恢復快等優(yōu)點，是治療肝硬化合并食管靜脈曲張的常用方式[2]。但該術式難以有效阻塞食管旁靜脈的交通支靜脈、負責連接黏膜底靜脈曲張，術后短期內(nèi)復發(fā)率較高。硬化劑注射術是將一定劑量的硬化劑注射于曲張的靜脈內(nèi)或其周圍的黏膜旁邊，損傷相應的血管內(nèi)皮，誘發(fā)一系列的化學反應，阻塞曲張的靜脈，遠期復發(fā)率較低[3-4]。本研究將我院收治的肝硬化合并食管靜脈曲張患者90 例，分別予以內(nèi)鏡下套扎術治療、內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合硬化劑注射術治療，旨在分析內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合硬化劑注射術治療肝硬化合并食管靜脈曲張的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年2月—2019年3月收治的肝硬化合并食管靜脈曲張患者90 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45 例。觀察組男25 例，女 20 例；年齡 34～75 歲，平均年齡（57.65±4.12）歲；肝功能 Child-Pugh 分級：A 級 8 例，B 級 26例，C 級11 例；肝硬化病程 2～15 年，平均肝硬化病程（8.75±1.21）年；合并糖尿病5 例，冠心病6 例，高血壓13例。對照組男28例，女17例；年齡33～77歲，平均年齡（57.57±4.08）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A級7例，B級28例，C級10例；肝硬化病程1～13年，平均肝硬化病程（8.68±1.19）年；合并糖尿病7例，冠心病7例，高血壓11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：符合《內(nèi)科學》[5]、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》[6]中肝硬化、食管靜脈曲張診斷標準，經(jīng)內(nèi)鏡、彩超等檢查確診；簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：哺乳期或孕期婦女；血液系統(tǒng)疾?。痪裾系K；消化道惡性腫瘤；合并消化道潰瘍；凝血功能障礙。

1.2 方法 入院后患者均先行輸血止血、補液擴容、護肝等治療，于病情穩(wěn)定后行手術治療。全麻下對照組實施內(nèi)鏡下套扎術治療：術前禁飲4 h，禁食8 h，常規(guī)創(chuàng)建靜脈通道，給予生長抑素和抑酸劑，以降低門靜脈壓力。引導患者取左側臥位，通過電子胃鏡前端安裝透明帽實施胃部檢查，明確食管胃底靜脈曲張的發(fā)病部位、數(shù)量、形態(tài)等。隨后安裝六連發(fā)套扎器，自食管的下段并與齒狀線周圍曲張靜脈部位相接近處開始實施負壓裝置抽吸，待視野中幾乎完全發(fā)紅時，橡皮圈釋放，實施套扎，待曲張靜脈顏色變成紫紅色且圈套無脫落即可。自下向上螺旋形結扎曲張靜脈，常規(guī)情況下每次套扎4～7 處。在此基礎上，觀察組行硬化劑注射術治療：套扎后按照患者實際靜脈曲張情況注射硬化劑，一般每次注射4～6 點，每點5～10 mL，可重復操作，直至曲張靜脈消失為止。兩組患者術后臥床休息，禁食2～3 d，密切監(jiān)測患者的脈搏、血壓、體溫、呼吸等情況，常規(guī)使用艾司奧美拉唑抑酸、生長抑素、控制門脈高壓等治療。

1.3 觀察指標（1）臨床療效：術后6 個月，評估兩組治療效果。食管靜脈曲張基本消失或完全消失，重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為或細小或輕度的曲張靜脈為治愈；重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為中度，或食管靜脈曲張情況顯著改善為有效；靜脈曲張無明顯改善為無效。（2）手術情況：比較兩組平均每人套扎環(huán)數(shù)、平均套扎療程。（3）比較兩組治療前、治療后6 個月門靜脈血流動力學，即為血流速度、內(nèi)徑、血流量。（4）并發(fā)癥：比較兩組術后胸腹部疼痛、發(fā)熱、進食異物感、惡心等發(fā)生情況。（5）術后隨訪1年，比較兩組復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用x-±s表示，采用t檢驗；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組45 例，治愈26 例，有效13 例，無效6 例，總有效率為86.67%；觀察組45例，治愈36例，有效9例，總有效率為100%。兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組平均每人套扎環(huán)數(shù)（13.62±3.89）環(huán)、平均套扎療程（2.21±0.64）次；對照組平均每人套扎環(huán)數(shù)（7.86±2.24）環(huán)、平均套扎療程（1.25±0.32）次。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

2.3 兩組治療前后門靜脈血流動力學比較 兩組治療前門靜脈內(nèi)徑、血流速度和血流量水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。同組治療前后血流速度、血流量水平變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；同組治療前后門靜脈內(nèi)徑水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后門靜脈內(nèi)徑、血流速度和血流量水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后門靜脈血流動力學比較（）

表1 兩組治療前后門靜脈血流動力學比較（）

組別 n 血流速度（m/s） 門靜脈內(nèi)徑（mm） 血流量（mL/m）觀察組 治療前 45 24.09±3.96 12.96±2.57 19.54±3.42治療后 45 29.21±4.48 12.41±2.60 25.32±3.17對照組 治療前 45 24.32±3.89 13.01±2.59 19.62±3.45治療后 45 28.65±4.18 12.32±2.54 25.32±3.17

2.4 并發(fā)癥 對照組45 例，惡心4 例，胸腹部疼痛4例，發(fā)熱1 例，進食異物感4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.89%；觀察組45例，惡心1例，胸腹部疼痛1例，發(fā)熱2 例，進食異物感1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%。兩組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 兩組術后復發(fā)率比較 觀察組45 例，術后復發(fā)2例，復發(fā)率為4.44%，對照組45 例，術后復發(fā)9 例，復發(fā)率為20.00%。兩組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

肝硬化是由免疫、代謝、病毒等因素所致的慢性疾病，肝代償后期主要表現(xiàn)為門靜脈高壓，門靜脈長期處于高壓狀態(tài)下易引起食管靜脈曲張等并發(fā)癥，可能引起肝性腦病、出血，對患者的身心健康和生命質(zhì)量造成嚴重的影響[7-8]。內(nèi)鏡下套扎術具有操作容易、對肝臟影響小等優(yōu)點，能在胃鏡檢查下明確靜脈曲張程度、范圍，確定需結扎部位，安裝好套扎器，套扎靜脈曲張明顯部位、曲張出血部位，能夠阻斷靜脈血流，使其發(fā)生缺血性壞死和黏膜的脫落，局部形成淺表潰瘍被瘢痕組織替代，最終發(fā)揮治療作用，有效改善肝硬化合并食管靜脈曲張患者病情，被廣泛應用于臨床[9]。但內(nèi)鏡下套扎術主要套扎固有層靜脈，無法閉塞血管壁間交通支，易出現(xiàn)外膜靜脈和交通支存留，術后易復發(fā)。

本研究中，兩組治療前后門靜脈內(nèi)徑、血流速度和血流量相比無明顯差異；兩組治療后觀察組治療總有效率較對照組高，平均每人套扎環(huán)數(shù)、平均套扎療程、術后復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合硬化劑注射術治療肝硬化合并食管靜脈曲張能夠提高治療效果，減少套扎環(huán)數(shù)、次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。硬化劑注射術是通過向靜脈內(nèi)注射硬化劑實施治療，硬化劑能夠快速進入食管深層，損傷血管內(nèi)皮，迅速形成血栓，既能阻塞固有層靜脈，又能使食管旁交通靜脈和周圍曲張靜脈閉塞，同時硬化劑能夠快速隨著血液離開食管下段曲張靜脈，對深層靜脈的消除有補償作用，故靜脈閉塞后不易發(fā)生再通，降低術后復發(fā)率[10]。內(nèi)鏡下套扎術、硬化劑注射術聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，在套扎后短期內(nèi)注射硬化劑，可使硬化劑停留于曲張靜脈內(nèi)，將殘余的細小靜脈、側支血管、交通血管徹底消除，提高治療效果。

綜上所述，肝硬化合并食管靜脈曲張接受內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合硬化劑注射術治療，安全性較高，能夠提高治療效果，減少套扎環(huán)數(shù)、次數(shù)，降低復發(fā)率，值得臨床推廣。