Ⅱ期心臟康復(fù)方案對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的影響

樊龍會(huì)，楊巧芳

（阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

心臟瓣膜?。╒alvular heart disease，VHD）是由于先天性畸形、黏液變性、感染等引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜病變。瓣膜病變多以狹窄或關(guān)閉不全為主，對(duì)心臟的血液循環(huán)造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。臨床上，對(duì)于VHD 患者多以心臟瓣膜置換術(shù)（Heart valve replacement，HVR）進(jìn)行治療，術(shù)后采用圍術(shù)期基礎(chǔ)管理進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，可改善心臟功能，但對(duì)于呼吸功能的改善效果不明顯[1]。Ⅱ期心臟康復(fù)又稱院外早期康復(fù)，為心臟康復(fù)的核心階段，其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)為該階段的主要環(huán)節(jié)，一般在患者出院后1～6個(gè)月進(jìn)行。研究表明[2]，早期康復(fù)干預(yù)可增強(qiáng)HVR術(shù)后患者的心功能，利于術(shù)后恢復(fù)。本研究旨在探究Ⅱ期心臟康復(fù)方案對(duì)HVR術(shù)后患者心功能及肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月—2020年7月行HVR 術(shù)后患者125 例為研究對(duì)象，采用抽簽法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組62例，男39例，女23例；年齡52～61 歲，平均年齡（55.97±2.63）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～25 kg/m2，平均（22.75±0.42）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)26例。觀察組63例，男41例，女22 例；年齡53～61 歲，平均年齡（56.94±4.51）歲；BMI 21～25 kg/m2，平均（22.83±0.61）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)25例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《羅伯&史密斯心臟外科手術(shù)學(xué)（第6 版）》[3]中VHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能異常；精神障礙等。

1.2 方法 對(duì)照組：術(shù)后給予圍術(shù)期基礎(chǔ)管理。（1）排痰訓(xùn)練：行排痰指導(dǎo)，即在排痰前，輕微咳嗽數(shù)次，隨后深吸氣，待摒氣后咳出痰液。對(duì)于爆發(fā)性咳嗽訓(xùn)練，行深呼吸，收縮胸腹肌，利用氣流沖出痰液。（2）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：臥床狀態(tài)下，行簡(jiǎn)單的四肢屈伸活動(dòng)；有依托坐于床上時(shí)，行洗漱、進(jìn)食等活動(dòng)，床邊活動(dòng)時(shí)，行如廁、扶墻慢走等。觀察組：術(shù)后給予Ⅱ期心臟康復(fù)方案。（1）VHD 相關(guān)知識(shí)宣教：向患者普及VHD相關(guān)知識(shí)，并對(duì)患者飲食習(xí)慣、心理等進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。（2）有氧運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)訓(xùn)練：每周一、三、五行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)前先行關(guān)節(jié)活動(dòng)和八段錦以作熱身活動(dòng)，熱身13 min；采用功率踏車(chē)、跑步機(jī)等在靶心率范圍內(nèi)行有氧訓(xùn)練，訓(xùn)練36 min/次；行平衡訓(xùn)練，單腿站立，訓(xùn)練1 min/次；最后行滾泡沫軸和主動(dòng)拉伸訓(xùn)練，訓(xùn)練12 min。（3）抗阻運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)訓(xùn)練：每周二、六行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。首先行12 min的關(guān)節(jié)活動(dòng)和八段錦做運(yùn)動(dòng)前熱身，采用Thera-band 黃色彈力帶行湘雅醫(yī)院《第二套立位強(qiáng)心復(fù)健操》24 min，隨后行單腿平衡站立訓(xùn)練，訓(xùn)練1 min，最后行14 min的滾泡沫軸和主動(dòng)拉伸?；颊哂?xùn)練期間佩戴便攜式心電遙測(cè)監(jiān)護(hù)儀，以便監(jiān)測(cè)患者生命體征，若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止訓(xùn)練并及時(shí)送醫(yī)救治。兩組均干預(yù)4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）心功能：比較兩組干預(yù)4個(gè)月的心功能。①測(cè)定6 min 步行試驗(yàn)（6MWT），6MWT 水平越高表示運(yùn)動(dòng)耐力越高，患者心功能改善情況越好；②飛利浦IU-22型彩色多普勒超聲儀測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。（2）心肺運(yùn)動(dòng)功能：比較兩組干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月的心肺運(yùn)動(dòng)功能。采用席勒CS-104 心肺運(yùn)動(dòng)儀測(cè)定峰值攝氧量（VO2peak）、無(wú)氧閾時(shí)攝氧量（VO2at）、峰值代謝當(dāng)量（METmax）、無(wú)氧閾時(shí)代謝當(dāng)量（METat）、氧脈搏（O2pulse）及攝氧量-功率變化（△VO2/△WR）水平。（3）生活質(zhì)量：比較兩組干預(yù)4 月末的生活質(zhì)量。SF-36 生活質(zhì)量量表評(píng)估生活質(zhì)量，包括生理功能（PF）、情感職能（RE）、生命活力（VT）、軀體疼痛（BP）、社會(huì)功能（SF）、心理健康（MH）、總體健康感（GH）及生理職能（RP）共8 項(xiàng),每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)4 個(gè)月心功能比較 觀察組干預(yù)4 個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEF及6MWT水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)4個(gè)月心功能比較（，分）

表1 兩組干預(yù)4個(gè)月心功能比較（，分）

組別 n LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%) 6MWT(m)觀察組 63 59.36±4.67 49.65±5.13 52.82±5.63 489.46±41.64對(duì)照組 62 51.24±5.35 41.93±5.02 42.11±6.15 362.14±37.58

2.2 兩組干預(yù)前后心肺運(yùn)動(dòng)功能比較 同組干預(yù)前后，VO2peak、VO2at、METmax、METat、O2pulse、△VO2/△WR 水平比較，P＜0.05；兩組干預(yù)4 個(gè)月 VO2peak、VO2at、METmax、METat、O2pulse、△VO2/△WR 水平均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后心肺運(yùn)動(dòng)功能比較（，分）

表2 兩組干預(yù)前后心肺運(yùn)動(dòng)功能比較（，分）

組別 n VO2peak(mL/kg/min) VO2at(mL/kg/min) METmax(METS) METat(METS) O2pulse(mL/beat) △VO2/△WR(mL/min/W)觀察組 干預(yù)前 63 19.21±3.67 14.18±3.56 5.47±1.13 4.05±0.98 11.62±2.58 10.26±1.41干預(yù)4月末 63 24.96±5.43 17.53±4.87 7.26±1.68 5.17±1.61 14.91±4.64 11.84±2.17對(duì)照組 干預(yù)前 62 19.24±3.61 14.16±3.59 5.43±1.15 4.07±0.93 11.65±2.53 10.23±1.45干預(yù)4月末 63 21.83±4.78 15.97±2.89 6.49±0.75 4.62±1.24 12.86±3.72 10.97±2.13

2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量水平比較 觀察組干預(yù)4個(gè)月PF、RE、VT、BP、SF、MH、GH、RP 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量水平比較（，分）

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量水平比較（，分）

組別 n PF RE VT BP SF MH GH RP觀察組 63 73.51±7.65 75.24±5.36 82.06±7.54 67.85±5.97 75.21±6.58 83.16±6.81 72.68±6.84 71.81±6.4對(duì)照組 62 62.47±8.06 59.31±5.82 64.25±5.31 59.04±6.35 64.37±6.12 70.82±4.57 61.84±7.52 61.12±7.23

3 討論

VHD 患者活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)心慌、乏力、氣短等癥狀，甚至出現(xiàn)勞力性呼吸困難，部分患者表現(xiàn)出夜間陣發(fā)性呼吸困難。針對(duì)VHD 行HVR 術(shù)后患者常采用圍術(shù)期基礎(chǔ)管理進(jìn)行干預(yù)，可改善患者心肺運(yùn)動(dòng)功能，但對(duì)其自我生活能力的調(diào)節(jié)程度不高。研究[4]表明，早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可調(diào)節(jié)HVR 術(shù)后患者的呼吸功能，改善心臟相關(guān)指標(biāo)。

圍術(shù)期基礎(chǔ)管理通過(guò)四肢伸展、床邊活動(dòng)等可調(diào)節(jié)患者機(jī)體肌肉的舒縮作用，但由于運(yùn)動(dòng)方式單一，致使心功能改善效果一般。Ⅱ期心臟康復(fù)方案通過(guò)有氧及抗阻訓(xùn)練調(diào)節(jié)機(jī)體肌肉的適應(yīng)程度，增強(qiáng)肌肉的攝氧水平，加快機(jī)體的血氧供應(yīng)，進(jìn)而調(diào)控心肌的供血狀態(tài)，調(diào)節(jié)心血管的儲(chǔ)備能力，促使毛細(xì)血管的密度得以增加，從而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈直徑，改善心功能；且通過(guò)運(yùn)動(dòng)前后的熱身及伸展運(yùn)動(dòng)，促使患者機(jī)體的肌肉收縮與舒張得到相應(yīng)的緩沖，利于血液循環(huán)的運(yùn)行，促使側(cè)支循環(huán)的生成，從而改善心肌缺血狀態(tài)，提升心肌灌注水平，調(diào)控心功能水平[5]。研究顯示，觀察組LVEDD、LVESD、LVEF及6MWT水平高于對(duì)照組，表明Ⅱ期心臟康復(fù)方案可改善HVR術(shù)后患者的心功能。觀察組VO2peak、VO2at、MET-max、METat、O2pulse、△VO2/△WR 水平高于對(duì)照組，表明Ⅱ期心臟康復(fù)方案可調(diào)控HVR術(shù)后患者的心肺運(yùn)動(dòng)功能。圍術(shù)期基礎(chǔ)管理通過(guò)常規(guī)“床上-床邊”訓(xùn)練等，雖能改善患者機(jī)體肌力水平，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不大，致使其心肺運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)程度不高。Ⅱ期心臟康復(fù)方案通過(guò)有氧訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練的交替式訓(xùn)練，使患者更加了解自身運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，增強(qiáng)其機(jī)體肌力，調(diào)控骨骼肌功能，加快機(jī)體血液循環(huán)，增強(qiáng)其迷走神經(jīng)的興奮性，抑制交感神經(jīng)活性，調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能，利于對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)控；通過(guò)科學(xué)地運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，提升毛細(xì)血管交換能力，擴(kuò)張血管內(nèi)經(jīng)，抑制動(dòng)脈硬化發(fā)生，提高血管內(nèi)皮舒張能力，利于血氧運(yùn)輸，便于機(jī)體氣體交換，改善機(jī)體呼吸功能；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在靶心率范圍內(nèi)，在患者機(jī)體條件允許情況下，盡可能地行康復(fù)訓(xùn)練，提高心肺耐力水平，調(diào)控心肺運(yùn)動(dòng)功能[6]。

圍術(shù)期基礎(chǔ)管理通過(guò)排痰訓(xùn)練可改善患者呼吸困難癥狀，但由于其常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練缺乏專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，且運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般，對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的調(diào)節(jié)效果不理想[7]。Ⅱ期心臟康復(fù)方案通過(guò)交替式有氧和抗阻訓(xùn)練，有效鍛煉軀體各肌群，便于協(xié)調(diào)軀體平衡，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)；科學(xué)性的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案利于呼吸功能的調(diào)節(jié)，緩解呼吸困難，降低對(duì)日常生活的影響；規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可增強(qiáng)心肌的收縮力，改善心臟供血不足，降低心臟功能損害；血液循環(huán)的加速運(yùn)行，調(diào)動(dòng)機(jī)體防御系統(tǒng)，抑制炎性物質(zhì)分泌，調(diào)控血管內(nèi)皮功能，拮抗動(dòng)脈硬化進(jìn)程，改善心功能，促進(jìn)患者早日行康復(fù)鍛煉，改善生活質(zhì)量[8]。研究發(fā)現(xiàn)觀察組PF、RE、VT、BP、SF、MH、GH、RP 水平高于對(duì)照組，表明Ⅱ期心臟康復(fù)方案可提高HVR術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，Ⅱ期心臟康復(fù)方案通過(guò)提高心肺耐力，可改善HVR術(shù)后患者心肺運(yùn)動(dòng)功能，調(diào)節(jié)心功能，提高生活質(zhì)量。