多元化康復(fù)干預(yù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能、 疼痛及生活質(zhì)量的影響

劉艷珍

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 264001

脛骨近端的關(guān)節(jié)面與干骺端在骨科上稱此解剖位置為脛骨平臺(tái)，屬于臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折〔1〕，是由于脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，在經(jīng)過高能量損傷致使骨折后，引發(fā)內(nèi)、外平臺(tái)受力不均而造成骨關(guān)節(jié)炎改變。目前針對(duì)該疾病以關(guān)節(jié)鏡下輔助固定、牽引療法以及復(fù)位等形式的非手術(shù)治療，以及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)治療為主要治療方式〔2〕，然而骨折的治愈率雖普遍較高，但由于患者在治療過程中長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)，而導(dǎo)致肌肉及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，且術(shù)后容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與形成下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥〔3〕。隨著現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)護(hù)理概念不斷提升〔4〕，多元化康復(fù)模式相對(duì)以往傳統(tǒng)的以醫(yī)囑為中心，無法全面綜合患者各方面情況的護(hù)理方式，以具有全方位、個(gè)體化的護(hù)理理念，為患者提供針對(duì)性、全面化、優(yōu)質(zhì)性的康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)已逐漸適用于各臨床與骨折疾病康復(fù)中〔5〕?；诖耍狙芯繉⑻接懚嘣祻?fù)干預(yù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2019年3月將煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院脛骨平臺(tái)骨折患者92例作為研究對(duì)象，采取數(shù)字隨機(jī)法將其分為觀察組和對(duì)照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線、MRI及CT檢查，確診為脛骨平臺(tái)骨折；②住院時(shí)間<5 d；③無認(rèn)知、溝通障礙；④年齡≥18歲；⑤自愿參加并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他肢體功能障礙；②非手術(shù)治療患者；③聽力、語言障礙者；④伴有血液、免疫與呼吸等嚴(yán)重性疾病。對(duì)照組男29例，女17例，年齡：18～65歲，平均(43.32±10.61)歲；骨折類型：Ⅰ型16例，Ⅱ型12例，Ⅳ型18例；居住地址：城市25例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)21例；文化程度：小學(xué)及初中16例，高中及大學(xué)30例。觀察組男26例，女20例，年齡：20～64歲，平均(42.87±11.43)歲；骨折類型：Ⅰ型14例，Ⅱ型15例，Ⅳ型17例；居住地址：城市27例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)19例；文化程度：小學(xué)及初中18例，高中及大學(xué)28例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型與居住地址等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取舒適環(huán)境護(hù)理、口頭宣教、按醫(yī)囑采取臥床休息、術(shù)后一周時(shí)協(xié)助患者扶持拐杖行走、飲食護(hù)理、同時(shí)進(jìn)行基本的關(guān)節(jié)背伸、屈鍛煉與疼痛管理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施多元化康復(fù)護(hù)理，具體操作如下。

1.2.1建立干預(yù)小組 由本院專業(yè)水平過硬，伴有10年以上的?？浦髦吾t(yī)師、康復(fù)技師、中醫(yī)藥師、護(hù)士長(zhǎng)各1名，以及3年以上工作經(jīng)歷的4名責(zé)任護(hù)士組成該干預(yù)小組，均統(tǒng)一接受了多元化康復(fù)理論及實(shí)踐的專家培訓(xùn)。主治醫(yī)師定制計(jì)劃內(nèi)容與設(shè)定人員工作安排；康復(fù)師與中醫(yī)藥師根據(jù)本院患者病情案例與一般資料擬定功能鍛煉表及中醫(yī)藥方；護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助主治醫(yī)師把控護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士做好記錄與總結(jié)。最終經(jīng)組內(nèi)人員共同整理、收集與鑒別多元化康復(fù)的相關(guān)文獻(xiàn)與研究?jī)?nèi)容，分別進(jìn)行個(gè)人總結(jié)與想法，定期開展組內(nèi)探討，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理現(xiàn)存問題，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2中醫(yī)康復(fù)治療

1.2.2.1早期階段 在患者術(shù)后1～2周內(nèi)，每日分別以水煎桃仁、丹參、赤芍、紅花各9 g，川芎、田七末6 g、生地與當(dāng)歸各12 g及10 g的化瘀止痛湯，幫助患者消腫止痛、活血化瘀，可分2次服用。

1.2.2.2中期階段 術(shù)后3～6 w時(shí)，患者疼痛與腫脹瘀阻雖有所減輕或消退，卻并未終止疼痛及消盡瘀阻，因此以水煎煅自然銅、當(dāng)歸尾與骨碎補(bǔ)各12 g、地鱉蟲、積雪草、乳香、紅花、白芍、生地以及赤芍各6 g、乳香、沒藥各3 g的續(xù)骨活血湯，分2次服用。

1.2.2.3后期階段 患者在術(shù)后7 w時(shí)，骨痂雖已生長(zhǎng)，筋骨與身體功能卻尚未恢復(fù)，可給予患者當(dāng)歸、炒白術(shù)各10 g、川芎、炙甘草5 g，以及熟地黃、茯苓等材料的八珍湯，加以大棗二枚、生姜三片，同樣每日分兩次服用。以達(dá)到幫助患者壯筋骨、補(bǔ)肝腎及養(yǎng)氣血的用處，同時(shí)給予中成藥仙靈骨葆膠囊、中藥湯劑口服以補(bǔ)益氣血，促進(jìn)傷口早日愈合。

1.2.3功能鍛煉

1.2.3.1術(shù)后2～7 d 醫(yī)護(hù)人員為患者采取以被動(dòng)功能鍛煉為主，從患肢處由近端至遠(yuǎn)端，并根據(jù)委中、鶴頂、陽陵泉、梁邱、膝眼等穴位停留〔6〕，并輕柔按摩15～30次，每日一次，每次時(shí)間不少于20 min，以促進(jìn)靜脈回流，緩解水腫現(xiàn)象。隨后以每次3組，每組10次，每次10 s，每組完成后休息20 s的規(guī)律，鼓勵(lì)患者開展患膝、側(cè)趾以及踝等關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，期間可適時(shí)協(xié)助患者完成。

1.2.3.2術(shù)后8～13 d 激勵(lì)患者主動(dòng)利用助行器下床，開展由原地踏步、床邊站立訓(xùn)練，5 min后逐步緩慢進(jìn)行平穩(wěn)的步態(tài)訓(xùn)練以及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈等練習(xí)，醫(yī)護(hù)人員在一旁進(jìn)行指導(dǎo)與幫助，根據(jù)患者個(gè)體耐受能力，采取不同的訓(xùn)練頻率，以 3 s/次為基礎(chǔ)。

1.2.3.3術(shù)后14～21 d 開始以每日5次，維持膝關(guān)節(jié)屈伸30°的勻速進(jìn)行輕微膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，隨即分別開展伸髖練習(xí)、上下樓梯練習(xí)、伸展練習(xí)以及步行練習(xí)等訓(xùn)練，每日進(jìn)行2～4次，每次訓(xùn)練時(shí)間不少于15 min。

1.2.4洗舒筋湯熏洗 將透骨草、海桐皮、伸筋草各30 g，五加皮、沒藥、防風(fēng)、木瓜、白芷、以及蒼術(shù)各20 g，木香、威靈仙、獨(dú)活、荊芥、赤芍藥、川牛膝、白芍、川椒以及桂枝各15 g；10 g當(dāng)歸與紅花包裹與紗布中，至清水煎煮，同時(shí)倒入3 000 ml藥液，加以1 200～1 500 ml開水?dāng)噭?，水溫后方開始熏洗〔7〕。

1.2.5情志康復(fù) 患者因長(zhǎng)期功能訓(xùn)練及住院時(shí)間延長(zhǎng)等因素，極易產(chǎn)生焦躁、煩悶及抑郁等負(fù)面心理，致使治療應(yīng)從性較差，影響傷口愈合，醫(yī)護(hù)人員可分別以呼吸調(diào)節(jié)法、話語支持、松弛訓(xùn)練、冥想、播放舒緩音樂等形式，幫助患者增強(qiáng)自我效能，疏解不良心理因素。

1.3 觀察指標(biāo)

①膝關(guān)節(jié)功能：選用美國紐約特殊外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(HSS)〔8〕，該量表含有肢體屈曲畸形、疼痛測(cè)評(píng)、肢體活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量以及功能情況6個(gè)維度項(xiàng)目的測(cè)評(píng)。以100分為滿分值，<59分：膝關(guān)節(jié)功能較差；60～69分：一般；70～84分：良好；85～100分：優(yōu)，分值越好表示患者病情恢復(fù)越好，干預(yù)效果越有效。②VAS評(píng)分：選取疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔9〕，評(píng)估兩組患者干預(yù)后的第2天、第5天、第7天以及第14天的疼痛狀況，0 cm：0分，無痛，沒有任何疼痛感覺；1～3 cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活，分?jǐn)?shù)越低說明患者術(shù)后疼痛情況越良好。③并發(fā)癥發(fā)生率：采用本院自制調(diào)查表，觀察并比較兩組患者切口感染、軟組織壞死、骨不連、畸形愈合以及骨化性肌炎5項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，各組發(fā)生例數(shù)越多表示護(hù)理效果越弱，反之則越好。④生活質(zhì)量：選取生活質(zhì)量評(píng)分量表(GQOLI-74)〔10〕，評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量變化。該量表由物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能4個(gè)維度組成，共有20個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分法，總分為20～100分，評(píng)分越高，代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者VAS情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)分比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者生存質(zhì)量情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折絕大多數(shù)是由間接或直接暴力，引起股骨髁與脛骨平臺(tái)撞擊而造成的骨折〔11〕，隨著現(xiàn)代建筑、交通的行業(yè)及運(yùn)用迅速發(fā)展，所有引發(fā)股骨平臺(tái)骨折原因中，高能量損傷呈上升趨勢(shì)。在暴力所致情況下，對(duì)脛骨平臺(tái)造成塌陷、劈裂、壓縮與骨皮質(zhì)破壞等影響，作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，骨折損傷后常伴有半月板、交叉韌帶、血管、神經(jīng)以及側(cè)副韌帶的損傷，極易引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)僵硬及障礙〔12〕。目前對(duì)該病癥分別以X線平片檢查、CT掃描、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、動(dòng)脈造影檢查以及MRI檢查為輔助檢查設(shè)備，在確診后與經(jīng)過前外側(cè)入路、淺層分離、擴(kuò)大入路、淺層、深層分離、后內(nèi)側(cè)入路等形式的手術(shù)治療后，發(fā)現(xiàn)患者的骨筋膜室綜合征、開放性骨折、吸煙狀況以及雙切口/雙鋼板為感染的顯著危險(xiǎn)因素〔13〕。

為預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)發(fā)生畸形與僵硬現(xiàn)象，需早日進(jìn)行有效康復(fù)護(hù)理措施，以往常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通常強(qiáng)調(diào)以習(xí)慣性制動(dòng)，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生一定限制性，且形式較為單一，無法達(dá)到良好預(yù)后效果。據(jù)“日出護(hù)理模式”認(rèn)為〔14〕，面對(duì)不同的疾病、信念、價(jià)值觀與健康的差異性，不應(yīng)固有一種護(hù)理模式，需體現(xiàn)“以人為本”的多元角度為患者提供整體護(hù)理的護(hù)理模型。多元化康復(fù)是以“減輕痛苦、促進(jìn)健康”為護(hù)理觀，通過多元化、全方面性的功能康復(fù)及護(hù)理措施改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量〔15〕。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的多學(xué)科領(lǐng)域交叉與合作，中醫(yī)認(rèn)為〔16〕，骨折的愈合過程需經(jīng)過瘀去、新生、骨合三個(gè)持續(xù)性與漸進(jìn)性的階段過程，因此，本研究在患者早期、中期與后期恢復(fù)期間，分別以化瘀止痛湯、續(xù)骨活血湯與八珍湯的中醫(yī)藥方〔16〕，幫助患者消腫止痛、活血化瘀，補(bǔ)益氣血，以促進(jìn)傷口早日愈合。早期康復(fù)旨在通過采取針對(duì)性治療方案，幫助其提升肌肉效能，故本研究采取關(guān)節(jié)活動(dòng)、平衡、步態(tài)以及肌力等早期功能訓(xùn)練，以減少患者因臥床導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙與廢用性肌肉萎縮等并發(fā)癥〔17〕。同時(shí)以洗舒筋湯熏洗及話語支持、冥想等情志康復(fù)護(hù)理措施，減少患者不良心理情緒，加速患者傷口愈合時(shí)間。據(jù)研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；觀察組患者的生活質(zhì)量有效高于對(duì)照組。該結(jié)果說明，以上護(hù)理措施，可有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善患者血液循環(huán)，促進(jìn)骨細(xì)胞增值與分化，從而提高骨折愈合質(zhì)量。

綜上所述，將多元化康復(fù)應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折患者，可有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能與改善恢復(fù)期間疼痛現(xiàn)象，同時(shí)顯著降低不良并發(fā)癥發(fā)生率以及提高生活質(zhì)量，該護(hù)理值得臨床推廣并應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突