高齡糖尿病足截趾術(shù)患者實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉效果分析

廖永紅，傅小云，鐘曉春

福建省龍巖市第二醫(yī)院麻醉科，福建 龍巖 364000

糖尿病足是糖尿病引發(fā)的下肢血管動(dòng)脈硬化，血管閉塞和細(xì)菌感染導(dǎo)致的足部疼痛、感覺異常、畸形、潰瘍、壞疽[1]，在我國(guó)，糖尿病足多發(fā)生在吸煙、合并糖尿病腎病或是糖尿病周圍血管病變的患者中，若糖尿病患者做過下肢截肢手術(shù)，足部有潰瘍或雞眼、足部畸形，則患糖尿病足的概率在80%以上。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)典型癥狀，并結(jié)合患者體格檢查和細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果來確診、判斷，非手術(shù)治療無效的患者需要截肢手術(shù)治療，但是由于老年患者的綜合素質(zhì)比較差，手術(shù)耐受能力差[2]，所以在手術(shù)前需要行阻滯麻醉，緩解患者手術(shù)中疼痛，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[3]?；诖?，該文對(duì)該院2018年1月—2021年8月收治的40例高齡糖尿病患者進(jìn)行研究，通過比較腰硬聯(lián)合麻醉，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉兩種麻醉方式的持續(xù)作用時(shí)間和起效時(shí)間，評(píng)估神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40例高齡糖尿病患者作為該次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法對(duì)患者分組，研究組（n=20）和對(duì)照組（n=20），所有患者均知曉該次研究，并簽署知情同意書，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究組中男11例，女9例；最大年齡79歲，最小年齡61歲，平均年齡（68.29±1.23）歲；糖尿病最長(zhǎng)病程24年，最短病程4年，平均病程（11.52±2.16）年；體質(zhì)量區(qū)間為49~81 kg，平均體質(zhì)量（61.85±6.27）kg。對(duì)照組中男10例，女10例，最大年齡78歲，最小年齡60歲，平均年齡（69.21±1.34）歲；糖尿病最長(zhǎng)病程22年，最短病程3年，平均病程（12.15±2.59）年；體質(zhì)量區(qū)間為49~79 kg，平均體質(zhì)量（61.52±5.75）kg，比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

給予兩組患者0.5 mg阿托品和10 mg地西泮，監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度、心電圖、脈搏和心率。開放靜脈通路，平衡液以10 mL/kg的劑量輸入，隨后行麻醉。

對(duì)照組行腰硬聯(lián)合麻醉，在第3~4腰間脊柱間隙行針，硬膜外穿刺，應(yīng)用AS-E/S型16號(hào)穿刺針，成功置入25號(hào)內(nèi)針，見腦脊液外滲后，應(yīng)用2 mL濃度為0.5%的羅哌卡因與1 mL注射用水混合后注入，常規(guī)留置導(dǎo)管，觀察20 min后無異常行手術(shù)治療。

研究組行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，取患者屈膝側(cè)臥位，患肢在上，應(yīng)用神經(jīng)刺激器連接100 mm神經(jīng)刺激針引導(dǎo)，行后路腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，腰叢神經(jīng)阻滯：兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與棘突連線交點(diǎn)向術(shù)側(cè)旁開4~5 cm作為穿刺點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)后，將神經(jīng)刺激器的電流設(shè)置為1 mA,頻率為2 Hz，與穿刺針連接，進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針釋放電流引起相應(yīng)肌群收縮后，減少電流到0.4 mA，若仍有肌群收縮表現(xiàn)，則在確定回吸無血后將20 mL濃度為1%的利多卡因和0.375%的羅哌卡因混合液注入其中。坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：取髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的連線，在中垂線與骶裂孔和股骨大轉(zhuǎn)子連線的交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)方法同腰叢神經(jīng)阻滯一致，待成功后確定回吸無血后將15 mL濃度為1%的利多卡因和0.375%的羅哌卡因混合液注入其中。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)的持續(xù)作用時(shí)間與起效時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯麻醉起效與持續(xù)作用時(shí)間比較

研究組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)的持續(xù)作用時(shí)間高于對(duì)照組，起效時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者阻滯麻醉起效與持續(xù)作用時(shí)間對(duì)比[（±s），min]

表1 兩組患者阻滯麻醉起效與持續(xù)作用時(shí)間對(duì)比[（±s），min]

運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 感覺神經(jīng)組別 持續(xù)作用時(shí)間 起效時(shí)間 持續(xù)作用時(shí)間 起效時(shí)間對(duì)照組（n=20）研究組（n=20）t值P值295.54±26.41 384.41±32.04 9.572＜0.001 5.78±0.48 14.32±3.02 12.490＜0.001 386.15±18.54 486.54±28.46 13.218＜0.001 4.21±0.28 12.21±2.39 14.868＜0.001

2.2 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR結(jié)果分析

研究組麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3、表4。

表2 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)SBP變化結(jié)果分析對(duì)比[（±s），mmHg]

表2 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)SBP變化結(jié)果分析對(duì)比[（±s），mmHg]

組別 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手術(shù)結(jié)束對(duì)照組（n=20）研究組（n=20）t值P值95.38±8.42 128.34±12.61 9.721＜0.001 92.13±8.15 124.85±11.56 10.346＜0.001 89.61±7.71 120.34±9.84 10.994＜0.001 87.61±7.56 118.42±7.69 12.777＜0.001

表3 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束DBP變化結(jié)果分析對(duì)比[（±s），mmHg]

表3 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束DBP變化結(jié)果分析對(duì)比[（±s），mmHg]

組別 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手術(shù)結(jié)束對(duì)照組（n=20）研究組（n=20）t值P值60.81±3.11 79.52±6.04 12.316＜0.001 59.13±4.18 77.16±5.84 11.227＜0.001 57.81±4.32 72.61±7.16 7.915＜0.001 55.46±4.31 70.12±6.84 8.109＜0.001

表4 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束HR變化結(jié)果對(duì)比[（±s），次/min]

表4 兩組患者麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束HR變化結(jié)果對(duì)比[（±s），次/min]

組別 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手術(shù)結(jié)束對(duì)照組（n=20）研究組（n=20）t值P值63.51±3.05 84.46±5.21 15.519＜0.001 62.25±3.01 81.64±4.94 14.990＜0.001 61.13±2.91 78.49±5.81 11.948＜0.001 59.56±3.02 76.22±5.18 12.426＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均無局部麻藥中毒，局部血腫的并發(fā)癥，研究組中手術(shù)后24 h內(nèi)有1例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，除去1例植物狀態(tài)和2例手術(shù)前患側(cè)肢體偏癱外，患肢感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好，對(duì)照組中手術(shù)后24 h內(nèi)有2例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，除去2例植物狀態(tài)和2例手術(shù)前患側(cè)肢體偏癱外，1例運(yùn)動(dòng)恢復(fù)不良，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.360，P＞0.05）。

3 討論

糖尿病足屬于內(nèi)分泌疾病之一，臨床癥狀表現(xiàn)為起病慢、病程長(zhǎng)，主要是指糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)，因?yàn)橹車窠?jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，引起足部軟組織和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞和畸形形成，屬于我國(guó)常見慢性病[4]。糖尿病足患者會(huì)出現(xiàn)足部畸形，皮膚干燥和發(fā)亮，還會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽，臨床治療應(yīng)該以控制血糖[5]，給予營(yíng)養(yǎng)支持為主。臨床對(duì)糖尿病足進(jìn)行分類，包括缺血型（臨床癥狀為間歇性跛行，足部發(fā)涼，行走困難），神經(jīng)型（臨床癥狀為下肢感覺異常，皮溫正常，伴有潰瘍），神經(jīng)缺血型（臨床癥狀為合并有足背部發(fā)涼，感覺異常等表現(xiàn)），其中神經(jīng)缺血型最為常見。流行病學(xué)研究表明，糖尿病患者中糖尿病足患病率為4%~10%，目前，糖尿病年輕化和老年人患病增多[6]，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)病率也逐漸升上，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，糖尿病足潰瘍的病死率在10%以上，患者在糖尿病足后多數(shù)需要截肢，而截肢的病死率為20%左右[7-8]。

糖尿病足的發(fā)病原因是糖尿病患者的下肢血管病變，多數(shù)患者均合并高血壓或是心腦血管等慢性疾病，患者的基礎(chǔ)疾病較多，長(zhǎng)期臥床，該病癥的病程較長(zhǎng)，一定程度增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，所以麻醉的選擇方式十分重要。臨床多應(yīng)用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，對(duì)患者的生命體征穩(wěn)定有影響，若患者手術(shù)中有低血壓出現(xiàn)，其自身臟器會(huì)出現(xiàn)低灌注，老年人脆弱的重要臟器就會(huì)面臨缺血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其極為不利。有學(xué)者研究表明，糖尿病足圍術(shù)期心肌缺血的概率在8%~37%之間，嚴(yán)重會(huì)高達(dá)73%[9-11]，若患者自身合并心血管疾病、冠狀動(dòng)脈疾病，那么圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)病率在90%以上。該次研究的患者多數(shù)合并兩種以上并發(fā)癥，再加上患者自身為高齡老年人，病程長(zhǎng)，臟器與細(xì)胞功能退化，體質(zhì)弱，所以在選擇麻醉方式時(shí)，需要充分考慮患者手術(shù)后的恢復(fù)情況[12-13]。

糖尿病足截趾手術(shù)患者自身機(jī)體的代償功能會(huì)減退，心血管阻滯對(duì)麻醉藥物較為敏感，全身麻醉后會(huì)引發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增大，所以臨床多應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉來滿足外科手術(shù)麻醉的需求，充分保證患者的生命安全。腰硬聯(lián)合麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉方式之一，主要通過局部麻醉來阻斷患者的交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和脊神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和松弛肌肉的作用[14-15]。但是患者很容易出現(xiàn)低血壓或心率過緩的征象，所以手術(shù)過程風(fēng)險(xiǎn)不可控。而腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉不會(huì)干擾患者的循環(huán)功能，對(duì)改善阻滯麻醉成功率和減少麻醉后血壓下降等不良情況有積極作用[16]。

神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)便、安全，對(duì)患者的影響比較小，應(yīng)用在老年患者圍術(shù)期效果明顯。上述研究結(jié)果表明：研究組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)的持續(xù)作用時(shí)間高于對(duì)照組，起效時(shí)間高于對(duì)照組，研究組麻醉后5、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR均高于對(duì)照組，兩組均無局部麻藥中毒、局部血腫的并發(fā)癥，研究組中1例植物狀態(tài)和2例手術(shù)前患側(cè)肢體偏癱，手術(shù)后24 h內(nèi)有1例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)照組2例植物狀態(tài)和2例手術(shù)前患側(cè)肢體偏癱，有2例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，1例運(yùn)動(dòng)恢復(fù)不良，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，下肢神經(jīng)阻滯適用于高齡糖尿病足截趾術(shù)患者中。分析原因可能是糖尿病患者的神經(jīng)纖維對(duì)局部麻醉藥物敏感度高，由于糖尿病對(duì)神經(jīng)纖維微血管造成的損傷大，或是由于老年患者病程長(zhǎng)，合并周圍神經(jīng)病變，進(jìn)而對(duì)疼痛的耐受力比較高。該次研究結(jié)果與馬軍[17]的研究結(jié)果相似，在其研究中，主要對(duì)90例糖尿病足截肢患者進(jìn)行研究，觀察組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組手術(shù)常規(guī)的麻醉方式，觀察組采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,結(jié)果顯示：兩組患者在麻醉有效率和圍術(shù)期麻醉原因所導(dǎo)致的不良反應(yīng)例數(shù)的對(duì)比中，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)論為腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)麻醉法能有效地增加患者麻醉時(shí)間,減少患者痛感且對(duì)患者的身體傷害較小，阻滯影響小，效果顯著。

綜上所述，糖尿病足截趾術(shù)患者應(yīng)用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果確切，可延長(zhǎng)阻滯麻醉持續(xù)作用時(shí)間，且對(duì)患者影響小，值得臨床應(yīng)用探討。