圍術期中醫(yī)辨證施護聯(lián)合快速康復護理對卵巢癌患者 術后康復及生活質(zhì)量的影響

金旋 陳靜雯

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200082

卵巢癌是婦科最為致命的惡性腫瘤之一，在女性生殖道惡性腫瘤中的發(fā)病率達20%左右，在我國女性惡性腫瘤中位居第三〔1〕。卵巢癌患者早期通常無明顯特異性癥狀，大多在病變累及腹腔時出現(xiàn)相關癥狀，研究顯示〔2-3〕，約70%的患者就診時已處于中晚期。目前，手術與放化療聯(lián)合治療為卵巢癌主要治療方案，但治療后病情復發(fā)、病變轉移的問題一直以來都得到臨床工作人員關注。但為卵巢癌患者提供綜合治療的同時，全面、規(guī)范的圍術期護理也不容忽視。研究表明，為卵巢癌患者提供中醫(yī)辨證施護對提升患者生存質(zhì)量具有積極作用。同時，隨著我國護理事業(yè)的發(fā)展，快速康復外科理念(fast track surgery,FTS)在我國各醫(yī)療機構得到越來越廣泛的發(fā)展，這一理念基于循證醫(yī)學，制定符合循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期高質(zhì)量護理措施，進而減輕手術應激、緩解患者痛苦，實現(xiàn)促進患者術后快速康復的目的〔4〕。本研究旨在探討圍術期中醫(yī)辨證施護與快速康復護理聯(lián)合應用對卵巢癌術后康復及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年10月在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接受手術治療且符合研究要求的卵巢癌患者92例。研究遵循倫理學原則，經(jīng)該院倫理委員會審核合格。納入標準：①參照《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南》〔5〕中相關診斷標準，經(jīng)手術病理確診且臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期者；②原發(fā)性卵巢癌；符合手術指征；③意識清楚，不存在理解、語言、表達能力方面障礙；④臨床資料完整者；⑤患方知情研究，簽署同意書。排除標準：①合并其他臟器、系統(tǒng)嚴重障礙者；②未婚者；③伴有其他惡性腫瘤者；④同期參與其他研究項目者；⑤既往接受過相關系統(tǒng)護理干預者。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組與觀察組，每組46例。兩組患者年齡、文化水平、婚姻狀況、病理分期等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予對照組常規(guī)圍術期護理，在術前1 d為患者與家屬提供健康知識宣教，指導其做好術前腸道準備，禁食、禁飲時間為12 h；術后常規(guī)禁食、禁飲，待胃腸功能恢復后方可進食流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者恢復情況逐漸過渡到半流食、普食，尿管拔除時間遵醫(yī)囑進行，通常情況下于術后24 h拔除，在術后3～4 d內(nèi)囑患者下床活動。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護理的同時為患者提供圍術期中醫(yī)辨證施護聯(lián)合快速康復護理干預，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1中醫(yī)辨證施護 ①術前護理：根據(jù)患者證型安排病室，如將虛證、寒證患者安排在向陽、光線充足的病房，在通風涼爽的病房宜安排實證、熱證患者；在中醫(yī)整體觀指導下全面評估患者，通過望、聞、問、切收集患者生活與飲食習慣、性格與情志特定方面的資料；了解患者的心理需求，有針對性的通過情志相勝、移情借景、情感宣泄等方式開展心理護理，如對于情志郁結的患者，責任護士應多與其交流溝通，引導其說出內(nèi)心煩惱、疑惑。若患者存在睡眠質(zhì)量不佳、術前失眠的情況，可遵醫(yī)囑通過王不留行緩解，在耳穴心、神門、交感、皮質(zhì)下等處埋下，每日按壓3～5次，1 min/次。此外，也可選擇神門、心俞、肝俞、內(nèi)關、足三里等穴位按壓，早晚各1次，各穴位按壓時間以1 min為宜；對術前頭痛者，可通過早晚按壓太陽、攢竹、百會等穴位1 min的方式發(fā)揮輔助緩解頭痛的作用。②術后護理：動態(tài)評估患者的疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥的效果，基于病情辨證為其提供中醫(yī)技術緩解疼痛，如對兩側腹部進行按摩，選取胃脘、關元、氣海等穴位為進行艾灸之痛；對外關、合谷、行間、涌泉、足三里、三陰交等穴位每日早晚各1次行點穴止痛，每個穴位按壓1～2 min；通過捏拿雙側肩頸、自肩頸側提拿至風府穴實現(xiàn)拿法止痛。③早期活動：采用中醫(yī)技術配合快速康復干預輔助患者早期主被動活動，如在術后第1天行艾灸(中脘穴，關元穴)，中醫(yī)定向治療(中脘穴，關元穴)，穴位敷貼(天突穴，內(nèi)關穴，足三里穴，涌泉穴)，耳穴埋豆(大腸，小腸，十二指腸，胃，噴門，食道)，指導患者科學進行盆底肌肉鍛煉，促進自主排尿功能的恢復。④飲食指導：對脾虛痰濕型患者囑其少食多餐，以軟質(zhì)素菜為主，健脾祛濕，忌涼茶；濕熱蘊毒型忌食辛辣刺激、油炸食物，清熱排毒，可多飲涼茶；氣滯血瘀型可指導其將熱鹽袋敷于小腹，囑其多下床輕微活動；氣血虧虛型囑其多進食富含蛋白質(zhì)的食物以加強營養(yǎng)。

1.2.2.2快速康復干預 ①術前準備：遵循FTS理念，術前不主張進行常規(guī)腸道準備，術前禁食為8 h；術前3 h喝300 ml運動飲料。手術麻醉時盡可能不選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥，宜進行吸入麻醉，以便術后較快清醒并恢復體力開始活動；為避免加重心臟負荷、造成水腫，妥善做好液體管理；手術室溫度控制在23～25 ℃，輸液品、輸血品盡可能經(jīng)加溫處理，借助被子、保溫毯等協(xié)助患者穩(wěn)定的體溫。②術后干預：術后密切關注引流情況，進行定量、定性監(jiān)測，爭取早期拔除導尿管、引流管，在不影響預后的同時減輕患者心理負擔；在患者生理需要、胃腸道耐受程度情況下，遵循逐漸增量的原則為患者進行術后飲食的指導，如術后完全清醒后可少量多次飲入60 ml溫水，若患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，在8 h后可囑患者進食半流質(zhì)飲食，以清淡易消化為主，24 h后可過渡到清淡普食，48 h后適當增加攝入量。

1.3 觀察指標

①術后康復情況：記錄兩組患者的術后首次的排氣與排便時間、胃腸功能恢復時間、開始進食的時間、下床活動的時間。②疼痛程度：借助視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者在術后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d五個時間觀察點的疼痛程度。在紙上畫一條10cm直線，直線兩端0、10分處分別注明不痛至劇痛，囑患者根據(jù)自己的實際疼痛感在直線上標記出來，自0點到直線的距離即為患者疼痛情況，其中0～3分判定為輕度疼痛，患者能忍受；3～6分判定為中度疼痛，疼痛感對睡眠造成影響；6～10分判定為重度疼痛，患者無法忍受。③負性情緒：借助Zung 1965年編制的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)〔6〕評估兩組干預前、干預后4 w的不良情緒。兩量表均包含20個條目，以4級評分法方式計分。其中SAS焦慮量表正向評分項1～4分和反向的評分項4～1分，分別有15項、5項；SDS量表正向1～4分和反向4～1分各10項。最終得分為相應條目累計得分且轉化后的標準分，焦慮程度分級標準：輕度焦慮50～59分；中度焦慮60～69分；重度焦慮≥70分。抑郁程度分級標準：輕度抑郁53～62分；中度抑郁63～72分；重度抑郁≥73分。④生活質(zhì)量：借助Stewartse編制，經(jīng)李魯?shù)取?〕后期漢化處理的SF-36健康調(diào)查量表評價干預前、干預4 w后兩組的生活質(zhì)量。本研究采用該量表與健康相關生命質(zhì)量的8個維度，分別是活力(VT)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、生理功能(PF)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)、總體健康(GH)，以三級評分法(0～2分)計分，相應條目得分累計相加并統(tǒng)一轉化為標準分的形式為各維度最終得分，得分與生活質(zhì)量呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后康復情況比較

與對照組比較，觀察組首次排氣與排便的時間、下床活動時間、開始進食時間早，胃腸功能恢復快，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后康復情況比較

2.2 兩組患者術后疼痛程度評分比較

觀察組在術后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d的VAS疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后疼痛程度評分比較(分，

2.3 兩組患者負性情緒評分比較

干預前兩組SAS、SDS量表評分差異不明顯，無統(tǒng)計學意義；干預4 w后，觀察組SAS、SDS量表總得分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者負性情緒評分比較(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預前兩組SF-36生活質(zhì)量量表8維度評分差異不明顯(P>0.05)；干預后兩組評分均有所提高，觀察組評分改變較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)一種常見的惡性腫瘤，飲食生活習慣、遺傳、環(huán)境等因素與卵巢癌的發(fā)病具有密切聯(lián)系。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示〔8-9〕，其發(fā)病率居于子宮頸與子宮體癌之后，但致死率卻居于第一位，對女性的生命健康造成嚴重威脅。手術聯(lián)合放化療是目前臨床治療卵巢癌的主要手段。有研究表明〔10〕，面對手術患者可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，增強交感神經(jīng)活性，另外在手術創(chuàng)傷作用下，患者易出現(xiàn)明顯的身心應激反應，影響免疫功能，使得致癌因素得到加強。手術操作不僅會刺激腹膜，還可能牽拉腹腔臟器，術后不可避免會出現(xiàn)不同程度的失血、體液丟失，嚴重時可能導致患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂的情況，影響正常胃腸功能，造成術后腸鳴音減弱、下床活動時間、進食時間延長等問題，對早期術后康復帶來障礙，不利于預后。近年來，伴隨著醫(yī)學模式的轉變，社會各界對護理質(zhì)量、護理效果提出了更高的要求，如何為女性惡性腫瘤患者提供高質(zhì)量護理干預正得到越來越多人的關注。由Henrik 2001年提出的快速康復外科模式目前已逐漸運用于肝膽與胃腸外科領域，該模式提倡借助最合適的麻醉方法、術后鎮(zhèn)痛、術后早期進食與下床活動、早期主被動活動促進術后康復速度〔11〕。在中醫(yī)學中卵巢癌屬“積聚”“腸覃”等范疇，臟腑虛弱、沖任不調(diào)、肝氣郁結、飲食不節(jié)等均可造成卵巢癌，中醫(yī)特色護理以中醫(yī)基礎理論為基礎，以整體觀念、辨證施治為出發(fā)點，圍繞患者開展護理服務〔12〕。

有學者〔13-14〕研究發(fā)現(xiàn)，在婦科術后早期進食對縮短胃腸道功能恢復時間和住院時間、減少住院費用方面效果明顯，且并不會增加惡性、嘔吐、腹痛等胃腸道不適的發(fā)生。本研究結果顯示，干預后觀察組首次排氣與排便的時間、下床活動時間、開始進食時間、胃腸功能恢復時間均明顯早于對照組，表明中醫(yī)辨證施護聯(lián)合FTS護理干預能有效促進卵巢癌病人術后康復，這一結果與周曉艷等〔15〕一致。分析原因，可能是FTS術中強調(diào)體溫穩(wěn)定、嚴格液體管理、盡可能少用引流管，使病人處于最佳手術狀態(tài)，術后提倡早期下床活動、盡早拔管，發(fā)揮促進胃腸蠕動、改善血循環(huán)，降低切口、泌尿系感染的風險，有助于術后機體功能恢復。比較兩組術后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d的VAS疼痛視覺模擬評分，觀察組5個時間觀察點評分均低于對照組。分析原因，可能是術后患者對疼痛敏感性提高，嚴重時可能對睡眠、飲食造成干擾，影響病情恢復,FTS倡導術后盡可能止痛，在鎮(zhèn)痛泵持續(xù)自控鎮(zhèn)痛下輔助耳穴壓豆、艾灸、推拿強化鎮(zhèn)痛效果，提高術后耐受能力。干預前兩組患者SAS、SDS量表評分差異無統(tǒng)計學意義，患者處于輕中度焦慮、抑郁程度；干預后觀察組兩量表評分均明顯低于對照組，表明中醫(yī)辨證施護特色護理結合FTS對緩解患者負性情緒作用明顯。分析原因，可能是通過辨證施護、情志干預緩解患者不良心理情緒，以“喜”勝“憂”，排解由疾病帶來的焦慮、抑郁心理，減輕術前應激反應，為患者提供符合證型的病室，為其創(chuàng)造良好的周圍環(huán)境。此外，通過FTS為患者術后早期活動、加快康復創(chuàng)造了有利條件，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，使其以更加穩(wěn)定的身心狀態(tài)配合治療。干預后，兩組生活質(zhì)量8維度評分均升高，觀察組評分改變較對照組明顯。分析原因，可能是中醫(yī)注重整體觀念，內(nèi)外因聯(lián)合促進康復的主張與FTS術后早期鍛煉的觀點相一致，一方面循序漸進地指導患者進行功能鍛煉，聯(lián)合按摩、艾灸等中醫(yī)特色護理技術，關注患者心理狀態(tài)，予以合理的情志護理，另一方面重視圍術期病室環(huán)境，改善因疾病、治療給患者帶來的軀體、心理、社會、情感功能方面的障礙，提高生活質(zhì)量。

綜上，為卵巢癌患者提供圍術期中醫(yī)辨證施護與快速康復護理干預能促進康復速度、減輕術后疼痛、緩解不良心理狀態(tài)，有效改善生活質(zhì)量，對提升圍術期護理質(zhì)量具有積極意義。

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