經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對結(jié)石性膽囊炎的療效

李季波

（?？h人民醫(yī)院，河南 ?？h 456250）

結(jié)石性膽囊炎主要由于膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊管梗阻所致，可導(dǎo)致囊內(nèi)壓持續(xù)升高，增強炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致膽囊發(fā)生單純性炎癥、化膿性炎癥，甚至囊壁壞死、穿孔等[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是結(jié)石性膽囊炎主要治療手段[2]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是微創(chuàng)外科發(fā)展的新理念，據(jù)此開展的經(jīng)臍單孔LC在結(jié)石性膽囊炎治療中具有可行性。研究顯示，腹部手術(shù)后短期內(nèi)會導(dǎo)致凝血和纖溶激活，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。另研究表明[3]，結(jié)石性膽囊炎患者血清淀粉酶（Amylase，AMY）、脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）高表達，可作為病情評估的重要指標。基于此，本研究分析經(jīng)臍單孔與常規(guī)三孔LC 手術(shù)對結(jié)石性膽囊炎患者血清創(chuàng)傷定量指標、凝血纖溶功能、AMY、LPS 水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年9月我院收治的結(jié)石性膽囊炎患者115例，按治療術(shù)式不同分為兩組。觀察組 58 例，男 36 例，女 22 例；年齡 28～71歲，平均（42.64±6.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均（22.95±1.75）kg/m2；B 超結(jié)果：膽囊長徑51～82 mm，平均（68.03±6.42）mm，橫徑18～33 mm，平均（25.73±3.49）mm，壁厚3～5 mm，平均（3.91±0.42）mm。對照組57 例，男 39 例，女18 例；年齡 26～73 歲，平均（44.02±6.81）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.21±1.94）kg/m2；B 超結(jié)果：膽囊長徑51～84 mm，平 均（69.41 ± 5.50）mm，橫 徑 18～35 mm，平 均（26.39±3.71）mm，壁厚3～5 mm，平均（4.02±0.47）mm。兩組性別、年齡、BMI、膽囊長徑、橫徑、壁厚等一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

納入標準：符合《外科學(xué)》[4]中結(jié)石性膽囊炎診斷標準，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及腹部B 超、CT 確診；良性膽囊病變，無黃疸史；患者及家屬知情同意。排除標準：合并膽管結(jié)石；既往有上腹部手術(shù)史；凝血功能障礙者；依從性差者。

1.2 方法 兩組均術(shù)前8 h 禁飲禁食，術(shù)前0.5 h 肌注100 mg苯巴比妥，0.5 mg阿托品。對照組行常規(guī)三孔LC手術(shù)。仰臥位，氣管插管全麻，分別于臍下緣2 cm、右鎖骨中線肋緣下l cm、劍突下2 cm作切口穿刺，建立氣腹；進入腹部后，游離十二指腸韌帶，解剖膽囊前后三角，顯露并夾閉膽囊管與膽囊動脈，剝離膽囊，逐層縫合，術(shù)畢。觀察組行經(jīng)臍單孔LC 手術(shù)。取臍部弧形切口，約3 cm，直視下逐層切開腹壁，建立氣腹（腹內(nèi)壓為10～12 mmHg），作10 mm通道為觀察孔，將腹腔鏡置入；左側(cè)5 mm、右側(cè)5 mm處分別為主操作孔、副操作孔，呈“品”字形。探查腹腔，取頭高腳低30°體位，并向左傾斜15～30°，置入牽引鉗（右側(cè)通道）、彎曲電鉤（左側(cè)通道），解剖膽總管外側(cè)與后三角。解剖前外側(cè)壁及前三角，游離膽囊管、膽囊動脈，電凝切斷膽囊動脈，夾閉膽囊管遠近端，剝離膽囊，創(chuàng)面止血；取出膽囊，解除氣腹，逐層縫合。兩組術(shù)后均常規(guī)行抗感染治療。

1.3 觀察指標（1）VAS評分：術(shù)后6 h、1 d、3 d采用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組疼痛程度，0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。（2）血清創(chuàng)傷定量指標：術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測患者血清中白介素6（IL-6）、腎上腺素（NE）水平，采用免疫比濁法檢測超敏C 應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用增強化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測皮質(zhì)醇（Cor）水平。（3）凝血纖溶功能指標：術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d 采用法國 STAGO 全自動凝血分析儀測定凝血酶原時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血漿纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）水平。（4）血清AMY、LPS水平：術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d采用4，6-亞乙基-4-硝基苯酚-α庚糖-G7 速率法檢測患者淀粉酶（AMY）水平，采用酶比色速率法檢測脂多糖（LPS）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 VAS 評分比較 觀察組術(shù)后 6 h、1 d、3 d 的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較(，分)

表1 兩組VAS評分比較(，分)

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 58 2.03±0.42 2.47±0.59 0.92±0.15對照組 57 2.74±0.57 3.61±0.44 1.59±0.21

2.2 兩組血清創(chuàng)傷定量指標水平比較 兩組術(shù)后1 d、3 d 的血清 IL-6、hs-CRP、NE、Cor 水平較術(shù)前增高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清創(chuàng)傷定量指標水平比較()

表2 兩組血清創(chuàng)傷定量指標水平比較()

組別 n IL-6（pg/mL） hs-CRP（mg/L） NE（pg/mL） Cor（nmol/L）觀察組 術(shù)前 58 5.06±0.59 12.74±2.18 1.49±0.40 82.18±8.22術(shù)后1 d 58 20.25±2.97 64.07±7.63 4.02±0.72 242.09±24.08術(shù)后3 d 58 11.03±1.41 32.96±4.47 2.90±0.56 148.36±16.74對照組 術(shù)前 57 5.17±0.68 13.52±2.49 1.62±0.51 84.37±9.46術(shù)后1 d 57 32.16±4.58 82.60±10.08 7.53±1.14 315.26±30.17術(shù)后3 d 57 18.57±2.16 47.85±5.71 4.84±0.83 203.02±21.69

2.3 兩組凝血纖溶功能指標水平比較 兩組術(shù)后1 d、3 d 的TT、APTT、t-PA 水平較術(shù)前降低，但觀察組高于對照組，PAI-1 較術(shù)前增高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血纖溶功能指標水平比較()

表3 兩組凝血纖溶功能指標水平比較()

組別 n TT（s） APTT（s） PAI-1（μg/L） t-PA（μg/L）觀察組 術(shù)前 58 17.46±1.74 34.28±3.41 51.07±8.16 7.96±2.04術(shù)后1 d 58 15.26±1.20 29.52±2.38 60.64±10.39 6.75±1.46術(shù)后3 d 58 16.62±1.48 32.54±3.20 55.24±9.47 7.28±1.73對照組 術(shù)前 57 18.02±1.56 35.07±4.19 50.13±7.28 8.27±1.86術(shù)后1 d 57 14.39±1.03 26.80±2.72 69.37±11.64 6.02±1.19術(shù)后3 d 57 15.35±1.27 29.12±2.95 62.13±10.75 6.47±1.52

2.4 兩組血清AMY、LPS 水平比較 兩組術(shù)后1 d、3 d血清AMY、LPS水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清AMY、LPS水平比較(，U/L)

表4 兩組血清AMY、LPS水平比較(，U/L)

組別 n AMY LPS觀察組 術(shù)前 58 97.73±10.82 125.74±20.93術(shù)后1 d 58 57.82±6.49 64.17±9.45術(shù)后3 d 58 47.45±5.61 54.96±7.09對照組 術(shù)前 57 99.25±11.36 128.97±21.82術(shù)后1 d 57 68.91±8.07 72.86±10.53術(shù)后3 d 57 53.04±6.73 61.65±8.71

3 討論

結(jié)石性膽囊炎為消化系統(tǒng)疾病，嚴重時可引起急性腹膜炎、重癥急性胰腺炎、急性膽囊穿孔等急腹癥[5]。現(xiàn)階段，手術(shù)仍是結(jié)石性膽囊炎主要治療方法，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，使其臨床應(yīng)用受限。LC 術(shù)是目前開展較成熟的腹腔鏡手術(shù)，而經(jīng)臍單孔LC 手術(shù)切口小且隱匿，機體損傷輕，已成為現(xiàn)階段較常見的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[6]。

本研究中，觀察組術(shù)后6 h、1 d、3 d 的VAS 評分低于對照組，提示經(jīng)臍單孔LC手術(shù)利于減輕患者術(shù)后疼痛，促進術(shù)后恢復(fù)。分析認為，經(jīng)臍單孔LC 操作孔僅有1 個，位于下腹部，痛感輕，且臍部切口較大，膽囊取出時無需行穿刺孔機械性擴張，減少腹壁創(chuàng)傷，進而減輕術(shù)后疼痛。經(jīng)臍單孔LC無需延長切口也可順利取出膽囊，避免膽汁流入腹腔，且減輕腹壁損傷，進而促進胃腸道功能快速恢復(fù)。手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，IL-6、hs-CRP、NE、Cor均為常用手術(shù)應(yīng)激指標，其血清含量升高程度與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。本研究顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d 的血清IL-6、hs-CRP、NE、Cor水平低于對照組，提示經(jīng)臍單孔LC手術(shù)可減輕術(shù)后早期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，考慮與切口小、減輕腹壁損傷等有關(guān)[7]。手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥應(yīng)激均是機體凝血和纖溶系統(tǒng)改變的重要誘發(fā)因素[8]。因此，圍術(shù)期應(yīng)重視凝血和纖溶相關(guān)指標監(jiān)測，預(yù)防血栓形成。TT、APTT 是反映凝血情況的重要指標；PAI-1、t-PA 與纖溶系統(tǒng)活性密切相關(guān)。本研究顯示，兩組術(shù)后1 d、3 d 的TT、APTT、t-PA 水平較術(shù)前降低，PAI-1 較術(shù)前增高，考慮與氣腹導(dǎo)致下肢靜脈血回流減少有關(guān)；但觀察組變化程度低于對照組，這與經(jīng)臍單孔LC手術(shù)所致創(chuàng)傷應(yīng)激更小直接相關(guān)。

LPS是革蘭陰性細菌細胞壁成分，于細菌溶解時釋放，可導(dǎo)致發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克等病癥，與結(jié)石性膽囊炎發(fā)生及進展密切相關(guān)[9]。AMY 是由唾液腺及胰腺分泌的淀粉酶，其水平高表達多見于急性闌尾炎、急性結(jié)石性膽囊炎、腸梗阻等急腹癥[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1 d、3 d 血清AMY、LPS水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，提示經(jīng)臍單孔LC 手術(shù)可更有效降低結(jié)石性膽囊炎患者血清AMY、LPS水平，可能與經(jīng)臍單孔LC手術(shù)對患者機體的損傷較小，對機體體液等平衡的影響也較小有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔LC 手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎，可減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，降低血清AMY、LPS水平，改善凝血纖溶功能，減輕術(shù)后疼痛，促進胃腸功能恢復(fù)。