探討責(zé)任制整體護(hù)理對兒童糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理研究

鄭越花，張琴華

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院九區(qū)，福建 泉州 362000

糖尿病患兒發(fā)病主要由于胰島素正常分泌受阻，故而影響血糖、水電解質(zhì)和蛋白質(zhì)等出現(xiàn)異常，進(jìn)一步發(fā)展成為重癥糖尿病，嚴(yán)重威脅患兒生命安全[1]。糖尿病酮癥酸中毒作為糖尿病患兒的常見并發(fā)癥，其常發(fā)生在胰島素依賴型患兒中[2]。這是由于患兒體內(nèi)的胰島素相對或者絕對不足，人體靶細(xì)胞對胰島素不夠敏感使患兒出現(xiàn)高血糖的情況，進(jìn)而誘發(fā)患兒出現(xiàn)高血酮的一種臨床綜合征[3]。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)展較快，危害性以及風(fēng)險(xiǎn)性較高，需及時(shí)對患兒進(jìn)行救治，以免患兒合并腎衰竭。因此，護(hù)士需要根據(jù)患兒的個(gè)體情況，為患兒制訂合理的干預(yù)措施，進(jìn)而改善患兒的疾病癥狀以及生活質(zhì)量[4]。而PICU護(hù)理可以對酮癥酸中毒患兒進(jìn)行全面的護(hù)理，改善患兒的病情程度。基于此，該文納入2017年7月—2020年12月期間收治的糖尿病酮癥酸中毒患兒中選取60例進(jìn)行研究，以此分析責(zé)任制整體護(hù)理的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院PICU科室內(nèi)接受護(hù)理的60例糖尿病酮癥酸中毒患兒研究，分為研究組與對照組，各30例。研究組：年齡5~15周歲，平均（11.84±1.29）周歲。對照組：年齡5~15周歲，平均（11.92±1.23）周歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為糖尿病的患兒；資料完整；家屬及患兒均知曉，并積極參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性疾病以及其他代謝疾病等；病例信息不完整。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：護(hù)士需要對患兒展開合理的措施，為患兒講解基本知識內(nèi)容，疏導(dǎo)患兒與家屬的不良情緒。

研究組實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理：①責(zé)任制護(hù)理：PICU科室需建立專門的護(hù)理小組，主要由小組長負(fù)責(zé)全程護(hù)理的控制工作，小組成員負(fù)責(zé)各項(xiàng)護(hù)理工作。當(dāng)患兒進(jìn)入PICU科室之后，需要對患兒進(jìn)入科室的情況進(jìn)行分析以及評估，需要對患兒的職業(yè)、生活方法及心理情況（意識清楚的患者）進(jìn)行分析，進(jìn)而制訂針對性的護(hù)理措施，以此提高護(hù)理效果。在工作之前，護(hù)理人員須嚴(yán)格按照三查七對、無菌技術(shù)操作原則、書寫護(hù)理文書相關(guān)制度、消毒隔離制度以及探視制度等展開工作，從而規(guī)范自身的護(hù)理措施，并提高責(zé)任感。護(hù)士還需始終堅(jiān)持“以人為中心”的服務(wù)理念，從患兒入科診治后，責(zé)任護(hù)士需在班期間對患兒實(shí)施全程床邊陪護(hù)，24 h密切監(jiān)護(hù)患兒的病情變化，便于患兒出現(xiàn)意外，可以及時(shí)對患兒進(jìn)行有效地處理，保證患兒的安全。②飲食計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士需對PICU內(nèi)的糖尿病酮癥酸中毒患兒做好飲食計(jì)劃，防止患兒飲食不得當(dāng)引起糖尿病血糖再次升高。由于糖尿病酮癥酸中毒患兒處于昏迷狀態(tài)，護(hù)士需為患兒進(jìn)行腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，護(hù)士在對患兒進(jìn)行營養(yǎng)支持之前，需要保證患兒的營養(yǎng)支持管道位置正確、管道通暢，避免營養(yǎng)支持的過程中出現(xiàn)不必要的情況。護(hù)士要將患兒的床頭搖高30~45°左右，便于患兒更好地接受腸內(nèi)營養(yǎng)，避免腸內(nèi)營養(yǎng)液返流。護(hù)士對患兒進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，需要注意營養(yǎng)液的輸入速度以及輸入量，保持勻速、緩慢、逐漸加速的原則給予患兒腸內(nèi)營養(yǎng)液。同時(shí)，護(hù)士還需注意營養(yǎng)液的容器，保證容器干凈、無污染。③其他護(hù)理：護(hù)士需對患兒進(jìn)行迅速、有效的擴(kuò)容護(hù)理措施，及時(shí)為患兒建立靜脈通路，嚴(yán)格按照醫(yī)囑對患兒進(jìn)行胰島素護(hù)理。護(hù)士需遵醫(yī)囑使用微量泵對患兒靜脈注射胰島素，每間隔1 h測量一次患兒的血糖水平，護(hù)士還需密切觀察患兒的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的低血糖情況。護(hù)士對患兒使用胰島素泵時(shí)，需遵醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)胰島素泵的劑量以及速度，避免患兒出現(xiàn)低血糖以及腦水腫等情況。密切觀察患兒的實(shí)際情況，遵醫(yī)囑對患兒進(jìn)行氧氣吸入或者呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理，合理維護(hù)患兒的呼吸道氣體交換，以此改善患兒的呼吸情況。除此之外，護(hù)士要詳細(xì)記錄患兒的出入量，以此保證患兒體內(nèi)液體平衡。與此同時(shí)，護(hù)士還需注意患兒合并感染、腦水腫等多個(gè)并發(fā)癥，感染作為糖尿病酮癥酸中毒的典型并發(fā)癥，也是該病的誘發(fā)因素之一。因此，護(hù)士需密切觀察患兒的情況，并遵醫(yī)囑為患者使用廣譜抗生素進(jìn)行護(hù)理。護(hù)士還需嚴(yán)格按照無菌技術(shù)實(shí)施各項(xiàng)操作，進(jìn)而控制患者出現(xiàn)感染的因素。此外，患者體內(nèi)血漿滲透壓以及血糖迅速下降時(shí)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫的情況。若患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥時(shí)，需立即通知醫(yī)生，并使用甘露醇降低患者的腦水腫，但需注意觀察患者的腎功能以及體液平衡。在應(yīng)用胰島素藥物進(jìn)行護(hù)理時(shí)，尤其是血糖水平較高的患者，當(dāng)體內(nèi)酮體仍處于陽性狀態(tài)的時(shí)候。如果不及時(shí)給予患者充足的糖分，而選擇繼續(xù)對患者實(shí)施胰島素時(shí)，則患者將會(huì)出現(xiàn)低血糖。此時(shí)，需要警惕患者是否會(huì)出現(xiàn)低血糖，對患者靜脈推出50%的葡萄糖藥物，是對患者實(shí)施緊急低血糖處理的有效干預(yù)措施。當(dāng)糖尿病患者合并心血管疾病后，則患者會(huì)出現(xiàn)失水、酸中毒等癥狀，進(jìn)而誘發(fā)患者出現(xiàn)心衰、心律失常等病變。對患者進(jìn)行快速液體輸注的時(shí)候，還需注意測量患者的中心靜脈壓以及每小時(shí)尿量等，及時(shí)將患者的體征匯報(bào)給醫(yī)生。

1.4 觀察指標(biāo)

對比接受不同干預(yù)后兩組患者每小時(shí)血糖下降數(shù)值，指標(biāo)有隨機(jī)血糖、1 h后隨機(jī)血糖、3 h后隨機(jī)血糖以及12 h后隨機(jī)血糖。

對比兩組患者體內(nèi)酸堿紊亂糾正時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制情況比較

入院時(shí)，研究組隨機(jī)血糖為（30.79±1.04）mmol/L，對照組隨機(jī)血糖為（30.55±1.11）mmol/L，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.864，P＞0.05）。研究組1 h后隨機(jī)血糖（25.43±2.43）mmol/L、3 h后隨機(jī)血糖為（13.98±2.22）mmol/L、12 h后隨機(jī)血糖（7.65±1.11）mmol/L低于對照組1 h后隨機(jī)血糖（28.11±2.01）mmol/L、3 h后隨機(jī)血糖（20.98±2.91）mmol/L、12 h后隨機(jī)血糖（9.88±1.98）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.654、10.475、5.380，P＜0.05）。

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

研究組住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組體內(nèi)pH值糾正成功時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d） pH糾正時(shí)間（h）研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值6.23±2.36 11.01±2.13 8.235<0.001 11.65±1.76 13.98±1.42 20.199<0.001

3 討論

3.1 糖尿病概述

糖尿病是多種原因造成的代謝紊亂，主要特征是慢性高血糖，同時(shí)伴發(fā)作用缺陷或胰島素分泌導(dǎo)致的脂肪、糖及蛋白質(zhì)代謝不正常，其中2型糖尿病主要是胰島素抵抗，同時(shí)出現(xiàn)缺乏胰島素分泌的狀況[5]。糖尿病主要是由于人體內(nèi)的胰島素分泌程度不夠，或者由于人體分泌胰島素的功能發(fā)生障礙。當(dāng)人體對胰島素的敏感性顯著降低之后，或者產(chǎn)生抵抗后，極易導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)代謝出現(xiàn)障礙，最終使內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)相關(guān)病變，影響機(jī)體健康。當(dāng)出現(xiàn)糖尿病后，人體內(nèi)會(huì)積累較多的葡萄糖，進(jìn)而出現(xiàn)尿糖的癥狀。糖尿病在臨床中具有較高的發(fā)生概率，且持續(xù)的高血糖癥狀，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，進(jìn)而威脅患者的生活質(zhì)量。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們實(shí)際生活的壓力顯著升高，使大家的飲食習(xí)慣也顯著發(fā)生變化。諸多人群的飲食逐漸不規(guī)律，再加上日常生活中的暴飲暴食、缺少日常鍛煉。這些因素導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病群體逐漸向年輕化的趨勢發(fā)展。糖尿病作為一種高發(fā)、多發(fā)的常見病，若不及時(shí)對患者實(shí)施有效的干預(yù)措施，將會(huì)導(dǎo)致患者的其他器官發(fā)生病變。例如，常見的糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)等，都會(huì)對患者的生活質(zhì)量及健康產(chǎn)生影響。因此，臨床需要合理對患者實(shí)施用藥干預(yù)，顯著提升藥物的干預(yù)效果。

除此之外，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種慢性代謝性疾病，最主要的特征就是慢性血糖升高。糖尿病患者一般是因?yàn)橐葝u素的分泌出現(xiàn)問題或者它的生物作用受到了損害，也有兩種情況同時(shí)存在。糖尿病是當(dāng)前常見的慢性病，該病的典型癥狀主要為持續(xù)性的高血糖癥狀。隨著患者的病情發(fā)展，患者將會(huì)出現(xiàn)不同程度的影響，進(jìn)而威脅患者的健康。當(dāng)機(jī)體長時(shí)間接受高血糖病變后，將會(huì)對患者的身體器官產(chǎn)生影響，并降低機(jī)體的正常免疫能力。另外，糖尿病會(huì)對人體的腦血管產(chǎn)生影響，損害腦部血管的正常皮質(zhì)組成，進(jìn)而出現(xiàn)腦部血管皮質(zhì)堆積、內(nèi)皮損害等癥狀，誘發(fā)一系列并發(fā)癥。一般情況下，年齡稍大的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性比較大，由于患者年齡顯著增大后，各項(xiàng)功能蛻變，無法滿足實(shí)際需求，進(jìn)而導(dǎo)致人體發(fā)生功能代謝障礙，故出現(xiàn)糖尿病病變。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病發(fā)病因素存在一定的遺傳傾向，通常家族中存在糖尿病患者時(shí)，該家族人員患有糖尿病的概率要比普通人稍高一些。并且，由于患者長時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂，使自身組織器官以及相關(guān)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷，嚴(yán)重的患者會(huì)表現(xiàn)出失水的現(xiàn)象，發(fā)生機(jī)體電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡，最終導(dǎo)致患者并發(fā)酮癥酸中毒。對糖尿病患者進(jìn)行早期診斷、及時(shí)護(hù)理，幫助患者制訂合理的護(hù)理方案，可以避免患者疾病的發(fā)展和惡化，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病，其中1型糖尿病患者的年齡都比較小，發(fā)病比較突然，出現(xiàn)飲水量和排尿量明顯的增加，吃得多但是還出現(xiàn)消瘦的情況，血糖明顯增高，很多患者最初還會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒，血清胰島素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗體檢測呈現(xiàn)陽性，單純的使用口服藥物進(jìn)行護(hù)理沒有效果，需要注射胰島素；2型糖尿病患者中老年人比較多，肥胖的人群比較容易患病，通常還會(huì)伴有高血壓、高血脂或者動(dòng)脈硬化等慢性病。在發(fā)病早期沒有癥狀或者有一些輕微的身體乏力、口渴的現(xiàn)象。血糖升高的也不是很明顯，一般都需要進(jìn)行糖耐測試才能進(jìn)一步的確診。血清胰島素水平在早期比較正?；蛘叱霈F(xiàn)升高，到了晚期才會(huì)出現(xiàn)低下的情況。

3.2 酮癥酸中毒概述

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，主要癥狀有乏力、惡心、嘔吐、腹痛、心跳偏快，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水，甚至昏迷，危及生命，所以有不舒服的癥狀一定及時(shí)到醫(yī)院就診。輕者經(jīng)過給予補(bǔ)液，胰島素護(hù)理，糾正電解質(zhì)紊亂等護(hù)理，會(huì)逐漸緩解。如果病情嚴(yán)重，或者老年患者，合并心腦血管疾病，在護(hù)理的過程中可能會(huì)危及生命。糖尿病酮癥酸中毒得到有效積極地救治，康復(fù)后是不會(huì)危及生命的。糖尿病酮癥酸中毒作為常見并發(fā)癥，根據(jù)患者的病情程度，可以將其分為輕度、中度以及重度等。大部分輕度糖尿病酮癥酸中毒患者，可以經(jīng)醫(yī)院內(nèi)研究室檢查酮尿、高血酮等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的病變，且大部分患者并沒有出現(xiàn)酸中毒的情況[6]。中度糖尿病酸中毒患者存在輕微的代謝性酸中毒癥狀，而重度酮癥酸中毒患者則會(huì)出現(xiàn)昏迷等情況，且患者還會(huì)存在二氧化碳結(jié)合能力下降等情況[7]。酮癥酸中毒患者會(huì)出現(xiàn)多尿、乏力、口渴以及呼吸爛蘋果味道，甚至患者還會(huì)出現(xiàn)庫斯莫爾呼吸、血壓下降以及休克等情況[8]。糖尿病酮癥酸中毒作為急危重癥，可以在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者多個(gè)臟器受到損害，并加重疾病情況，患者常入住PICU科室接受護(hù)理[9]。

由此可見，酮癥酸中毒是糖尿病患者的急性并發(fā)癥，可發(fā)生于1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他類型的糖尿病的任何時(shí)期[10]。多見于感染、停用藥物所導(dǎo)致，胰島素在體內(nèi)絕對的缺乏，患者這時(shí)酮體升高，酮體包括丙酮、β-羥丁酸、乙酰乙酸[11-13]。是由于葡萄糖利用發(fā)生了障礙，機(jī)體能源供應(yīng)減少、脂肪分解加速、酮體生成過多，如果酮體不能在肝臟完全代謝就造成酮癥酸中毒。因?yàn)橥w是強(qiáng)酸，就會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥之一,是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足所致[14-16]。當(dāng)患者胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，糖代謝紊亂急劇加重；當(dāng)脂肪分解加速，酮體生成增多,超過了組織所能利用的程度時(shí)，酮體在體內(nèi)積聚使血酮超標(biāo)，即出現(xiàn)酮血癥，糖尿病時(shí)發(fā)生的酮血癥和酮尿癥總稱為糖尿病酮癥[17-18]。部分患者以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)，患者在發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒昏迷前一般都是有先兆的，突出表現(xiàn)：疲倦，明顯厭食，惡心，嘔吐，極度口渴，尿量顯著多于平時(shí)；還常出現(xiàn)頭暈,頭痛,表情淡漠，嗜睡，煩躁，呼吸加深加快；部分患者呼出的氣體中帶有爛蘋果味。病情進(jìn)一步惡化，則尿量減少，皮膚干燥，眼球下陷，脈搏細(xì)弱快速而且不規(guī)整，血壓下降，四肢冰冷。少數(shù)患者可出現(xiàn)腹部劇痛，很容易被誤診為外科急腹痛。

3.3 責(zé)任制整體護(hù)理概述

傳統(tǒng)護(hù)理模式雖然可以有效控制血糖的變化，但護(hù)理時(shí)間較短，對護(hù)理的效果依然具有一定的影響，故傳統(tǒng)護(hù)理無法滿足PICU內(nèi)患者的實(shí)際需求，責(zé)任整體護(hù)理將患者作為中心，由專人對患者實(shí)施護(hù)理措施，可以顯著彌補(bǔ)工作中的不足，提高護(hù)理效果[10]。責(zé)任制整體護(hù)理作為一種將患者作為護(hù)理中心的模式，可以給予患者全面、系統(tǒng)的整體護(hù)理措施。并且，這一模式下，主要由患者的責(zé)任護(hù)士，從患者入院開始對患者實(shí)施護(hù)理，直至患者出院，對患者進(jìn)行針對性的護(hù)理，并對患者的心理以及社會(huì)有所了解，對患者進(jìn)行合理的康復(fù)護(hù)理。責(zé)任制護(hù)理的顯著特點(diǎn)為將患者作為護(hù)理重點(diǎn)及核心，由患者的責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行有計(jì)劃、有目的地實(shí)施護(hù)理措施，以此保證患者的護(hù)理效果。由此可見，責(zé)任制護(hù)士主要就是責(zé)任包干，即不同責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一定的患者，對患者進(jìn)行全面、綜合的護(hù)理，保證護(hù)理全面、連續(xù)、全程、有效。因此，醫(yī)院需根據(jù)衛(wèi)生部下達(dá)的責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案開展工作，保證護(hù)理工作有效。

該次研究結(jié)果與多名學(xué)者研究結(jié)果一致，研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)組家屬的滿意程度，血糖餐前餐后監(jiān)測狀況，酸中毒癥狀積分，生存質(zhì)量,PICU糖尿病酮癥酸中毒血糖糾正時(shí)間,酸中毒糾正時(shí)間，住院平均日數(shù),酮癥酸中毒后搶救失敗率方面相比對照組更有優(yōu)勢（P＜0.05）[11]。

結(jié)果顯示，入院時(shí)，研究組隨機(jī)血糖（30.79±1.04）mmol/L和對照組隨機(jī)血糖（30.55±1.11）mmol/L對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.864，P＞0.05）。研究組1 h后隨機(jī)血糖（25.43±2.43）mmol/L、3 h后隨機(jī)血糖（13.98±2.22）mmol/L、12 h后隨機(jī)血糖（7.65±1.11）mmol/L，低于對照組1 h后隨機(jī)血糖（28.11±2.01）mmol/L、3 h后隨機(jī)血糖（20.98±2.91）mmol/L、12 h后隨機(jī)血糖（9.88±1.98）mmol/L（P＜0.05）。研究組住院時(shí)間顯著短于對照組（P＜0.05）。研究組體內(nèi)pH數(shù)值糾正成功的時(shí)間顯著短于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，對糖尿病酮癥酸中毒患者實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，可以顯著改善患者存在酸堿失衡情況，縮短糾正pH時(shí)間以及住院時(shí)間，且患者血糖可以穩(wěn)定下降，并逐漸處于穩(wěn)定狀態(tài)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。