呼吸康復(fù)治療技術(shù)對(duì)ICU困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率的影響

馬明遠(yuǎn) 郭麗華 蘇懿 胡惠娟

隨著重癥醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高，呼吸機(jī)在救治危重癥患者中發(fā)揮了重要的作用。呼吸機(jī)可支持患者呼吸，減少呼吸肌做功，改善機(jī)體氧合。但接受機(jī)械通氣治療的患者除了基礎(chǔ)病外，還會(huì)因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸肌肉廢用和活動(dòng)受限等因素的影響，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、呼吸肌肉萎縮、ICU 獲得性肌無力（ICU?acquired weakness，ICUAW）等并發(fā)癥，可發(fā)生呼吸機(jī)依賴導(dǎo)致脫機(jī)困難。ICU 困難脫機(jī)患者的機(jī)械通氣時(shí)間延長，增加了呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的預(yù)后［1］。本研究旨在觀察呼吸康復(fù)治療技術(shù)對(duì)ICU 困難脫機(jī)患者脫離機(jī)械通氣的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU 成人，接受機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間超過7 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病，包括惡性心律失常、急性心肌梗死；②腫瘤晚期；③入組48 h 內(nèi)死亡；④不配合治療，或中途家屬要求退出治療［2］。2018 年12 月至2020 年6 月，佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合研究要求者共97 例，并分為對(duì)照組（n=49）和治療組（n=48）。兩組患者一般資料比較無明顯差異，資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法（1）對(duì)照組：接受常規(guī)治療，包括抗感染治療、手術(shù)治療、營養(yǎng)支持和翻身拍背，按需吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理方案。（2）治療組：在征得患者或家屬同意后，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用呼吸康復(fù)訓(xùn)練，由醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士共同參與呼吸康復(fù)計(jì)劃的制定與康復(fù)方案的實(shí)施，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸鍛煉及氣道廓清能力訓(xùn)練。具體干預(yù)方法如下：①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：參照機(jī)械通氣活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)與建議制定運(yùn)動(dòng)處方［3］，根據(jù)患者的情況進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練和各活動(dòng)方向的肌力訓(xùn)練，半臥位、坐位訓(xùn)練等體位訓(xùn)練，下床活動(dòng)，每次訓(xùn)練的時(shí)間根據(jù)患者的情況調(diào)整進(jìn)行。②呼吸訓(xùn)練：進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，局部呼吸抗阻訓(xùn)練。③氣道廓清能力訓(xùn)練：有效咳嗽訓(xùn)練，采用呼吸控制技術(shù)、胸廓擴(kuò)張技術(shù)、用力呼氣技術(shù)的主動(dòng)呼吸訓(xùn)練技術(shù)為患者進(jìn)行氣道廓清治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批號(hào)：2018079］，患者或家屬簽訂知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組病人的氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)成功率、ICU 住院時(shí)間及28d 死亡率、機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 脫機(jī)成功評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)患者撤離呼吸機(jī)48h 呼吸及氧合達(dá)標(biāo)，無呼吸困難等主觀不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)是否正態(tài)分布和方差齊性，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后病情和預(yù)后指標(biāo)比較見表2。

表2 治療后兩組ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和氧合指數(shù)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討 論

3.1 ICU 脫機(jī)困難的原因ICU 機(jī)械通氣患者因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及制動(dòng)等因素的影響，可出現(xiàn)VAP、呼吸肌肉萎縮（包括膈肌、肋間肌等）、ICU?AW 等并發(fā)癥［1］。該類患者約20%-30%出現(xiàn)脫機(jī)困難［2?4］，特別是長期機(jī)械通氣的患者，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴，顯著延長ICU 的住院時(shí)間，發(fā)生肺部多重耐藥菌感染及多器官功能障礙的幾率顯著增高，醫(yī)療費(fèi)用增加，預(yù)后不良［2?4］。導(dǎo)致ICU脫機(jī)困難的原因包括：原發(fā)病難以控制、呼吸肌疲勞和衰弱、營養(yǎng)不良、心功能不全等；患者心理問題及社會(huì)、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況也會(huì)影響脫機(jī)成功率，其中呼吸肌肌力減退是影響患者脫機(jī)的最重要因素之一［1］。臨床上除了原發(fā)病的控制、心肺功能的積極維護(hù)、循序漸進(jìn)的脫機(jī)策略的制定與執(zhí)行、譫妄的預(yù)防及心理輔導(dǎo)的介入外，呼吸康復(fù)技術(shù)近年來也引起了廣泛的關(guān)注。

3.2 呼吸康復(fù)技術(shù)的作用機(jī)制呼吸康復(fù)技術(shù)是一種非藥物治療的干預(yù)措施，可減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，降低再住院率和住院時(shí)間［5?8］。呼吸康復(fù)技術(shù)的干預(yù)措施包括運(yùn)動(dòng)療法、呼吸訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)等。運(yùn)動(dòng)療法可維持正常的肌肉收縮功能和肌肉張力，延緩肌肉萎縮，增強(qiáng)患者肌力，提高患者的心肺耐力，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)。呼吸訓(xùn)練可提高機(jī)械通氣患者膈肌功能，縮短臥床時(shí)間，減少膈肌和其它肌肉骨骼蛋白丟失，有利于患者盡早脫機(jī)。氣道廓清技術(shù)有利于提高患者清除呼吸道內(nèi)分泌物的能力、防止呼吸道內(nèi)痰液潴留，有利于改善肺部通氣及機(jī)體氧合，提高肺的順應(yīng)性，利于感染控制，從而提高患者脫機(jī)成功率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

3.3 呼吸康復(fù)技術(shù)對(duì)脫機(jī)的影響本研究中治療組在常規(guī)抗感染治療、手術(shù)治療、營養(yǎng)支持和翻身拍背，按需吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理方案基礎(chǔ)上，加用包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸鍛煉及氣道廓清能力訓(xùn)練的呼吸康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示治療組的ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著縮短，氧合指數(shù)和脫機(jī)成功率明顯增加，死亡率也顯著降低，治療組的并發(fā)癥，包括ICUAW、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。曲斯偉等［9］研究顯示，早期肺康復(fù)治療可以提高脫機(jī)成功率，降低VAP 發(fā)生率，減輕肺部感染，縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。賈仕艷等［10］報(bào)道，早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練可有效提高ICU 患者自理能力，加速患者意識(shí)的恢復(fù)，使患者更早的脫機(jī)，減少住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，雖然呼吸康復(fù)技術(shù)對(duì)脫機(jī)困難的ICU 機(jī)械通氣危重患者有益，但基于患者病情危重，進(jìn)展迅速，且生命支持設(shè)備和相關(guān)管路復(fù)雜，因此，呼吸康復(fù)技術(shù)的介入要選擇合適的時(shí)機(jī)及適當(dāng)?shù)目祻?fù)措施。在保證患者安全的情況下，應(yīng)盡早對(duì)機(jī)械通氣患者開展呼吸康復(fù)治療，達(dá)到患者預(yù)期受益目標(biāo)。