分析比較三種手術方案治療鎖骨中段骨折的療效

程邦君，羅軼

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院 骨科，上海 201500）

鎖骨是上肢和軀干的唯一連接，由于其位置表淺、獨特的結構和肌肉分布等原因，使其易發(fā)生骨折，尤其多見于鎖骨中外1/3 處，發(fā)生率約76%～81%［1］。由于鎖骨中段骨折的特殊性，使其保守效果較差，絕大多數保守患者出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合及骨不連等并發(fā)癥。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，臨床出現(xiàn)多種治療方案，各種方案均有一定的優(yōu)缺點，但何種方案更適合Robinson IIA和IIB 型鎖骨中段骨折。本研究回顧性分析上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科收治的95 例鎖骨中外1/3 骨折患者，通過采用彈性髓內釘固定治療（TEN 組）、解剖型鎖定加壓接骨板的微創(chuàng)經皮內固定治療（MIPPO 組）和解剖型鎖定加壓接骨板的傳統(tǒng)切開復位內固定治療（ORIF 組）來比較其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科于2014 年9 月至2019 年1 月收治的Robinson IIA 和IIB 型鎖骨中段骨折患者95 例的臨床資料，根據治療方案的不同分為TEN 組、MIPPO 組和ORIF 組，三組患者在年齡、性別、受傷原因及Robinson 骨折分型方面等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參加研究的患者均簽署知情同意并自愿參加。

表1 三組手術前一般資料比較

納入標準：①年齡在15～65 歲；②影像學診段明確且符合Robinson IIA 和IIB 型鎖骨中段骨折［2］；③單純閉合性鎖骨中段骨折；④骨折時間小于1 周。排除標準：①年齡小于15 歲或大于65歲；②不符合Robinson IIA 和IIB 型鎖骨中段骨折；③合并其它部位的多發(fā)骨折或病例性骨折或開放性骨折；④骨折時間大于1 周或陳舊性骨折；⑤肩關節(jié)功能障礙、精神類疾病、不能配合研究者；⑥少于12 個月門診隨訪者。

1.2 手術方法

所有患者均采用神經阻滯麻醉，沙灘椅位，肩胛骨后方予以沙袋墊高。

1.2.1 彈性髓內釘固定 常規(guī)消毒、鋪巾，在患側距離胸鎖關節(jié)約1 cm 處做長約1 cm 皮膚傷口，后用開口器開口，據鎖骨髓腔大小選擇合適的上海浦衛(wèi)生產的2.5 mm 或3.0 mm 的彈性髓內釘，利用持釘器推動彈性釘至距離肩鎖關節(jié)約1 cm 處，C 臂機透視骨折復位及彈性釘長度，滿意后，近端予以螺釘固定，去除尾部，縫合皮膚包扎傷口。由于鎖骨特殊的形狀，推進過程需輕柔，通過骨折斷端困難時，必要時可以小切口暴露骨折斷端，直視下予以輔助髓內釘通過斷端。

1.2.2 微創(chuàng)經皮內固定 常規(guī)消毒、鋪巾，在骨折斷端、骨折斷端的近端和遠端分別做長約2～3 cm皮膚傷口，依次分離切開各層組織，暴露骨折斷端及鎖骨上方骨皮質，清理骨折斷端坎壓的軟組織及血塊并沖洗，復位骨折，采用MIPPO 技術經皮在鎖骨上方由一端向另一端植入骨瓷公司生產的3.5 mm 解剖型鎖定加壓接骨板，然后再分別予鋼板近端和遠端各植入三枚螺釘固定，C 臂機透視顯示骨折復位滿意及螺釘長度滿意后，沖洗傷口，逐層縫合，傷口加壓包扎。

1.2.3 傳統(tǒng)切開復位內固定 常規(guī)消毒、鋪巾，以骨折斷端為中心做一長約10～15 cm 皮膚傷口，依次分離切開各層組織，暴露骨折斷端，清理骨折斷端坎壓的軟組織及血塊并沖洗，復位骨折，予鎖骨上方植入骨瓷公司生產的3.5 mm 解剖型鎖定加壓接骨板，然后再分別予鋼板近端和遠端各植入三枚螺釘固定，C 臂機透視顯示骨折復位滿意及螺釘長度滿意后，沖洗傷口，逐層縫合，傷口加壓包扎。

1.3 術后治療及觀察指標

術后24 h 給予抗生素預防感染、同時予以消腫活血藥物對癥治療；彈性髓內釘組給予頸腕吊帶制動三周；第三天開始鼓勵患者行患肢鐘擺樣鍛煉，術后一周開始肩關節(jié)被動鍛煉如外展等，術后二周開始主被動鍛煉并逐漸加重，1 個月后開始正常肩關節(jié)非負重鍛煉。

分別予術后1、2、3、6 和12 個月骨科門診隨訪復查并指導康復鍛煉。比較三組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、材料費用、術后并發(fā)癥、骨折愈合時間，術后半年采用Constant評分系統(tǒng)對肩關節(jié)功能進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行分析統(tǒng)計。年齡、性別、受傷原因及Robinson 分型等計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；手術指標及肩關節(jié)功能等計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗。將ɑ=0.05作為檢驗標準，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

95 例患者均獲得12 個月的隨訪復查。所有患者骨折復位良好。三組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、材料費用、術后并發(fā)癥、骨折愈合時間及肩關節(jié)功能評分比較結果，見表2。切口長度：傳統(tǒng)切開復位內固定組明顯長于微創(chuàng)經皮內固定組和彈性髓內釘固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而彈性髓內釘固定組和微創(chuàng)經皮內固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術時間：微創(chuàng)經皮內固定組和彈性髓內釘固定組短于傳統(tǒng)切開復位內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而彈性髓內釘固定組和微創(chuàng)經皮內固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中出血量：傳統(tǒng)切開復位內固定組多于微創(chuàng)經皮內固定組和彈性髓內釘固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而彈性髓內釘固定組和微創(chuàng)經皮內固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。材料費用：傳統(tǒng)切開復位內固定組和微創(chuàng)經皮內固定組多于彈性髓內釘固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而傳統(tǒng)切開復位內固定組和微創(chuàng)經皮內固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。骨折愈合時間：微創(chuàng)經皮內固定組和彈性髓內釘固定組短于傳統(tǒng)切開復位內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而彈性髓內釘固定組和微創(chuàng)經皮內固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后并發(fā)癥：彈性髓內釘固定組和微創(chuàng)經皮內固定組各出現(xiàn)1 例，分別為彈性釘難取出和退釘；傳統(tǒng)切開復位內固定組出現(xiàn)2 例，分別為傷口感染和骨不連，經給予換藥和植骨后愈合，三組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肩關節(jié)功能采用Constant-Murley評分系統(tǒng)從疼痛、活動度、肌力和日常生活對三組患者進行評分，三組評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 術中及術后各項觀察指標比較結果

典型病例術前及術后影像資料見圖1～圖3。病例1：女性，45 歲，因車禍傷致右肩疼痛2 h 入院。術前X 線平片顯示右側鎖骨中段骨折（Robinson IIB2 型），見圖1A；行解剖型鎖定加壓接骨板的傳統(tǒng)切開復位內固定治療術后第2 天X線平片，顯示骨折復位，見圖1B；術后4 個月門診復查X 線平片，顯示骨折線模糊，見圖1C；術后15 個月取出鋼板的X 線片，顯示骨折已愈合，見圖1D。

圖1 典型病例1 術前及術后圖片

病例2：男性，15 歲，因車禍傷致右肩疼痛1 h 入院。術前X 線平片顯示右側鎖骨中段骨折（Robinson IIA1 型），見圖2A；行解剖型鎖定加壓接骨板的微創(chuàng)經皮內固定治療術后第2 天X 線平片，顯示骨折復位，見圖2B；術后3 個月門診復查X 線平片，顯示骨折線消失，見圖2C；術后10 個月取出鋼板的X 線片，顯示骨折已愈合，見圖2D。

病例3：女性，26 歲，因車禍傷致左肩疼痛10 h 入院。術前X 線平片顯示左側鎖骨中段骨折（Robinson IIA2 型），見圖3A；行彈性髓內釘固定治療術后第2 天X 線平片，顯示骨折復位，見圖3B；術后3 個月門診復查X 線平片，顯示骨折線消失，見圖3C；術后10 個月取出彈性髓內釘的X線片，顯示骨折已愈合，見圖3D。

圖3 典型病例3 術前及術后圖片

3 討論

對于鎖骨中段骨折的手術治療，目前臨床中常見的有鋼板固定、克氏針固定、外固定支架固定、螺絲釘固定等不同的手術方式，但由于骨折類型的不同、固定方式的不同，使其各有優(yōu)缺點。

三種內固定方式比較：①傳統(tǒng)切開復位、解剖型鎖定加壓接骨板內固定是日常臨床中治療鎖骨中段骨折的最常見術式。該術式可以同時對骨折斷端行加壓和固定，允許患者早日鍛煉。但由于其術中軟組織剝離范圍較廣、可能出現(xiàn)周圍血管神經損傷等情況，使其骨折延遲愈合或骨不連時有發(fā)生；同時由于其傷口長、手術時間長、周圍血運破壞等原因，皮膚傷口感染發(fā)生率也較高［3-5］。②由于傳統(tǒng)切開的風險被越來越多的專家所認識，故近年來，微創(chuàng)經皮解剖型鎖定加壓接骨板內固定術引起了人們的注意。通過本研究，相比于傳統(tǒng)手術，其具有自己的優(yōu)點：①手術切口小、周圍軟組織剝離少；②手術時間短，可能和傷口小、縫合少也有一部分關系；③術中出血量少；④骨折愈合時間較傳統(tǒng)切開手術短，可能由于周圍組織剝離少、手法復位減少骨折端血運有關［6-7］。但該術式對于術者的要求較高，鎖骨彈性髓內釘由于缺乏可靠的鎖定方法，使其不如四肢髓內釘那么成功地被臨床所應用。但對于Robinson IIA、部分Robinson IIB 的患者其效果優(yōu)于傳統(tǒng)切開治療方式，甚至在材料價格方面還優(yōu)于MIPPO 技術。而且其也具有切口更小、手術時間短、出血量更少、價格低及愈合時間短等方面的優(yōu)勢，同時也符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，使其近年來也被臨床逐漸所認識，尤其對于骨折類型簡單、家庭經濟條件差、年輕患者和愛美患者（尤其疤痕體制的女患者）。但是由于鎖骨沒有真正意義上的髓腔，故其抗旋轉力較弱，同時對于術者的技術也有一定的要求［8-11］。

綜上所述，三種手術方式對于Robinson II 型鎖骨中段骨折的治療均安全有效。然而通過本研究可以發(fā)現(xiàn)在切口長度、手術時間、術中出血量及骨折愈合等方面微創(chuàng)經皮內固定和彈性髓內釘內固定方式優(yōu)于傳統(tǒng)切開固定術式，具有明顯可比性；彈性髓內釘固定術式在材料價格及傷口微創(chuàng)方面更優(yōu)于以上二種固定方式。在日常臨床中，對于鎖骨中段骨折的Robinson IIA 型、部分Robinson IIB 型患者建議優(yōu)先采用微創(chuàng)的經皮內固定和彈性髓內釘固定術式。

本研究患者病例較少，同時缺乏多中心合作和大樣本數據作為支持，故微創(chuàng)的經皮內固定和彈性髓內釘固定術式的優(yōu)越性尚需進一步的研究和探討。