牽引床兩種體位股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折的療效比較

程喜紅，唐文成，張 利，曾潔潔，孫基鍇，吳琦明

股骨轉子間骨折患者以老年人居多，若采用非手術治療，長時間臥床可致心、腦、肺功能不可逆降低以至于嚴重影響生活質量，目前對于此類骨折多主張積極手術以獲得穩(wěn)定固定，患者可早期活動，從而減少臥床并發(fā)癥，改善生活質量，延長預期壽命[1]。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)因具有手術切口小、固定牢靠、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點廣泛應用于臨床，但不足之處是仰臥位姿勢手術操作難度相對較大。2017年9月～2019年6月，我科采用牽引床仰臥位和側臥位PFNA治療31例股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種手術體位的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組31例，男10例，女21例，年齡60～98(78.6±20.1)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅰ型1例，Ⅱ 型3例，Ⅲ 型9例，Ⅳ 型16例，Ⅴ 型2例。合并內科疾病：高血壓7例，糖尿病11例，腦梗死3例，冠心病3例。根據(jù)手術體位不同將患者分為兩組：① 仰臥位組：采用牽引床仰臥位PFNA治療，15例，男7例，女8例，年齡61～95(79.3±12.1)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅱ 型2例，Ⅲ 型5例，Ⅳ 型7例，Ⅴ 型1例。② 側臥位組：采用牽引床側臥位PFNA治療，16例，男9例，女7例，年齡60～98(78.8±10.6)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅰ 型1例，Ⅱ 型1例，Ⅲ 型4例，Ⅳ 型9例，Ⅴ 型1例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傷后入院立即采用皮牽引固定制動患肢，合并內科疾病的患者積極給予相關治療，在身體情況允許下盡早行手術治療。傷后至手術時間1～5 d。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.1側臥位組 患者健側臥位于可透視的手術床上， 腋下、髖部及健側骨突部位墊軟枕，雙上肢置于擱手架上并用軟墊墊好，會陰部安放會陰柱并固定于手術床旁橫梁上，健側下肢伸髖、屈膝，患髖屈曲25°～30°，患足套入牽引架足套內收緊綁帶。對于Evans-JensenⅠ～Ⅲ型骨折，先經過軸向牽引，再內收、內旋下肢即可達到閉合復位，對于部分內外側仍有少許移位者，通過調整會陰柱即可糾正。而部分 Evans-Jensen Ⅳ、Ⅴ型骨折撬撥或鉗夾輔助復位并經皮克氏針臨時固定維持復位。C臂機透視(正位透視時需將 C臂機旋轉 90°；側位透視時需向頭側傾斜大約30°， 因健側髖關節(jié)伸直，故健側股骨頸不會對患側造成阻擋)下調整患肢內旋角度直至復位滿意后，鎖定牽引架以維持骨折復位。從大轉子頂點向上做3～6 cm切口，逐層切開皮下及深筋膜，依次分離闊筋膜和臀中肌，觸摸股骨大轉子尖，于股骨大轉子尖偏內前中 1/3 處轉入導針，C臂機正、側位透視確認導針在髓腔內位置良好。順導針插入三角錐開口，用空心鉆頭順導針快速、低壓力鉆開股骨近端皮質，擴髓后置入主釘至合適深度，調整前傾角，并通過瞄準器向股骨頸內置入螺旋刀片導針，C臂機正位透視導針位于股骨頸中下 1/3，側位透視位于股骨頸正中。用空心鉆頭沿導針鉆孔，因老年患者存在骨質疏松故只鉆透股骨外側皮質，沿導針置入螺旋刀片至軟骨下骨(<1 cm)，鎖定螺旋刀片，安裝遠端鎖釘及尾帽，逐層縫合。

1.2.2仰臥位組 患者仰臥位于牽引床上，保持健側下肢外展40°～50°呈截石位擺放?；贾掷m(xù)機械牽拉骨折復位。C臂機正、側位透視確認骨折復位滿意后并保持復位狀態(tài)，從大轉子上向近端做5～8 cm 縱行切口，在股骨大轉子頂點開口、置入導針，C臂機透視確認導針位于髓腔內，順導針方向用電鉆充分擴髓，將連接有瞄準器的髓內釘順導針方向插入髓腔，調整前傾角及髓內釘深度，利用瞄準器置入股骨頸螺釘導針。C臂機透視確認導針位置準確，沿導針方向打入合適長度的螺旋刀片并鎖定，擰入遠端鎖定螺釘及尾帽，沖洗術口，縫合。

1.3 術后處理預防性使用抗生素至術后24 h，常規(guī)抗凝預防深靜脈血栓形成。術后規(guī)范抗骨質疏松治療。術后第1天鼓勵患者行足趾活動、踝關節(jié)屈伸功能以及股四頭肌等長收縮鍛煉。第2天坐起并開始進行下肢被動功能鍛煉，第3～5天練習坐在床邊，第5～7天患肢不負重下地站立，第7～14天用助行器患肢不負重行走，不穩(wěn)定性骨折或體質虛弱者術后4～6周后下床活動。術后定期復查，根據(jù)DR片復查骨折愈合情況逐步增加患肢負重，骨折粉碎嚴重或延遲愈合、嚴重骨質疏松者適當推遲完全負重時間。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。

兩組均成功閉合復位,術后DR片復查顯示骨折均復位良好，內固定物位置適中。切口均一期愈合,住院期間無感染及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)側臥位組均短(少)于仰臥位組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ; 住院時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);見表 1。兩組術后開始扶拐負重時間14～42 d。末次隨訪時，采用Harris評分評價髖關節(jié)功能：側臥位組優(yōu)7例，良8例，可1 例，優(yōu)良率為15/16 ; 仰臥位組優(yōu)6例，良8例，可1例，優(yōu)良率為14/15；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。術后隨訪期間，兩組均無主釘松動或斷裂、螺旋刀片切割或退出以及骨不連、髖內翻等并發(fā)癥發(fā)生。

兩組典型病例見圖1～8。

表1 兩組手術情況比較

圖1 患者，男， 60歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床側臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線尚可，斷端稍分離；C.術后3個月DR片，顯示骨痂生成明顯,連續(xù)性骨痂通過骨折線 圖2 患者，女，61歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床側臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線良好；C.術后12個月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖3 患者，男，93歲，右側股骨轉子間骨折，采用牽引床側臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線尚好；C.術后17個月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖4 患者，女，71歲，右側股骨轉子間骨折，采用牽引床側臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線尚可，斷端稍向外上移位；C.術后1個月DR片，顯示骨折線模糊，周圍見骨痂生長；D.術后4個月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好

圖5 患者，女，83歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線良好；C.術后1個月DR片，顯示骨折對位對線良好，骨折線基本消失 圖6 患者，男，92歲，右側股骨轉子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折端對位對線良好，小轉子斷端分離移位；C.術后1個月DR片，顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線 圖7 患者，男，60歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線良好；C.術后3個月DR片，顯示骨折對位對線良好，骨折線消失；D.術后12個月DR片，顯示骨折線消失 圖8 患者，女，89歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后1個月DR片，顯示骨折對位對線良好；C.術后6周DR片，顯示骨折對位對線良好

3 討論

關于PFNA治療股骨轉子間骨折的手術體位選擇尚存在爭議，常見體位是仰臥位和側臥位。骨折端良好的閉合復位是手術成功及內固定可靠的關鍵[2]，大多數(shù)PFNA手術采用仰臥位，術中采用牽引床機械牽引，利用患者足部與其大腿根部反向牽引，通過增加患肢牽引力量，旋轉患肢的角度，恢復患肢的力線和糾正旋轉畸形。但其不足之處就是對手術設備要求較高，并且仰臥位姿勢下進行手術操作難度相對較大，骨折遠端由于受重力影響易造成前后方移位不易糾正，尤其對于肥胖的患者，難以達到較好的效果，需在C臂機透視下反復調整，增加了透視次數(shù)和手術時間[3-5]。手術采用側臥位時，患肢大腿內收，髂脛束處于繃緊狀態(tài)，限制股骨近端外旋、外展移位，髂腰肌和內收肌松弛，患肢自身重量對骨折端產生部分牽拉力，易于復位。但側臥位人工牽引復位無法達到持續(xù)有效的牽引效果，易出現(xiàn)牽引失效,最終導致手術質量下降甚至失敗。為此，我們在牽引床基礎上配置自制會陰柱，并將會陰柱橫置固定在手術床旁橫梁上，與手術臺構成一體，升降方便。術中通過放松、牽引、升高、降低及旋轉等方式調整牽引架，糾正骨折的前后方向成角及旋轉移位，有效解決了人工牽引易疲勞、用力不均勻、難以維持有效復位等問題。當需要C臂機側位透視時，將C臂機向頭側傾斜30°左右，此時健側肢體伸髖屈膝，患肢前屈與軀干成25°～30°，消除了健側股骨頭的遮擋，可以獲得良好的側位片。

本研究中，切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)側臥位組均短(少)于仰臥位組(P<0.05) ; 住院時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 末次隨訪時Harris評分優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。我們認為牽引床仰臥位和側臥位PFNA治療股骨轉子間骨折均能獲得良好的療效，但相比之下側臥位更有優(yōu)勢：① 仰臥位時，手術部位較低，靠臀后一側不方便用拉鉤，致肌肉下墜影響術野，肥胖者會延長手術切口，導致創(chuàng)傷增大、手術時間延長，出血增多。側臥位時，患髖朝上，術野暴露清晰，可有效彌補上述缺陷。② 仰臥位時，術者需站立軀體下沉或坐位抬高雙上肢操作，操作不方便，易產生疲勞感。側臥位時，患肢處于上方，方便術者站立操作。③ 仰臥位時，由于髂腰部有時會擋住導針或尾端，導致導針在插入股骨干髓腔時，偏內易使導針在股骨干內側穿出，不易進入髓腔；偏外易使主釘擠壓股骨大轉子外側壁致骨折，而且因術野暴露不清楚，主釘?shù)奈裁睌Q入也較困難。側臥位卻不存在上述情況，側臥位時大轉子頂點骨性標志更明顯，更容易定位進釘點，更方便置入導針、髓內釘，主釘尾端暴露清晰，且患髖可屈曲、內收，也方便擰入尾帽。此種情況對于肥胖者尤為明顯，可有效地減少手術創(chuàng)傷及術中出血[6]。

綜上所述，牽引床側臥位PFNA治療股骨轉子間骨折彌補了仰臥位的缺陷，具有創(chuàng)傷小、術中出血少、手術時間短、操作簡單的優(yōu)點，且手術效果顯著，具有較高的應用價值。