空腸營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合俯臥位通氣及氣管鏡吸痰治療重癥腦卒中后卒中相關(guān)性肺炎的回顧性研究

陳英杰 謝飛鳳 吳華奇 洪朝燦 姚慶吾 張幼妮 陳名智

腦卒中（Stroke）是我國(guó)居民第1 位死亡原因，也是致殘率最高的疾?。黄渲?，神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙者為重癥腦卒中［1］。卒中相關(guān)性肺炎（Stroke?Associat?ed Pneumonia，SAP）是重癥腦卒中最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為7%?22%，不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，是導(dǎo)致卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［2］。如何有效防治SAP 一直是重癥腦卒中治療過(guò)程中的熱點(diǎn)問(wèn)題。

目前關(guān)于SAP 治療的研究，除治療原發(fā)病及抗感染外，還包括痰液引流、營(yíng)養(yǎng)支持、氧療與呼吸支持等方面；其中，應(yīng)用俯臥位通氣及氣管鏡吸痰在痰液引流方面有良好療效，經(jīng)空腸途徑喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療日益受到重視［3］。但將俯臥位通氣、氣管鏡吸痰、空腸營(yíng)養(yǎng)三者綜合應(yīng)用于重癥腦卒中后SAP 的臨床研究，卻少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)回顧性臨床病例研究，探討綜合應(yīng)用俯臥位通氣、氣管鏡吸痰、空腸營(yíng)養(yǎng)治療重癥腦卒中后SAP 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究為單中心回顧性研究，經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（閩晉中倫理審［2019］007 號(hào)）。選取2018 年5 月至2019 年5 月，在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的重癥腦卒中合并卒中相關(guān)性肺炎93 例，按治療方法不同，分為對(duì)照組51 例（胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、常規(guī)體位和吸痰方式），觀察組42 例（空腸營(yíng)養(yǎng)、俯臥位通氣及氣管鏡吸痰）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18-80 歲。（2）發(fā)病24h 內(nèi)入住ICU。（3）符合重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。具有重癥腦卒中的CT 或MRI 影像學(xué)特征，并有以下臨床表現(xiàn)之一［①急性意識(shí)障礙（GCS 評(píng)分≤8 分）；②嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（NIHSS 評(píng)分≥17 分）；③全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和（或）癲癇持續(xù)狀態(tài)；④全身臟器功能障礙且需要呼吸/循環(huán)等支持治療］。（4）符合卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腦卒中發(fā)病1 周內(nèi)并發(fā)的下呼吸道感染［4］。（5）預(yù)計(jì)生存期不少于14 天。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入ICU 時(shí)存在明確的下呼吸道感染表現(xiàn)；（2）存在影響EN 實(shí)施的情況，如難治性休克、低氧血癥、酸中毒，嚴(yán)重腸缺血、腸梗阻、腹高壓，活動(dòng)性上消化道出血，未放置滿意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的高位消化道瘺等；（3）合并嚴(yán)重免疫功能低下、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、癲癇、慢性肝?。–hild?Pugh 分級(jí)C 級(jí)）、終末期腎病（血清肌酐≥176.8 μmol/L）等基礎(chǔ)疾病者；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）生存期少于14 天。

1.2 治療方法（1）基礎(chǔ)治療。兩組患者均按《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》［1］給予重癥腦卒中基礎(chǔ)治療，包括氧療、抗凝/溶栓、脫水降低顱內(nèi)壓、控制感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩組患者均在入ICU 24-48 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，熱卡需要量按指南［5］推薦的容量導(dǎo)向“滋養(yǎng)性?允許性低熱卡?足量”d 遞增式喂養(yǎng)策略，起始劑量10-20 kcal/kg/d，3-5 天內(nèi)逐漸增加至25-30 kcal/kg·d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇整蛋白標(biāo)準(zhǔn)型配方（6.28 KJ/kg/d，商品名“瑞先”，費(fèi)森尤斯卡比·華瑞公司生產(chǎn)）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，對(duì)照組選擇鼻胃管，實(shí)驗(yàn)組選擇鼻空腸管。（3）體位管理對(duì)照組常規(guī)床頭抬高30°仰臥位，每2 小時(shí)交替左、右側(cè)臥變換體位。觀察組給予間斷俯臥位，按俯臥位4 h?床頭抬高30°仰臥位4h、每天24 h 分3 個(gè)周期交替實(shí)施，變換體位操作期間暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，操作后10-20 分鐘后繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（4）吸痰方式。對(duì)照組給予常規(guī)翻身、拍背，并根據(jù)病情按需吸痰。觀察組在俯臥位改為仰臥位后，行氣管鏡吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者治療前及治療后3天、7 天、14 天的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物量及性狀、氧合指數(shù)、胸部X 線片/CT 肺部浸潤(rùn)影變化情況，根據(jù)Luna 等［6］制定的簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分（CPIS），計(jì)算出各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的CPIS 評(píng)分。記錄并比較兩組患者嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及兩組SAP 治愈率、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用（n；%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 治療前后CPIS 評(píng)分比較見表2。

表2 兩組患者治療前后CPIS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后CPIS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=42）治療前9.27±2.11 9.18±2.43治療后第3 天8.51±2.11*7.24±1.63*#治療后第7 天8.09±1.21*6.43±1.46*#治療后第14 天7.49±1.25*5.72±1.49*#

2.3 EN 并發(fā)癥發(fā)生率、SAP 治愈率、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較見表3。

表3 兩組患者EN 并發(fā)癥、SAP 治愈率、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較

3 討 論

SAP 是重癥腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高、治療難度大、病死率高［2］。除了抗生素及呼吸支持，有效的營(yíng)養(yǎng)支持和痰液引流在SAP 的治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，如何改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性、預(yù)防和減少誤吸、改善氣道分泌物墜積并促進(jìn)痰液有效引流成為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。

既往的研究表明，經(jīng)空腸途徑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式較經(jīng)胃喂養(yǎng)，更有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良，減少嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，并可預(yù)防和減少誤吸發(fā)生［7］。重癥腦卒中因意識(shí)障礙，且大部分患者伴有球麻痹，出現(xiàn)舌肌松弛、口腔分泌物增多、保護(hù)性咳嗽反射減弱甚至消失，不能將痰液排出體外而淤積在肺底部，導(dǎo)致SAP 遷延難愈。既往關(guān)于體位引流的研究表明，與傳統(tǒng)的仰臥位比較，俯臥位通氣可明顯改善口腔及氣道內(nèi)分泌物的引流，同時(shí)可促進(jìn)肺復(fù)張和改善肺部通氣/血流比值，進(jìn)而改善氧合［8］。已有較多研究證實(shí)氣管鏡吸痰治療SAP 安全有效，不僅可在直視下經(jīng)氣道給藥、氣道灌洗以提高痰液引流的效果，并可經(jīng)氣管鏡取痰標(biāo)本提高細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性以指導(dǎo)抗生素選擇［9］。

本研究則進(jìn)一步探討綜合應(yīng)用俯臥位通氣、氣管鏡吸痰、空腸營(yíng)養(yǎng)治療重癥腦卒中后SAP的臨床療效。結(jié)果顯示，治療第3 天開始，觀察組的CPIS 評(píng)分即低于對(duì)照組（P＜0.05），治療第7 天和第14 天，觀察組的CPIS 評(píng)分降低比對(duì)照組更為明顯（P＜0.05）；同時(shí)，觀察組的SAP 治愈率、抗生素使用時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；此外，對(duì)照組在治療過(guò)程中嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等EN并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于觀察組（P＜0.05）。

綜上所述，綜合應(yīng)用俯臥位通氣、氣管鏡吸痰、空腸營(yíng)養(yǎng)治療重癥腦卒中后SAP 可有效改善患者的臨床癥狀，提高SAP 治愈率，減少抗生素使用時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間，并減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。