心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林的依從性現(xiàn)狀及 影響因素

邢彥麗 路倩 趙霞

武警北京總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科 100027

心臟瓣膜置換術(shù)是目前治療心臟瓣膜疾病的主要手段之一，但患者需接受長期的抗凝治療，防止術(shù)后發(fā)生出血和栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥〔1〕。有研究表明〔2〕，心臟瓣膜置管術(shù)患者因抗凝治療依從性差所引起的血栓栓塞發(fā)生率為1.8%～3.5%，出血發(fā)生率則高達(dá)11%～16%。治療依從性是指患者遵醫(yī)囑進(jìn)行服藥的程度，包括是否按醫(yī)囑定時服藥、服藥劑量、服藥次數(shù)及堅(jiān)持服藥等方面〔3〕。華法林作為臨床首選抗凝治療藥物，雖具有效果顯著和操作簡便等優(yōu)勢，但作為高風(fēng)險藥物之一，使用必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行，才能有效減少出血、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險〔4〕。有研究表明〔5〕，心臟瓣膜置換術(shù)患者藥物使用信念與依從性呈正相關(guān)。因此早期識別患者不良認(rèn)知，并有效引導(dǎo)其樹立正確服藥信念，對提升患者治療依從性具有重要作用?；诒狙芯繉⒅靥接懶呐K瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林的依從性，并分析影響其抗凝治療依從性相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月至2018年12月在武警北京總隊(duì)醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)患者84例為研究對象，其中男49例，女35例；年齡18～85歲，平均(57.63±14.59)歲；服藥持續(xù)時間10～480 d，平均(156.37±58.75)d；瓣膜置換術(shù)類型：二尖瓣置換35例，主動瓣置換29例，雙瓣置換15例，三尖瓣置換5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在該院行心臟瓣膜置換術(shù)，且術(shù)后口服華法林進(jìn)行抗凝治療者，②臨床資料完整，③手術(shù)時間超過2年且出院時間>6個月，④年齡>18歲，⑤意識清醒能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)問卷調(diào)查者，⑥對本研究內(nèi)容知曉且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后患者死亡，②合并心、肝、肺等臟器功能損傷者，③有精神疾病史或心理障礙者，④具有其他凝血疾病者，⑤具有認(rèn)知障礙，無法配合調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用自制一般調(diào)查問卷對患者病歷資料進(jìn)行收集，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月均收入、付費(fèi)方式、職業(yè)、居住地、社會支持、病程、抗凝知識掌握水平、是否術(shù)前服用華法林、服用華法林種類、其他藥物使用情況、合并癥、服用持續(xù)時間、抗凝效果及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、心功能分級、有無并發(fā)癥及治療康復(fù)程度等。

1.2.2服藥依從性量表(MMAS-8)〔6〕該量表共計(jì)8個條目，包括：①是否有忘記服藥？②是否有1 d或幾天忘記服藥？③治療期間是否告知醫(yī)生而自行增減藥量？④外出時，是否忘記隨身攜帶藥物？⑤昨天和今天都服藥了嗎？⑥癥狀好轉(zhuǎn)時，是否停止服藥？⑦堅(jiān)持治療計(jì)劃是否有困難？⑧按時按量服藥很難嗎？其中1～7個條目分別采用是和否回答，采取0～1分2級評分制，第5個條目采取反向計(jì)分；第8個條目采取0，0.25，0.50，0.75，1分5級評分制，總分為0～8分。其中得分<6分表示依從性差，6.00～7.75分表示依從性一般，8分表示依從性高。

1.2.3服藥信念問卷(BMQ)〔7〕該量表包括必要性信念和顧慮性信念2個維度，共計(jì)10個條目，采取1～5分5級評分制，得分越高則表明患者服藥信念越強(qiáng)。

1.2.4自我效能量表〔8〕該量表包括自我癥狀管理和疾病共性管理2個維度，采取1～10分10級評分制，其中得分<4分表示為自我效能水平低，4.0～7.9分表示自我效能水平一般，≥8分表示自我效能水平高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級資料行秩和檢驗(yàn)，對心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性影響的相關(guān)因素進(jìn)行多重線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性現(xiàn)狀

患者術(shù)后服用華法林依從性得分為(6.52±1.48)分，服藥信念得分為(7.54±1.86)分，自我效能得分為(6.49±1.39)分，整體服藥依從性處于中低下水平。

2.2 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性的單因素分析

年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月均收入、付費(fèi)方式、居住地、社會支持、病程、抗凝知識掌握水平、是否術(shù)前服用華法林、其他藥物使用情況及治療康復(fù)程度均為影響心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性的單因素分析(分，

2.3 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性影響

將心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性作為因變量，以單因素分析得出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素作為自變量進(jìn)行COX回歸分析，賦值情況見表2。

表2 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性影響的變量賦值

2.4 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性的多重線性回歸分析

年齡、文化程度及社會支持均為影響心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性得分的主要因素(P<0.05)。見表3。

表3 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性現(xiàn)狀

研究證實(shí)〔9〕，心臟瓣膜置換術(shù)后為防止人工瓣膜周邊血栓形成，術(shù)后患者必須接受長期的抗凝藥物治療。華法林雖有較好的抗凝治療效果，但其安全應(yīng)用范圍較為狹窄，若未按規(guī)范用藥則會導(dǎo)致出血或血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者臨床治療效果及生命健康安全〔10〕。近年來臨床通常依據(jù)患者凝血酶測量值對華法林應(yīng)用劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，但目前尚未建立和完善華法林居家抗凝治療體系，且患者需要進(jìn)行長期抗凝藥物治療，治療依從性成為影響抗凝治療效果的重要因素。本研究顯示，患者整體服藥依從性處于中低下水平，與王曉武等〔11〕研究一致。分析原因可能是患者在服藥期間感覺癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，未能及時告知醫(yī)生而擅自增加藥量或停止服藥，或者外出時未隨身攜帶抗凝藥物導(dǎo)致服藥不及時。為此臨床應(yīng)制定詳細(xì)出院指導(dǎo)及健康宣教計(jì)劃，并開展出院隨訪記錄調(diào)查表，發(fā)放華法林抗凝治療指導(dǎo)手冊，加強(qiáng)患者及家屬對抗凝治療重要性認(rèn)知，提升治療依從性。

3.2 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性影響因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性的主要影響因素，與夏滬露等〔12〕研究結(jié)果一致。年齡越大的患者會隨著生理機(jī)能的衰退，記憶力會逐漸下降，并伴有其他慢性疾病，服用種類較多，對不同藥物使用情況容易混淆，導(dǎo)致華法林藥物的漏服、誤服或多服情況出現(xiàn)〔13〕。因此針對年齡較大的患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪指導(dǎo)和健康宣教，指導(dǎo)和督促患者培養(yǎng)良好的服藥習(xí)慣和意識，提高患者華法林服用依從性。

3.2.2文化程度 有研究表明〔14〕，抗凝知識掌握程度是造成患者術(shù)后抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。本研究結(jié)果顯示，文化程度是心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性的主要影響因素。分析原因可能是文化程度越高的患者，其自我保健意識越強(qiáng)，對抗凝治療的重要性認(rèn)知程度較高，了解長期且規(guī)律服用華法林的重要性和必要性，對疾病治療相關(guān)知識獲取渠道和能力較強(qiáng)，不會擅自增減藥量或停止服藥〔15〕。因此針對文化程度較低患者應(yīng)使用更加通俗易懂的語言進(jìn)行反復(fù)講解，讓其充分了解服用華法林抗凝治療的作用和重要性，制定嚴(yán)格的華法林服用方法、注意事項(xiàng)及定期復(fù)查執(zhí)行表，定期進(jìn)行隨訪調(diào)查和指導(dǎo)，持續(xù)強(qiáng)化患者對華法林抗凝治療的重要性，提高患者依從性。

3.2.3社會支持 根據(jù)有關(guān)研究表明〔16〕，社會支持得分是預(yù)測患者疾病治療依從性重要因子，可顯著增強(qiáng)患者的耐受性，提高應(yīng)對事件處理能力。本研究結(jié)果顯示，社會支持是影響心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性的主要因素，此研究結(jié)果與陳偉、李小波〔17〕研究一致。分析原因可能是患者受疾病影響，導(dǎo)致社會角色發(fā)生轉(zhuǎn)變對生活缺乏自信，降低社會活動參與度和對生活滿意度，使得其獲取社會支持來源減少；同時由于病程遷延、難以治愈，使得患者喪失疾病治療信心，對社會支持利用度不夠，影響華法林服用依從性。因此在評估患者社會支持和社會需求后，采取針對性社會支持干預(yù)，加強(qiáng)對患者心理和生理方面支持和關(guān)心，強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療保險制度，鼓勵家屬和親友多給予關(guān)愛，充分利用有效社會支持資源，為患者構(gòu)建社會支持網(wǎng)絡(luò)，提高患者服用華法林依從性。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后服用華法林依從性受年齡、文化程度及社會支持等因素影響。臨床可依據(jù)相關(guān)因素制定有效干預(yù)方案，提高患者服藥依從性，以降低不良并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突