基于4R危機理論的皮膚管理干預(yù)方案在 ICU大便失禁患者中的應(yīng)用

唐靜

許昌市人民醫(yī)院 461000

ICU大便失禁是因為病患支配肛門括約肌的神經(jīng)作用失常部分或器質(zhì)性病變所致，進而或?qū)е禄颊吒亻T括約肌不受意識控制使其氣、液體及固體糞渣不受自主控制排出肛門的現(xiàn)象〔1〕。有文獻指出〔2〕，高齡、危重癥及截癱患者為大便失禁的高發(fā)人群，且意識障礙患者大便失禁發(fā)生率高達96%。失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是因皮膚暴露于大、小便中而引起的一種自上而下的刺激性皮炎，在臨床治療中由于護理人員忽視了預(yù)防IAD的發(fā)生，造成患者出現(xiàn)銀屑病、紅斑狼瘡、蕁麻疹型藥疹及瘙癢型皮膚病，嚴重影響了患者的身體健康與生活質(zhì)量〔3-4〕。李庭恒等〔5〕指出采用4R危機管理理論進行皮膚干預(yù)可以降低各類皮膚問題的發(fā)生率及感染率，且提高患者的護理滿意度。因此，本文將基于4R危機理論皮膚管理模式引入ICU大便失禁患者中，統(tǒng)計分析兩組患者干預(yù)后的IAD發(fā)生率、嚴重程度及護理滿意度，探究其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至2019年2月在許昌市人民醫(yī)院接受治療的ICU大便失禁患者200例作為研究對象。使用數(shù)字隨機法分為對照組和觀察組，各100例。納入標準：①年齡≥18周歲；②入住ICU時間≥24 h；③失禁頻次≥4次/d；④無其他精神類疾??；⑤具有較好的溝通能力。排除標準：①伴有其他皮膚感染癥狀；②伴有精神類疾??；③不配合醫(yī)生及護理人員治療；④大便失禁且伴有尿失禁。對照組中男41例，女59例；年齡23～68歲，平均(51.06±5.58)歲；腎衰竭9例，心力衰竭7例，肺部感染9例，膿毒癥10例，呼吸衰竭11例，多器官功能障礙8例，腦卒中8例，白血病6例，上消化道出血9例，胰腺炎8例，腸梗阻8例，急性呼吸窘迫綜合征7例。觀察組中男40例，女60例；年齡24～68歲，平均(50.08±5.60)歲；腎衰竭7例，心力衰竭8例，肺部感染8例，膿毒癥12例，呼吸衰竭11例，多器官功能障礙9例，腦卒中7例，白血病7例，上消化道出血7例，胰腺炎9例，腸梗阻7例，急性呼吸窘迫綜合征8例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1對照組行常規(guī)護理干預(yù) 保持室內(nèi)通風、干凈、整潔；觀察患者排便情況，對規(guī)律排便患者定時更換一次性尿墊并清潔皮膚污染處，對排便無規(guī)律患者給予便盆；定時檢查患者肛周皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)問題后采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.2.2觀察組行4R危機管理理論護理干預(yù) 內(nèi)容如下。

1.2.2.1Reductio(縮減階段) ①評估患者在入住ICU后的身體各項基本指標及皮膚狀況，清除可能會對患者皮膚造成損傷的隱患。②應(yīng)用會陰評估工具(PAT)從四個方面評估患者發(fā)生IAD的風險指數(shù)、皮膚刺激的類型和強度、皮膚暴露于刺激的時間及會陰部皮膚情況。③評估患者患病情況并制定針對性的皮膚護理方案，并根據(jù)評估內(nèi)容，對患者可能出現(xiàn)的皮膚癥狀反應(yīng)進行判斷及預(yù)測，并給予最終解決措施。④制定針對嚴重大便失禁患者的應(yīng)急方案。

1.2.2.2Readiness(預(yù)備階段) ①組織護理人員進行知識學習及操作訓(xùn)練，并通過護理醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)、經(jīng)驗分享及多媒體學習等方式逐步提升護理人員對ICU大便失禁患者的皮膚風險應(yīng)對及預(yù)備能力。②定期對護理人員進行專業(yè)考核，包括：如何正確使用IAD嚴重程度評估量表、如何正確應(yīng)用會陰評估工具(PAT)、準確判斷大便失禁的高危人群、正確對IAD嚴重程度進行分級、如何正確使用IAD嚴重程度分類工具及干預(yù)工具、準確掌握評估時機及頻率、如何正確使用失禁患者皮膚護理產(chǎn)品以及構(gòu)建結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案等。③由護士長監(jiān)督，護理人員每天對大便失禁患者的皮膚問題及時進行排查，并提出預(yù)警及具體指導(dǎo)措施。

1.2.2.3Response(反應(yīng)階段) ①對已經(jīng)發(fā)生皮膚病的ICU患者，要按照評估后的護理方案進行規(guī)范化護理，如使用溫和、弱酸及免沖洗類皮膚清洗液對患者皮膚進行清洗。②根據(jù)患者皮膚嚴重程度采取相應(yīng)的皮膚干預(yù)措施。

1.2.2.4Recovery(恢復(fù)階段) ①護士長組織護理人員對所發(fā)生的皮膚問題事件進行歸納和總結(jié)。②分析發(fā)生皮膚問題事件原因，對現(xiàn)有的皮膚干預(yù)方案進行優(yōu)化。

1.3 觀察指標

①IAD嚴重程度評估量表。量表中含有13個易發(fā)生IAD的區(qū)域部位，并根據(jù)各區(qū)域的嚴重程度可分為3個等級，具體為皮膚缺失、紅疹及紅斑(粉紅色、紅色)3個等級，總分為52分，得分越高則IAD程度越嚴重。②通過自制的護理滿意度表收集患者對于護理的滿意程度，該表分為4個條目，共10題，每題1～3分，總分30分，1～10分為不滿意，11～20分為滿意，21～30分為非常滿意?？倽M意率=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組IAD發(fā)生率及嚴重程度比較

干預(yù)后，觀察組患者的IAD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組患者的嚴重程度評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組IAD發(fā)生率及嚴重程度比較

2.2 兩組護理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組患者的護理總滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

隨著重癥醫(yī)學及醫(yī)療護理專業(yè)的發(fā)展，ICU已經(jīng)成為醫(yī)院監(jiān)護和搶救危重癥患者的主要場所，同時ICU也是給予病患最佳治療及護理方案的主要實施場地，對幫助患者提高最終治療效果具有重要價值〔6〕。一方面，由于ICU患者的病情通常存在危重及復(fù)雜多變的特征，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，進而使患者胃腸道屏障功能出現(xiàn)受損；另一方面，長期使用抗生素等藥物也會導(dǎo)致患者腸道菌群出現(xiàn)失調(diào)，進而產(chǎn)生肛門括約肌功能障礙，從而引發(fā)大便失禁現(xiàn)象。有研究指出〔7〕，大便失禁的患者往往會導(dǎo)致其肛門周圍皮膚損傷甚至感染，進而引起IAD。有文獻顯示〔8〕，ICU大便失禁患者IAD發(fā)生率高達36%～50%。一方面，這可能與護理人員比較關(guān)注危重患者的壓力性損傷的預(yù)防及IAD的治療，而對IAD的防范意識水平較低，導(dǎo)致輕預(yù)防、重治療的現(xiàn)象較為嚴重有關(guān)〔9〕；另一方面，也可能與護理人員的經(jīng)驗不足有關(guān)，ICU患者一旦發(fā)病，護理人員的知識匱乏、操作方法不當?shù)榷紩苯訉?dǎo)致ICU患者多種皮膚問題發(fā)生〔10〕。而患者一旦出現(xiàn)大便失禁，不僅增加了護理人員的工作難度及工作量，而且會嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康，還會造成患者及家屬對護理工作的不滿，甚至產(chǎn)生護理糾紛。因此，如何有效提高ICU大便失禁患者的護理質(zhì)量，以減少IAD的發(fā)生率和嚴重程度對醫(yī)務(wù)工作者來說都是研究的重點方向〔11〕。

本研究將基于4R危機管理理論應(yīng)用于ICU大便失禁患者的護理干預(yù)中，通過縮減、預(yù)備、反應(yīng)及恢復(fù)四個工作階段，劃分每個工作階段的工作重點。4R危機管理理論的四個工作階段中最核心階段為縮減階段，其主要方法是進行皮膚管理的前饋控制，目的是可以有效去除可能造成皮膚損傷的潛在隱患，最終達到早期預(yù)防的效果。本文中通過對優(yōu)化皮膚干預(yù)管理流程和評估流程、不良皮膚事件進行預(yù)防、將失誤事件納入案例進行學習等方面提高護理人員對整體護理工作的綜合能力，充分保證了護理人員對于皮膚護理工作的可持續(xù)性和連續(xù)性，同時提高了護理人員對ICU大便失禁患者的皮膚風險應(yīng)對能力和預(yù)備力〔12〕。

本研究說明，4R危機管理可有效減少ICU大便失禁患者的IAD發(fā)生率及嚴重程度，同時提高護理滿意度。馮俊花等〔13〕指出，ICU大便失禁患者的IAD發(fā)生率較高主要是因為護理人員缺乏系統(tǒng)的皮膚管理干預(yù)訓(xùn)練，導(dǎo)致護理人員在干預(yù)過程中存在不規(guī)范行為，進而導(dǎo)致患者皮膚出現(xiàn)感染癥狀，甚至加重病情。劉瑞花〔14〕指出，對ICU大便失禁患者采取預(yù)見性護理干預(yù)方案，可以有效降低患者IAD的發(fā)生率及嚴重程度。

綜上所述，基于4R危機理論的皮膚管理干預(yù)方案對降低患者的IAD發(fā)生率具有較好效果，同時可以降低患者IAD發(fā)生嚴重程度，并提高護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突